Abstract

OBIECTIV—Pentru a determina gradul de autoimunitate celiacă la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 și suprapunerea între autoimunitatea insulă și celiacă la rudele lor nondiabetice.

ridicată

PROIECTAREA ȘI METODELE CERCETĂRII—Anticorpii IgA la transglutaminaza tisulară au fost determinați în ser prelevat de la 433 pacienți cu diabet zaharat de tip 1 și 1.442 de rude nediabetice de gradul I. Probele cu anticorpi transglutaminazici peste percentila 97,5 a 347 de școlari au fost, de asemenea, testați pentru anticorpii anti-endomiziali IgA (EMA). Markerii autoimunității insulelor (anticorpi ai celulelor insulinei și autoanticorpi împotriva insulinei, glutamatului decarboxilazei și proteinelor tirozin fosfatazei IA-2) au fost măsurați anterior la toate rudele.

REZULTATE—În absența bolii celiace cunoscute, prevalența nivelurilor de anticorpi transglutaminazici peste percentila 97,5 a elevilor a fost de 13,4% la pacienții diabetici și de 7,0% la rudele nediabetice. EMA au fost găsite în plus față de anticorpii transglutaminazici la 2,6% din probandi și la 1,9% din rudele de gradul I, dar niciunul dintre școlari. S-a constatat că anticorpii transglutaminazici persistă la 10 din 30 de pacienți și la 30 din 59 de rude cu probe de urmărire prelevate la cel puțin 2 ani după proba inițială. Din 186 de rude nediabetice cu autoanticorpi din insulă, doar 10 aveau și anticorpi transglutaminazici.

CONCLUZII—Am constatat o prevalență ridicată a autoimunității celiace la pacienții și rudele de gradul întâi ale copiilor cu diabet zaharat de tip 1, dar am găsit o suprapunere limitată între autoimunitate insulină și celiacă la rudele nediabetice. Prevalența ridicată a autoimunității celiace poate fi explicată prin susceptibilitatea genetică comună și identifică o populație în cadrul căreia screeningul pentru boală poate fi justificat.

Copiii și adulții cu diabet de tip 1 prezintă un risc crescut de boală celiacă (1-2), iar acest risc crescut poate fi parțial explicat de susceptibilitatea genetică comună, deoarece, deși sunt poligenice, ambele boli sunt asociate cu alelele HLA clasa II DQA1 * 0,501 și DQB1 * 0,201 (3). Diabetul de tip 1 și boala celiacă sunt ambele considerate ca origine autoimune și se crede că sunt precipitate de o interacțiune între factorii genetici și de mediu (4,5).

Atât diabetul de tip 1, cât și boala celiacă au un prodrom lung, timp în care pot fi detectați autoanticorpi către insuline sau antigene intestinale în circulație (6,7). Acești autoanticorpi pot fi utilizați pentru a identifica indivizii cu insuliță subclinică sau autoimunitate celiacă care prezintă un risc ridicat de a dezvolta boală (7,8). Anticorpii cu celule de insulă (ICA) (9) și anticorpii anti-endomiziali IgA (EMA) (7) sunt markeri sensibili ai diabetului de tip 1 și, respectiv, a bolii celiace, dar testele sunt intensive în muncă, subiective și dificil de standardizat. Testele pentru anticorpii la antigenul insulelor GAD, proteina tirozin fosfatază IA-2 și insulina au înlocuit în mare măsură testul ICA în screening-ul populațiilor mari pentru diabetul de tip 1 (8), deoarece acestea sunt mai ușor de standardizat și sunt mai potrivite pentru un randament ridicat . Identificarea recentă a antigenului endomizial major ca transglutaminază tisulară (tTG) (10) a permis dezvoltarea unor teste sensibile de mare viteză pentru anticorpi împotriva tTG adecvate pentru screening-ul populațiilor mari pentru boala celiacă (11-15).

Studiile efectuate pe diferite populații au constatat o prevalență relativ ridicată a EMA (16-20) și a anticorpilor tTG (21-23) la pacienții cu diabet zaharat de tip 1, ceea ce a sugerat că ar trebui să fie depistați activ pentru boala celiacă (24). Cu toate acestea, puține studii au investigat prevalența EMA la rudele pacienților cu diabet de tip 1. Boudraa și colab. (25) au găsit EMA la 5% din 381 de rude de gradul I ale pacienților cu diabet zaharat de tip 1 din Algeria de Vest. Mai recent, o prevalență crescută a autoimunității celiace a fost găsită la copiii cu părinți diabetici de tip 1 (26). Scopurile acestui studiu au fost, prin urmare: 1) să investigheze gradul de autoimunitate celiacă latentă sau subclinică la o populație europeană mare de copii diabetici de tip 1 și rudele lor de gradul I prin măsurarea anticorpilor IgA la tTG; și 2) pentru a determina gradul de suprapunere între autoimunitate insulară și celiacă, oferind astfel o indicație a măsurii în care aceste boli au o etiologie comună.

Proiectare și metode de cercetare

Anticorpii IgA la tTG au fost măsurați pe primul eșantion de ser disponibil din primele 500 de familii recrutate în studiul familiei Bart's Oxford, un studiu prospectiv bazat pe populație a probanților și rudelor copiilor diagnosticați cu diabet de tip 1 înainte de vârsta de 21 de ani în Oxford regiunea Regatului Unit (27). Probele au fost disponibile de la 433 probanzi diagnosticați între 1985 și 1992 (vârsta medie 12,2 ani, interval 0,8-22,4, 248 bărbați) și 1,442 rude nediabetice, inclusiv 410 tați (vârsta mediană 41 ani, interval 21,8-70,2), 461 mame 38,5 ani, interval 23,1-55,5), 273 frați (vârsta mediană 13,2 ani, interval 0-30,5) și 298 surori (vârstă mediană 13,1 ani, interval 0-26,2). Un istoric clinic al bolii autoimune a fost colectat de la fiecare familie la intrarea în studiu și actualizat prin vizitele lucrătorilor de teren sau a devenit un chestionar.

Seruri colectate de la școlari neselectați (vârsta medie de 11,3 ani, interval 9,0–13,8) care locuiesc și în regiunea Oxford din Marea Britanie. au fost utilizate pentru a defini pragurile pentru fiecare anticorp.

Analize

Strategie.

Anticorpii IgA împotriva tTG au fost măsurați pe toate probele de la probanzi și rude nediabetice. Acele probe care s-au dovedit a avea anticorpi tTG peste percentila 97,5 din 347 dintre școlari (vârsta medie 10,6 ani, interval 9,0-13,3) au fost analizate pentru EMA IgA. ICA și anticorpii împotriva GAD, IA-2 și insulină au fost măsurați anterior pe toate probele (28). Pentru a investiga modificările temporale ale nivelurilor de anticorpi, anticorpii tTG au fost măsurați în cel mai recent eșantion, prelevat cel puțin 2 ani după testarea inițială de la rudele și probanții cu anticorpi tTG peste percentila 97,5 a elevilor. Acele probe de urmărire cu anticorpi tTG crescute persistent au fost apoi testate pentru EMA.

Test pentru anticorpii transglutaminazici.

Anticorpii IgA la transglutaminaza tisulară au fost măsurați utilizând un test de legare radio care a fost descris anterior (15). Serul a fost incubat peste noapte cu transglutaminaza C a țesutului uman 35 S marcat in vitro transcris și tradus (primit de la Dr. E. Bonifacio), iar complexele imune IgA au fost apoi precipitate cu IgA anti-umane de oaie (anticorpi terapeutici, Llandysul, Ceredigion, REGATUL UNIT). După spălare și adăugare de scintilant (Microscint 40; Packard Instrument, Pangbourne, Berks, Marea Britanie), precipitatele au fost numărate într-un contor de scintilație (Topcount; Packard Instrument). Rezultatele au fost exprimate în unități arbitrare derivate dintr-o curbă standard. Standardele constau în diluții de ser prelevate de la un pacient cu boală celiacă cu ser uman normal pentru a acoperi intervalul de la 0,4 unități (1/512) la 100 de unități (1/2). Coeficientul de variație inter-test al testului anticorpului IgA-tTG a fost de 19% la 8 unități și 28% la 51 de unități.

Nivelul de prag pentru anticorpii tTG (0,84 unități) a fost definit de percentila 97,5 a 347 probe de elevi. Într-un studiu anterior, 24 din 25 de probe de la adulți și 11 din 11 copii cu boală celiacă netratată s-au dovedit a avea niveluri de anticorpi peste acest prag (15).

EMA IgA.

Toate eșantioanele cu anticorpi tTG peste percentila 97,5 a 347 de școlari au fost analizate pentru EMA IgA utilizând o tehnică de imunofluorescență indirectă pe secțiuni de esofag de maimuță (The Binding Site, Birmingham, Marea Britanie) sau cordonul ombilical uman, așa cum s-a descris anterior (7). Probele din 47 de rude nediabetice și 26 de probanzi cu niveluri de anticorpi tTG sub percentila 97,5 a elevilor au fost analizate în paralel pentru a acționa ca martori negativi. Laboratorul nostru participă la Marea Britanie. Programul național de asigurare a calității schemei externe de evaluare a calității.

Testele auto-anticorpilor GAD și IA-2ic.

Toate probele au fost testate pentru autoanticorpi la GAD și IA-2ic cu teste de legare radio, așa cum s-a descris anterior (28), folosind in vitro 35 S-GAD65 sau 35 S-IA-2ic uman ca etichetă. Complexele imune au fost izolate cu proteină A sepharose (Amersham Pharmacia Biotech, Little Chalfont, Bucks, Marea Britanie). Eșantioanele testate pentru anticorpii GAD și IA-2ic au fost considerate pozitive dacă au avut niveluri peste 97,5 percentilă de 2860 de școlari (8). Testul anticorpului GAD a obținut 91% sensibilitate cu 99% specificitate, iar testul anticorpului IA-2 a obținut 74,4% sensibilitate cu 99% specificitate în primul atelier de anticorpi combinat cu imunologie în societatea diabetului (IDS) (29).

Testul autoanticorpului insulinei.

Toate probele au fost testate pentru autoanticorpi de insulină, așa cum s-a descris anterior (30), utilizând un format similar cu cel utilizat pentru măsurarea anticorpilor împotriva GAD și IA-2. Complexele imune au fost izolate folosind proteina A sepharose. Rezultatele au fost exprimate în unități arbitrare derivate dintr-o curbă standard care acoperă intervalul 0,39–100 unități. Serurile cu legare la insulină> 0,4 ​​unități au fost reevaluate folosind deplasarea competitivă cu insulina rece. Numărurile de legături specifice au fost calculate pentru fiecare probă și convertite în unități arbitrare, inclusiv un standard suplimentar la 0,2 unități. Eșantioanele testate pentru anticorpi insulinici au fost considerate pozitive dacă au avut niveluri peste 97,5 percentile de 2860 de școlari. Testul a obținut o sensibilitate de 58% cu o specificitate de 99% pe probele incluse în primul atelier anticorp combinat IDS (29).

Testul anticorpilor cu celule insulare.

Autoanticorpii cu celule insulare au fost măsurați prin imunofluorescență indirectă folosind secțiuni de pancreas uman, așa cum s-a descris anterior (9). Titrurile punctului final al probelor testate au fost convertite în unități ale Fundației pentru diabet juvenil (JDF) prin comparație cu o curbă standard în care unitățile log2 JDF au fost reprezentate grafic față de log2 titrului punctului final al serurilor standard. Eșantioanele analizate pentru ICA au fost considerate pozitive dacă aveau niveluri> 4 unități JDF, percentila 97,5 a 2860 de școlari (8). Testul ICA a atins 78% sensibilitate cu 98% specificitate în primul atelier IDS combinat pentru anticorpi (29).

Analize statistice

Proporțiile au fost comparate folosind testul χ 2. Testele au fost considerate semnificative dacă valoarea P cu două cozi a fost 0,25). Autoimunitatea celiacă nu s-a separat cu pozitivitate cu anticorpi multipli, deoarece anticorpi coexistenți la tTG au fost găsiți la 8 din 160 de rude cu un anticorp de insulă, 1 din 12 rude cu doi anticorpi de insulă, 1 din 9 rude cu trei anticorpi de insulă și 0 de 5 rude cu patru anticorpi. În mod similar, pozitivitatea autoanticorpilor insulelor nu a fost asociată nici cu EMA, nici cu anticorpi tTG persistenți. Din 30 de rude cu anticorpi tTG persistenți, 4 (3 cu EMA) au avut autoanticorpi de insulă, în timp ce 26 (13 cu EMA) nu (P> 0,25). Doar 1 din cele 15 rude cu probe prelevate înainte de debutul diabetului (median 4,2 ani, interval 0-9,15) au avut atât anticorpi tTG, cât și EMA.

CONCLUZII

Rezultatele noastre sunt în concordanță cu cele din alte studii în care prevalența anticorpilor IgA tTG la diferite populații de pacienți cu diabet de tip 1 sa dovedit a fi între 3,6 și 11,6% (21-23). Cu toate acestea, comparațiile între studii sunt dificile din cauza diferențelor de metodologie și de percentilă utilizate în diferitele grupuri de control pentru a stabili pragurile care definesc pozitivitatea anticorpilor. Prevalența ridicată a anticorpilor tTG constatată la diagnosticarea diabetului în studiul nostru poate reflecta creșterea tranzitorie a IgA serice la debutul clinic (31).

În acest studiu, prevalența EMA la copiii cu diabet de tip 1 este la capătul inferior al intervalului de 3-12% raportat anterior (16,17,19-21,25). Cu toate acestea, prevalența generală a bolii celiace latente în studiul nostru poate fi subestimată, deoarece persoanele cu deficit de IgA nu ar fi identificate prin strategia noastră. Persoanele cu EMA dar fără anticorpi IgA tTG ar fi fost, de asemenea, ratate de strategia noastră de screening în două etape, deși într-un studiu anterior, anticorpii tTG au fost detectați în toate, cu excepția a 3 din cele 75 de probe cu EMA (15). Două studii anterioare au investigat prevalența EMA la rudele de gradul întâi ale copiilor cu diabet de tip 1. Un studiu algerian efectuat la o populație cu o prevalență ridicată a bolii celiace a raportat EMA la 5% dintre rudele copiilor diabetici (25) și un studiu prospectiv german asupra descendenților părinților diabetici de tip 1 a constatat o incidență cumulată de 1,6% a EMA de către Vârsta de 8 ani după screening cu anticorpi IgG tTG (26).

A fost sugerată o asociere cauzală între boala celiacă și diabet (32-33), deoarece diagnosticul diabetului precede boala celiacă la majoritatea pacienților cu ambele afecțiuni (34-35). În concordanță cu această ipoteză, boala celiacă a fost diagnosticată după diabet la doi probandi, în timp ce nu se știa că frații nondiabetici au boală celiacă. Asocierea autoimunității celiace cu diabetul este în concordanță cu o susceptibilitate genetică comună și, eventual, cu o defecțiune a reglării imune. Cu toate acestea, nu am găsit o asociere între anticorpii tTG și anticorpii insulelor la rudele nondiabetice, chiar și la acele rude cu autoanticorpi multipli ai insulelor, care prezintă un risc deosebit de mare de progresie la diabet (8). Acest lucru sugerează că autoimunitatea celiacă nu este asociată cu un risc suplimentar de progresie a diabetului de tip 1 la această populație și, prin urmare, nu susține conceptul de gluten ca factor declanșator comun de mediu (32).

Folosind strategia de screening în doi pași descrisă, am găsit dovezi ale unei prevalențe ridicate a bolii celiace subclinice la pacienți și la rudele de gradul I ale copiilor diabetici de tip 1 din Marea Britanie. și o suprapunere limitată între autoimunitate insulină și celiacă la rudele nediabetice. Prin urmare, concluzionăm că prevalența ridicată a autoimunității celiace la familiile copiilor cu diabet de tip 1 poate fi explicată prin susceptibilitatea genetică comună, identificând astfel o populație în care screeningul bolii poate fi justificat dacă intervenția timpurie se dovedește benefică.

Distribuția anticorpilor IgA tTG în 58 din 433 probanzi diabetici, 100 din 1.438 rude nediabetice și 10 din 347 școlari sănătoși cu niveluri de anticorpi peste percentila 97,5 a școlarilor (- - - - -) în absența bolii celiace clinice, reprezentată grafic la starea EMA. Numerele din cutii reprezintă acei subiecți din fiecare grup cu niveluri de anticorpi tTG sub percentila 97,5 a elevilor.

Modificări ale nivelurilor de anticorpi IgA tTG în timpul monitorizării în probe de la 30 de probanzi diabetici (A) și 59 de rude nediabetice (B) cu niveluri de anticorpi peste percentila 97,5 a 347 de școlari sănătoși (- - - -) în prima probă. ♦, probe pozitive pentru EMA.

Distribuția autoimunității insulei și celiace în rudele nediabetice fără boală celiacă cunoscută

Mulțumiri

Studiul Bart’s Oxford este susținut de British Diabetes Association. P.J.B. a primit fonduri de la Juvenile Diabetes Foundation.

Mulțumim medicilor și medicilor pediatri din regiunea Oxford și familiilor participante pentru sprijinul lor continuu.

Note de subsol

Adresați cererile de corespondență și reimprimare către Dr. Polly J. Bingley, Unitatea școlii medicale, Spitalul Southmead, Bristol BS10 5NB, Marea Britanie E-mail: polly.bingleybristol.ac.uk .

Primit pentru publicare la 12 septembrie 2000 și acceptat în formă revizuită la 8 decembrie 2000.

Un tabel în altă parte a acestui număr arată unitățile convenționale și System International (SI) și factorii de conversie pentru multe substanțe.