Nikhi P. Singh

Facultatea de Medicină a Universității Alabama-Birmingham, Birmingham, AL,

Alabama-Birmingham Birmingham

Carter J. Boyd

Facultatea de Medicină a Universității Alabama-Birmingham, Birmingham, AL,

William Poore

Facultatea de Medicină a Universității Alabama-Birmingham, Birmingham, AL,

Kyle Wood

Departamentul de Urologie, Universitatea Alabama-Birmingham, Birmingham, AL,

Dean G. Assimos

Departamentul de Urologie, Universitatea Alabama-Birmingham, Birmingham, AL,

Abstract

Obezitatea este o boală cronică care a crescut în prevalență în Statele Unite și este un factor de risc pentru dezvoltarea nefrolitiazei. Ca și în cazul altor afecțiuni medicale, obezitatea trebuie luată în considerare la optimizarea tratamentului chirurgical și la alegerea procedurilor de calculi renali pentru pacienți. În această revizuire, prezentăm diferitele proceduri disponibile pentru tratarea bolilor de piatră și discutăm orice discrepanțe în rezultatele sau complicațiile pentru cohorta obeză.

Obezitatea este o boală cronică complexă, multifactorială, influențată de factori genetici, comportamentali, dietetici, socioeconomici și de mediu. 1 Obezitatea crește în prevalență în Statele Unite, rata actuală se apropie de 35% și mai mult de 5% din populație este clasificată ca fiind obeză morbid. 1 - 3 Bolile cardiovasculare, dislipidemia și hiperinsulinemia sunt puternic asociate cu obezitatea. 4 Obezitatea este definită cel mai frecvent de indicele de masă corporală (IMC), care se bazează pe greutate și înălțime. Un individ este considerat obez dacă IMC-ul său este ≥30 kg/m 2 și obez morbid atunci când IMC ≥ 40 kg/m 2 .1 Noile valori ale adipozității abdominale pot fi indicatori mai buni ai riscului de boală în comparație cu IMC. 1, 4

Obezitatea și pietrele la rinichi

Pacienții obezi au rate mai mari de formare a calculilor renali decât pacienții neobezi. S-a demonstrat că hipertensiunea și hiperlipidemia, comorbidități frecvente observate la pacienții obezi, cresc rata formării calculilor. 1, 7, 8 Mecanismul de formare a calculilor la pacienții obezi pare să fie legat de rezistența la insulină, indiscrețiile dietetice și alți factori metabolici care contribuie la un profil urinar litogen crescut. 9 Duffey și asociații au constatat că într-o cohortă de 45 de pacienți cu obezitate morbidă, 98% s-au dovedit a avea cel puțin un factor de risc litogen într-o colectare de urină de 24 de ore și 80% au avut 3 sau mai mult. 10 Pietrele la pacienții obezi sunt compuse în principal din oxalat de calciu și acid uric. 11

Mecanismul de formare a calculilor la pacienții obezi pare să fie legat de rezistența la insulină, indiscrețiile dietetice și alți factori metabolici care contribuie la un profil urinar litogen crescut.

Proceduri

Mai multe proceduri sunt utilizate pentru a trata pacienții care necesită îndepărtarea pietrelor la rinichi și/sau ureteral. Acestea includ ureteroscopia (URS), litotrizia cu unde de șoc (SWL), nefrolitotomia percutanată (PCNL) și, rareori, laparoscopia, laparoscopia asistată de robot și chirurgia deschisă.

Litotripsie cu undă de șoc

Rezultate. SWL este preferat de mulți pacienți datorită invazivității sale limitate. Cu toate acestea, rezultatele la pacienții obezi sunt de obicei inferioare. 12 - 15 Delakas și asociații au constatat că, într-o cohortă de 683 de pacienți dintre care 102 erau obezi, obezitatea crește riscul de eșec al SWL de 1,9 ori. 15 Când distanța dintre piele și piatră (SSD) este mai mică de 9 cm, ratele de succes s-au dovedit a fi de 79% față de 59% când SSD a depășit 9 cm. 16 Pareek și asociații au constatat că, deși aproximativ 20% dintre formatorii de piatră au un SSD mai mare de 10 cm, 85% dintre pacienții cu fragmente reziduale de piatră au un SSD mai mare de 10 cm. 17 Aceste rezultate diferențiale sunt probabil secundare unui SSD mai lung în cohorta obeză, piatra aflându-se mai departe de cel de-al doilea punct focal de livrare a energiei undei de șoc și o imagine mai puțin optimă a pietrei pentru direcționarea undelor de șoc. 5 Pacienții obezi trebuie informați cu privire la posibilitatea unor rezultate inferioare cu SWL și, dacă se alege această modalitate, trebuie să fie conștienți de faptul că pot fi necesare proceduri de salvare precum ureteroscopia sau nefrolitotomia percutană. 5 Comparativ cu adulții, obezitatea poate să nu aibă un impact negativ asupra rezultatelor SWL la copii. 18

Pacienții obezi trebuie informați cu privire la posibilitatea unor rezultate inferioare cu SWL și, dacă se alege această modalitate, trebuie să fie conștienți de faptul că pot fi necesare proceduri de salvare, cum ar fi ureteroscopia sau nefrolitotomia percutană.

Considerații tehnice. Pot fi luate diferite abordări pentru a rezolva nepotrivirile dintre piatră/undă de șoc. 19 A fost descrisă anterior utilizarea tehnicii traseului exploziei (bazată pe profilul energiei undei de șoc care înconjoară F2) cu litotriptorul Dornier HM3. 19, 20 Au fost raportate rate de succes de 89%, 71,4% și 64,3% pentru distanțele traseului exploziei față de F2 din 20. Cu toate acestea, există foarte puține dintre aceste dispozitive extrem de eficiente care sunt utilizate în acest moment, deoarece producția a fost oprită cu mulți ani în urmă. 14, 21 S-a raportat presiunea abdominală/laterală aplicată extern pentru a împinge piatra într-o vecinătate F2 mai apropiată. 13, 14, 20, 21 Litotriptere de a treia generație cu distanțe focale variate, inclusiv cele mai lungi, pot produce rezultate mai bune în cohorta obeză. 12, 22

Complicații. Complicațiile cu SWL nu sunt diferite între pacienții obezi și non-obezi, cu excepția fragmentării inferioare și a rezultatelor fără calculi. 20, 23

Anestezie. Pacienților supuși SWL li se poate administra sedare conștientă, anestezie generală sau anestezie regională. 24 Rezultatele cu anestezie generală sunt mai bune, deoarece frecvența respiratorie și excursia pot fi controlate, rezultând o direcționare mai bună a undelor de șoc și fragmentarea pietrei. 14, 25 Pacienții obezi supuși anesteziei generale pot avea căi respiratorii mai dificile de gestionat și prezintă un risc mai mare de complicații peri-operatorii din cauza comorbidităților medicale asociate. 5, 26 Acestea din urmă pot fi reduse la minimum cu o evaluare și o planificare preoperatorie adecvate.

Nefrolitotomie percutanată

Complicații. Spectrul și ratele de complicații în cohorta obeză sunt ca cele ale pacienților non-obezi. 31, 44

Ureterorenoscopie

Rezultate. Ureterorenoscopia (URS) este o opțiune de tratament care poate fi utilizată pentru majoritatea pietrelor tractului urinar și este acum cea mai frecventă procedură de îndepărtare a pietrei. 45 URS are rate similare fără calculi în rândul pacienților neobezi și obezi. 45, 46 Ratele de succes raportate ale URS variază de la 57% la 97%. 47 Deoarece SWL este afectat negativ de obezitate, iar ratele fără URS sunt similare pentru pacienții obezi și non-obezi, URS poate fi metoda preferată pentru tratarea majorității pacienților obezi care necesită o procedură de îndepărtare a calculilor. 5, 48

Considerații tehnice. Un avantaj major al URS față de alte proceduri de îndepărtare a pietrei este că URS este mai puțin afectat de habitusul corpului49. Prin urmare, cazurile complexe precum cele observate la pacienții obezi și obezi morbid pot beneficia de URS. Aceleași tehnici utilizate pentru pacienții non-obezi ar trebui să fie utilizate în această cohortă, inclusiv utilizarea firelor de ghidare de siguranță, fragmentarea atentă a pietrei și îndepărtarea pietrei. 45 Obezitatea morbidă extremă poate interfera sau preveni monitorizarea fluoroscopică și, prin urmare, unele dintre aceste cazuri se pot face numai sub îndrumare endoscopică. 50 Performanța URS în poziția de litotomie dorsală poate să nu fie posibilă la pacienții cu IMC ridicat. În acest caz, URS poate fi efectuat cu pacienți în decubit dorsal.

Complicații. Nu s-au găsit diferențe în ratele globale de complicații între pacienții obezi și cei neobezi. 51 Pacienții obezi sunt mai predispuși la apariția sindromului compartimentar în poziția litotomiei decât cohorta non-obeză. 52 Prin urmare, procedurile URS prelungite în această poziție ar trebui evitate în această cohortă. Performanța URS în decubit dorsal ar trebui luată în considerare în aceste cazuri.

Considerații anestezice. URS se efectuează în mod obișnuit sub anestezie generală. În unele setări, poate fi utilizată anestezia regională. În cohorta super-obeză, ventilația poate fi destul de dificilă în poziția de litotomie dorsală. Efectuarea URS flexibil în poziție culcat sub anestezie locală poate fi o opțiune în această cohortă unică.

Chirurgie deschisă

Chirurgia deschisă pentru tratamentul pacienților cu pietre la rinichi este rareori necesară în practica de astăzi. Acum este luată în considerare doar la pacienții care nu sunt candidați la abordări chirurgicale mai puțin invazive sau care nu au reușit astfel de tratamente. Acești pacienți au de obicei o boală complexă de piatră asociată cu anomalii ale anatomiei ureterale și ale sistemului de colectare sau cu provocări ale habitusului unic al corpului. 50, 53

Complicații. Pacienții obezi se pot dovedi provocatori și pot prezenta complicații suplimentare de-a lungul cronologiei îngrijirii pacientului în orice procedură chirurgicală deschisă. 54 Acești pacienți au un risc crescut de complicații ale plăgii, inclusiv infecții, afectarea vindecării rănilor și hernie incizională. 35, 55

Laparoscopie

Foarte puțini pacienți necesită îndepărtarea laparoscopică a pietrei la rinichi. Desai și Assimos au raportat că această abordare a fost necesară doar la aproximativ 1% dintre pacienții care necesită o procedură de îndepărtare a pietrei într-o practică de trimitere terțiară. 56 Rezultatele procedurilor laparoscopice de eliminare a pietrei renale/uretere nu au fost caracterizate în mod distinct pe baza obezității. Prin urmare, informațiile din alte proceduri laparoscopice vor fi extrapolate pentru a profila unele dintre riscurile și beneficiile acestei abordări la pacienții obezi. Laparoscopia cu metode chirurgicale adaptate și îngrijire anestezică pare a fi sigură pentru pacienții obezi și poate oferi beneficii față de intervenția chirurgicală deschisă, inclusiv durere redusă, mai puține probleme ale rănilor și spitalizare mai scurtă. 54, 57 - 59 Trocarele și instrumentele foarte lungi și plasarea revizuită a trocarului pot fi de ajutor la pacienții obezi. 60 Stresul ergonomic din procedurile laparoscopice efectuat la chirurg nu s-a dovedit a fi crescut în cazurile cu pacienți obezi. 61

Complicații. Pacienții obezi supuși unei intervenții chirurgicale laparoscopice non-cardiace pot prezenta un risc crescut de hernie la locul trocarului/vindecarea rănilor, precum și leziuni renale acute. 62, 63 Aceasta din urmă este probabil legată de comorbiditatea medicală asociată. 62 Pacienții cu IMC ridicat pot să nu tolereze crearea unui pneumoperitoneu din cauza disfuncției cardiovasculare subiacente și a comprimării intraoperatorii a structurilor respiratorii. 64, 65

Chirurgie robotică

Considerații tehnice. Chirurgia robotică oferă viziune crescută, precizie, precizie, ergonomie și dexteritate față de laparoscopie la pacienții obezi. 60 Creșterea grosimii peretelui abdominal reduce raza de mișcare a trocarului și poate necesita metode chirurgicale adaptate. 73

Complicații. Pacientul obez poate fi, de asemenea, expus riscului de hernie la locul trocarului, cu 47,9% raportate în procedurile chirurgicale bariatrice robotice. 63

Concluzii

Obezitatea este un factor de risc pentru dezvoltarea pietrelor la rinichi. Din fericire, pacienții obezi au de obicei rezultate similare cu diferite proceduri de îndepărtare a pietrei, cu excepția SWL. În general, rata complicațiilor este asemănătoare cohortei non-obeze, cu excepția unui risc mai mare pentru herniile sitului trocar la cei supuși unei intervenții chirurgicale laparoscopice/robotice și a problemelor legate de plăgi, inclusiv infecția și hernia la cei supuși unei intervenții chirurgicale deschise. Medicii trebuie să fie conștienți de unele dintre provocările anatomice și fiziologice unice ale acestei cohorte de pacienți și să facă ajustările necesare pentru a optimiza rezultatele tratamentului.

Punctele principale

Obezitatea este o boală cronică care a crescut în prevalență în Statele Unite și este un factor de risc pentru dezvoltarea nefrolitiazei.

Ca și în cazul altor afecțiuni medicale, obezitatea trebuie luată în considerare la optimizarea tratamentului chirurgical și la alegerea procedurilor de calculi renali pentru pacienți.

Pacienții obezi au de obicei rezultate similare cu diferite proceduri de îndepărtare a pietrei, cu excepția SWL. În general, rata complicațiilor este asemănătoare cohortei non-obeze, cu excepția unui risc mai mare pentru herniile sitului trocar la cei supuși unei intervenții chirurgicale laparoscopice/robotice și a problemelor legate de plăgi, inclusiv infecții și hernie la cei supuși unei intervenții chirurgicale deschise.

Medicii trebuie să fie conștienți de unele dintre provocările anatomice și fiziologice unice ale acestei cohorte de pacienți și să facă ajustările necesare pentru a optimiza rezultatele tratamentului.