W. Timothy Garvey

1. Charles E. Butterworth, Jr. Profesor, Departamentul de Științe Nutritive, Universitatea din Alabama la Birmingham, Director al Centrului de Cercetare a Diabetului UAB, Medic Scientist și Investigator GRECC, Birmingham VA Medical Center

propunere

Jeffrey I. Mechanick

2. Profesor de medicină, diviziuni de cardiologie și endocrinologie, diabet și boli osoase, director medical, Centrul de sănătate cardiovasculară clinică Marie-Josée și Henry R. Kravis de la Mount Sinai Heart, director, asistență metabolică, Icahn School of Medicine at Mount Sinai

Date asociate

Abstract

Obiectiv:

Obezitatea este responsabilă de o povară imensă de suferință și costuri sociale și totuși mulți pacienți nu au acces la terapii bazate pe dovezi. Termenul de diagnostic, obezitatea și codurile necorespunzătoare ICD contribuie la eforturile suboptime de prevenire și tratare a obezității ca o boală cronică. Scopul nostru este de a dezvolta un sistem de clasificare acționabil din punct de vedere medical bazat pe termenul de diagnostic Boli cronice bazate pe adipozitate (ABCD) care reflectă fiziopatologia bolii și complicațiile specifice care cauzează morbiditate și mortalitate.

Metode:

Am propus un sistem de codare bazat pe diagnosticul ABCD cu patru domenii: codurile A reflectă fiziopatologia; Codurile B indică clasificarea IMC; Codurile C specifică complicații biomecanice și cardiovasculare specifice remediabile prin scăderea în greutate; Codurile D indică gradul de severitate al complicațiilor. Codurile suplimentare identifică factorii agravanți (FA) care complică îngrijirea și sunt relevanți pentru un plan terapeutic personalizat.

Rezultate:

Sistemul de codare se adresează fiziopatologiei și obiectivelor terapeutice, precum și riscului diferențial, prezenței și severității complicațiilor specifice care fac parte integrantă din ABCD ca boală cronică.

Concluzii:

Abordarea corectă din punct de vedere științific și acționabilă din punct de vedere medical a diagnosticului și a codificării bolii va duce la o mai mare recunoaștere a ABCD ca boală și accesibilitate la terapii bazate pe dovezi în numele pacienților de-a lungul ciclului de viață.

Introducere: Obezitatea ca boală - Justificare și mecanisme

Majoritatea complicațiilor, dar nu toate, pot fi prevenite sau tratate prin scăderea în greutate așa cum este prezentat în Tabelul 1. Astfel, scopul tratării obezității ca boală este de a îmbunătăți sănătatea pacienților prin prevenirea, ameliorarea sau inversarea complicațiilor legate de obezitate (6,7). Ghidurile de practică clinică AACE pentru obezitate (7) se bazează pe deciziile clinice pe două componente de diagnostic, componenta antropometrică care reflectă masa și distribuția adipoză și o componentă clinică care implică prezența și severitatea complicațiilor (Tabelul 1S). Prezența complicațiilor justifică intervenții mai agresive, care permit pierderea în greutate suficientă pentru a preveni deteriorarea ulterioară a bolii. Prin urmare, obiectivul terapiei în tratarea obezității ca boală este îmbunătățirea stării de sănătate prin prevenirea sau tratarea complicațiilor, spre deosebire de concentrarea primară și simplă pe pierderea oricărei cantități stipulate de greutate.

tabelul 1.

Complicațiile obezității și răspunsul la pierderea în greutate

BIOMECANIC a CARDIOMETABOLIC a
Răspunde la pierderea în greutateRăspunde la pierderea în greutate
Apnee obstructivă în somn ✓ Prediabet/Sindrom Metabolic ✓
Sindromul obezitate-hipoventilație ✓ Diabetul de tip 2 ✓
Astm/Boala reactivă a căilor respiratorii ✓ Dislipidemie ✓
Osteoartrita (genunchi, șold) ✓ Hipertensiune ✓
Incontinența stresului urinar ✓ Boală hepatică grasă nealcoolică ✓
Boala de reflux gastroesofagian ✓ Sindromul ovarului polichistic ✓
Imobilitate/handicap ✓ Infertilitatea feminină ✓
Hipogonadism masculin ✓
FACTORI AGRAVATORI:
Determinanții sociali și de mediu ai sănătății, precum și comorbiditățile psihologice (inclusiv stigmatizarea, depresia, tulburările de anxietate, sindromul alimentar excesiv) pot complica îngrijirea la pacienții individuali și sunt relevante pentru dezvoltarea unui plan terapeutic personalizat.

Domeniul de aplicare al problemei

Obezitatea este responsabilă de o povară imensă a suferinței pacienților și a costurilor sociale la nivel mondial. Pentru a folosi SUA ca exemplu, Dr. Hugh Waters de la Institutul Milken a calculat costurile directe și indirecte ale obezității în funcție de riscul relativ pe care obezitatea îl aduce bolilor cronice majore (24). Costul total atribuit obezității a fost de 1,72 trilioane de dolari în 2016 (480,7 miliarde de dolari costuri directe și 1,24 trilioane de dolari indirecte), echivalent cu 9,3% din produsul intern brut și reprezentând 47% din costul total al bolilor cronice. Națiunile plătesc costurile sociale ridicate ale obezității, spre deosebire de investițiile relativ mici în combaterea bolii (25). Impedimentele care împiedică accesul pacienților la terapii bazate pe dovezi au fost bine documentate și includ: părtinirea conform căreia obezitatea este o alegere a stilului de viață, lipsa de formare în îngrijirea obezității în rândul profesioniștilor din domeniul sănătății (HCP), stigmatizarea pacienților și auto-blamarea, atenție insuficientă la diagnostic, subevaluare a îngrijirii obezității și lipsa acoperirii de asigurare (26-28).

Mai mult, există doi factori suplimentari care împiedică îngrijirea obezității; aceștia sunt termenul de diagnostic de „obezitate” în sine (29) și sistemul de codificare ICD inadecvat din punct de vedere medical. Afirmăm că termenii imprecisi și inexacti folosiți pentru diagnostic și codificare confundă politica de îngrijire a sănătății și contribuie la lipsa rambursării și a intervenției clinice. O transformare în îngrijirea obezității este justificată și susținem o abordare de diagnostic care poate facilita această transformare - un termen de diagnostic care indică ce tratăm și de ce îl tratăm împreună cu un sistem de codificare ICD care poate fi acționat din punct de vedere științific și medical, care reflectă eterogenitatea fiziopatologică a bolii.

Un nou termen de diagnosticare.

Diagnosticul de „obezitate” se aplică adulților cu un IMC ≥ 30 kg/m 2 și „supraponderal” cu un IMC de 25-29,9 kg/m 2, în timp ce datele epidemiologice (30,31) justifică IMC ≥ 23 kg/m 2 ca definiție a obezității în multe populații din Asia de Sud-Est (Tabelul 1S). La copii, obezitatea este definită ca ≥ 95 percentilă a IMC (supraponderal ca ≥ 85 percentilă) în funcție de vârstă și sex folosind diagrame de creștere CDC (32). Publicul laic și mulți HCP sunt confuzi cu privire la semnificația obezității pe baza unei măsurări antropometrice care corelează înălțimea și greutatea. IMC nu este o măsură directă a adipozității și nu oferă nicio referire la sănătatea sau bunăstarea indivizilor. Termenul de diagnostic al obezității nu transmite informații despre complicațiile asociate cu excesul de adipozitate care afectează negativ sănătatea. În consecință, părților interesate de consecințele sociale ale obezității le este greu să adopte obezitatea ca termen pentru acțiune concertată (29,33).

Mai mult, termenul de obezitate poartă cu sine o stigmatizare extinsă în domeniul public care are implicații negative referitoare la caracterul personal al pacienților, generând vinovăție, depresie și rușine (34,35). Tendința și incertitudinea cu privire la implicațiile asupra sănătății ajută la perpetuarea factorilor care limitează accesul pacienților la o terapie eficientă. Se justifică o nouă nomenclatură diagnostică care conceptualizează obezitatea ca o boală cronică asociată cu complicații, face aluzie la o bază fiziopatologică precisă și evită stigmatele, ambiguitatea, utilizarea diferențială și semnificațiile multiple ale termenului obezitate.

AACE a propus un nou termen de diagnostic, Boli cronice bazate pe adipozitate (ABCD) (8), care a fost, de asemenea, recent îmbrățișat de Asociația Europeană pentru Studiul Obezității (EASO) (36). Expresia „bazată pe adipozitate” este justificată deoarece boala se datorează în primul rând unor anomalii ale masei, distribuției și/sau funcției țesutului adipos. Strict vorbind, anomaliile funcției adipoase și ale masei ar putea include boli precum lipodistrofia și anorexia nervoasă; cu toate acestea, utilizarea propusă a termenului de diagnostic ABCD este limitată la pacienții cu un IMC crescut și o masă de țesut adipos la care sănătatea poate fi îmbunătățită cu terapia de slăbire. Expresia „boală cronică” indică faptul că boala este de-a lungul vieții, asociată cu complicații care conferă morbiditate și mortalitate și are o istorie naturală care oferă oportunități de prevenire primară, secundară și terțiară (7). Noul termen de diagnostic oferă o bază conceptuală care poate ajuta la informarea și structurarea evaluării și diagnosticului pacienților cu obezitate.

Codarea actuală a obezității ICD-10 este inadecvată.

Caseta text 1.

Codificare ICD10 pentru supraponderalitate și obezitate

E66. Supraponderalitatea și obezitatea

E66.0 Obezitate datorată excesului de calorii

E66.01 Obezitate morbidă (severă) din cauza excesului de calorii

E66.09 Altă obezitate datorată excesului de calorii

E66.1 Obezitate indusă de droguri

E66.2 Obezitate morbidă (severă) cu hipoventilație alveolară

E66.8 Altă obezitate

E66.9 Obezitatea nespecificată

Ce s-a făcut pentru a corecta această problemă? Codurile ICD-11 ale Organizației Mondiale a Sănătății au fost finalizate (dar nu au fost încă puse în aplicare) și îmbunătățesc codarea obezității (39.40). Codificarea recunoaște supraponderalitatea și obezitatea care apar la adulți și copii, cu coduri separate pentru categoriile IMC. Schema recunoaște formele genetice ale obezității și menține categoria obezității induse de medicamente. Cu toate acestea, proiectul propus enumeră obezitatea în „Tulburări nutriționale”, care continuă să ignore patogeneza complexă a obezității. Interdigitat cu aceste coduri este o intrare pentru „supraponderalitatea sau adipozitatea localizată”, care nu are o relevanță clară pentru coindiția extrem de răspândită a supraponderalității în sine. În mod semnificativ, proiectul pentru ICD-11 nu recunoaște implicațiile asupra sănătății ale excesului de greutate sau ale obezității cu referire la complicațiile bolii.

Structura propusă pentru un nou sistem de codificare ICD.

Sistemul de codificare ICD este prezentat în Tabelul 2 și ilustrat în Figura 1. Există patru domenii de codificare: