Mesaj urgent: Uneori, celulita poate fi confundată cu gută - mai ales atunci când implică zona din jurul unei articulații. Un istoric detaliat și un examen fizic, împreună cu testarea diagnosticului, vă vor ajuta să ajungeți la un diagnostic clar.

guta


Introducere
Guta este o boală metabolică caracterizată prin episoade recurente de artrită acută. Este un tip de artrită monoarticulară cauzată de depunerea cristalelor de urat monosodic în și în jurul articulației.

Hiperuricemia (concentrația plasmatică a acidului uric> 6,5 mg/dl) pare să fie asociată cu o frecvență crescută a atacului guteu acut.1,2 În 50% din cazuri, guta afectează prima articulație metatarsofalingiană; bărbații sunt afectați în mod obișnuit decât femeile.3

Un atac tipic de gută are un debut brusc și este asociat cu umflături, roșeață, căldură și durere severă în articulația afectată. Simptomele ating de obicei vârful în 12 până la 24 de ore. Pacienții pot dezvolta, de asemenea, febră, frisoane, stare de rău și eritem difuz al pielii care înconjoară articulația, imitând astfel celulita. Celulita este o infecție acută care provoacă inflamații și care implică epiderma, derma și straturile subcutanate ale pielii. Cele mai frecvente cauze sunt S aureus și streptococi b-hemolitici (cel mai frecvent grupa A S pyogenes). În practică, organismul cauzal specific nu este de obicei izolat. Hemoculturile sunt de obicei negative.4 Tampoanele cutanate sunt rareori diagnostice.

Caz
Un bărbat caucazian, obez, în vârstă de 45 de ani, a prezentat îngrijiri urgente cu o plângere principală de umflare a degetului mare, roșeață și durere chinuitoare timp de cinci zile (Figura 1).

Figura 1. Degetul mare umflat, roșu, dureros, dureros la palpare, cu descărcare purulentă ușoară în zona interfalangiană. Roșeața s-a extins și la baza degetului mare drept. Fotografie prin amabilitatea lui Paul Nanda, MD și Ramana Kankanala, MD.

Cu trei zile înainte, el a prezentat la ED cu plângeri similare; a fost diagnosticat cu gută și trimis acasă pe tablete de naproxen sodiu și hidrocodonă-acetaminofen pentru controlul durerii.

Pacientul a fost sfătuit să urmărească medicul său de îngrijire primară pentru medicamente pe termen lung pentru gută. Astăzi, în îngrijirea urgentă, se înrăutățește umflarea degetului drept, roșeață și durere.

Istoricul său medical trecut a fost semnificativ pentru o lungă istorie de gută. De asemenea, are mai multe tofi care implică articulațiile cotului, gleznei și degetelor (Figura 2).



Figura 2. Guta topacee care implică cotul stâng și vindecarea dreaptă. Guta topacee cronică se dezvoltă după 10 ani de gută acută intermitentă. Cele mai frecvente locuri ale tophi sunt degetele, degetele de la picioare și bursa de olecran. Fotografie prin amabilitatea lui Paul Nanda, MD și Ramana Kankanala, MD.

Alte antecedente medicale anterioare semnificative includ gută cronică cu formare de tofi, hiperuricemie, celulită și hipertensiune. Nu are antecedente de artrită septică sau poliartrită reumatoidă; fără istoric de călătorie sau mușcături de căpușe; și fără antecedente de traume. Fratele său geamăn identic are, de asemenea, o istorie de gută. În prezent, pacientul nu ia niciun medicament pentru gută.

Pacientul a recunoscut că bea bere de două până la trei ori pe săptămână, a fumat țigări în ultimii 25 de ani și „ocazional” folosește marijuana. Dieta sa, de obicei, include salam, bologna, fasole pinto, pui și carne de porc.


Evaluare inițială și management
Examen fizic

Degetul mare drept a afișat un interval redus de mișcare și este dureros, umflat difuz, eritematos, are excoriație a pielii și este sensibil la palpare. În plus, roșeața s-a extins până la baza degetului mare drept.
Mișcarea în jurul articulației metacarpofalangiene și a articulației interfalangiene este dureroasă. Examenul fizic a arătat, de asemenea, mai multe tophi la coate, glezne și călcâi. Restul examenului fizic a fost normal.

Vitale
T max: 99,6
PR: 80/min RR: 20/min O2 Oră: 98% pe aerul camerei TA: 140/90
Laboratoare și imagistică
Citirea unei radiografii a mâinii drepte a fost în concordanță cu un proces inflamator sinovial. Lucențele din structurile osoase par să reprezinte chisturi, probabil legate de artropatia de depunere a pirofosfatului de calciu (CPPD). Artrita reumatoidă și guta au fost, de asemenea, posibilități. Numărul WBC a fost de 16000 celule/cc. Funcția renală și hepatică au fost în limite normale. Acidul uric a fost -7,4. Alte chimii serice au fost normale. Un tampon de cultură general colectat din locul plăgii a fost trimis pentru cultură. Aceasta a crescut mai târziu Staphylococcus aureus. Două seturi de hemoculturi au fost ambele negative.

Aspirarea nu a fost efectuată inițial, deoarece degetul mare drept părea să prezinte semne clasice de celulită.

Diagnostic diferentiat
Guta, celulita, pseudoguta, artrita septica sau unele combinatii ale acestor diagnostice au fost suspectate.

Diagnostic
Inițial, pacientul a fost diagnosticat cu gută în DE și a fost trimis acasă cu un AINS.
Ulterior, s-a prezentat la îngrijiri urgente plângându-se de agravarea durerii degetului mare drept, creșterea roșii (care implică întregul deget mare) și umflare. Laboratoarele arată un număr crescut de celule albe din sânge.
În cele din urmă, diagnosticul de celulită cu sau fără gută a fost pus în îngrijiri urgente.

Gută
Tabloul clinic și nivelul uric crescut sugerează un diagnostic de posibilă artrită gută acută.
Prezența a șase sau mai multe criterii minore sau a unui criteriu major (Tabelul 1) pare a fi necesară pentru a pune un diagnostic de gută acută (sensibilitate: 74%; specificitate: 99% .2,5). Pentru prezentările tipice de gută, un diagnostic clinic singur este rezonabil de precis (scor mediu de 95%), dar nu definitiv fără confirmarea cristalului.

Tabelul 1. Criterii de diagnostic pentru guta primară acută a
Asociația Americană pentru Reumatism 5

≥6 minor
criterii pentru diagnosticul de gută acută

1 criterii majore pentru un diagnostic de gută acută

Inflamatia maxima s-a dezvoltat in decurs de o zi

Microcristale monohidrat de urat monosodic în lichid articular
în timpul atacului

Atac de monoartrita

Roșeață observată la nivelul articulațiilor

Prima articulație metatarsofalangiană dureroasă și umflată

Atac unilateral al primei articulații metatarsofalangiene

Atac unilateral al articulației tarsiene

Tophus (dovedit sau suspectat)

Umflare asimetrică într-o articulație pe radiografie

Chisturi subcorticale fără eroziuni pe radiografie

Cultura fluidului articular negativ pentru organisme în timpul

Diagnosticul definitiv este microscopia cu lumină polarizată în practica clinică, asigurând identificarea cristalelor de urat (cristale negre birefringente în formă de ac) în lichidul sinovial. episoade de gută. Deși nivelurile de acid uric sunt cel mai important factor de risc pentru gută, 3 niveluri serice de acid uric nu confirmă sau exclud gută.1 Prezența tophi are, de asemenea, o valoare diagnostic mare.

Factorii de risc pentru gută includ sexul masculin, prezența diabetului, hipertensiunea, obezitatea, insuficiența renală cronică, o dietă bogată în purine, consumul de alcool (nu vin) și medicamente (aspirină, hidroclorotiazidă).

Celulita
Celulita este o infecție a țesuturilor moi care implică epiderma, derma și țesutul subcutanat.
În acest caz, pacientul s-a plâns de înrăutățirea roșii, umflături și durere. La examenul fizic, a existat eritem difuz care implică zonele proximale și distal de prima articulație interfalangiană. În plus, pacientul avea semne de inflamație care se extind dincolo de limitele articulației care este implicată în primul rând. Există, de asemenea, excoriația pielii (Figura 1). Această caracteristică dă chiar impresia de celulită. Numărul de celule albe din sânge poate fi crescut în guta acută; febra este, de asemenea, o constatare obișnuită. Aceste două constatări, deși sunt în concordanță cu infecția, nu pot fi folosite pentru confirmarea celulitei. Agravarea treptată a semnelor și simptomelor, în ciuda tratamentului pentru gută, indică, de asemenea, celulita.

Pseudogout
Pseudoguta este o artrită monoarticulară cauzată de depunerea pirofosfatului de calciu deshidratează cristalul în zona articulației perisinoviale. Este mai puțin frecventă decât guta. Prezentarea clinică este foarte asemănătoare cu guta: debut brusc de durere, roșeață și umflături la nivelul articulației. Hipotiroidismul, insuficiența renală cronică, diabetul și hiperparatiroidismul sunt unii dintre factorii de risc asociați cu pseudoguta. Diagnosticul definitiv se face prin analiza lichidului sinovial; cristalele din acest aspirat prezintă cristale birefringente, liniare sau romboide slab pozitive. Tratamentul pseudogutei este similar cu tratamentul gutei.

Artrită septică
Termenul „artrită septică” se referă de obicei la infecția bacteriană - cea mai frecventă cauză a artritei septice - a articulației. Semnele și simptomele includ umflarea articulațiilor, căldură, durere, mișcări articulare restricționate9; acestea sunt frecvent asociate cu febră. analiza fluidelor (colorare Gram, cultură, număr de leucocite) este testul diagnostic definitiv. La pacientul nostru, infecția a implicat infecția țesuturilor moi a întregului deget mare. Mai mult, el fusese afebril și articulația nu părea a fi la fel de fragedă, în comparație cu restul degetului mare. Deoarece pacientul avea celulită subiacentă, am ales inițial să nu obținem analize de lichid sinovial.

Guta acută
Măsurile nespecifice, cum ar fi odihna, ridicarea și răcirea membrului afectat oferă o ameliorare simptomatică. AINS, toate care par a fi la fel de eficiente atunci când au început la începutul evoluției bolii, reprezintă tratamentul inițial la alegere. Rezolvarea completă a simptomelor apare în cinci până la 10 zile. Colchicina este o opțiune sigură la pacienții alergici la AINS sau cu antecedente de boli renale cronice sau sângerări gastro-intestinale. Acești pacienți trebuie informați cu privire la efectele secundare ale colchicinei, care includ înroșirea feței, balonarea abdominală și diareea.

Steroizii orali (de exemplu, prednison, triamcinolon) sunt adecvati pentru pacientii care nu pot lua AINS sau colchicina.

Abținerea de alcool, scăderea consumului de carne și fructe de mare și oprirea medicamentelor specifice (de exemplu, hidroclorotiazidă, aspirină) va ajuta la accelerarea recuperării.

masa 2 .
Opțiuni de tratament pentru gestionarea atacului acut de gută