Niina Koivuviita, Risto Tertti, Maija Heiro, Kaj Metsärinne, Un raport de caz: un pacient cu nefropatie IgA și boală celiacă. Remisie clinică completă după o dietă fără gluten, NDT Plus, volumul 2, numărul 2, aprilie 2009, paginile 161–163, https://doi.org/10.1093/ndtplus/sfn205

celiacă

fundal

Nefropatia IgA (IgAN) se prezintă de obicei ca o boală primară. Cu toate acestea, au fost descrise forme secundare de IgAN, cel mai frecvent asociate cu boli hepatice [1]. Prezența unor niveluri ridicate de IgA împotriva antigenelor alimentare, inclusiv gliadină și anticorpi antiendomiziali IgG și IgA la unii pacienți cu IgAN a ridicat posibilitatea unei legături fiziopatologice între IgAN și boala celiacă (CD) [2]. IgAN experimental poate fi indus de gluten sau gliadină dietetică [3]. Mai mult, a fost descris un rezultat favorabil al dietei fără gluten pe IgAN [4].

Raport de caz

Raportăm un bărbat în vârstă de 46 de ani cu IgAN care a prezentat în toamna anului 2001 hipertensiune incidentală [nivel de tensiune arterială (TA) 180/105 mmHg] în timpul examinării de sănătate de rutină. În alte examinări, proteinuria și hematuria au fost detectate. În ciuda gamei nefrotice de proteinurie (excreție zilnică de proteine ​​urinare 11,5 g) și hipoalbuminemie (albumina plasmatică 20 g/l), creatinina plasmatică a fost normală, 70 μmol/l, și a avut doar edem periferic minor. Nu au existat perioade de hematurie macroscopică. Anticorpii antinucleari și antineutrofili au fost negativi. Imunoglobulinele serice și nivelurile complementului au fost normale.

O biopsie renală a dezvăluit un IgAN tipic. În microscopia cu lumină, s-a observat o glomerulonefrită focală proliferativă cu hipercelularitate segmentară mezangială și creștere a matricei mezangiale în aproape toți glomerulii. Microscopia cu imunofluorescență a demonstrat depozite de IgA mezangiale, granulare și cantități mai mici de C3 și kappa (Figura 1). Microscopia electronică în acel moment nu a fost studiată.

Depozite granulare de IgA în celulele mezangiale în imunofluorescență.

Depozite granulare de IgA în celulele mezangiale în imunofluorescență.

La început, pacientul a fost tratat cu enalapril. Deoarece TA a rămas peste nivelurile recomandate, 140-157/80-94 mmHg, doza a fost crescută la 30 mg/zi. Mai mult, în martie 2006 a fost adăugat valsartan cu o doză de 160 mg/zi.

Proteinuria a persistat, dar funcția renală a rămas normală. Au fost începute prednison (40 mg/zi la început și diminuare) și azatioprină (1 mg/kg/zi). Proteinuria, variind de la 1,5 la 7 g/zi, a persistat. În 2005, azatioprina a fost schimbată temporar în micofenolat timp de 6 luni fără niciun rezultat. În mai 2007, azatioprina a fost, de asemenea, oprită. Descrierea mai exactă a evoluției clinice și a imunosupresiei este prezentată în Figura 2.

Imunosupresie și curs clinic.

Imunosupresie și curs clinic.

În ianuarie 2007, nivelul plasmatic al hemoglobinei scăzuse de la 140 (august 2005) la 110 (ianuarie 2007) g/l. Fierul plasmatic și feritina serică au fost scăzute. În alte studii, au fost detectate niveluri ridicate de anticorpi IgA-endomiziali și IgA-anti-țesut transglutaminază. Gastroscopia a scos la iveală atrofie subtotală villosă macroscopică și microscopică în duoden. Scăderea nivelului de hemoglobină a fost singura manifestare clinică a CD. O dietă fără gluten a fost introdusă pentru CD în aprilie 2007. La începutul dietei, cantitatea de proteinurie era de 6,8 g/zi. După 4 luni de dietă fără gluten, albumina plasmatică a fost normală 38 g/l, hemoglobina plasmatică 141 g/l și excreția de proteine ​​din urină a scăzut la 0,2 g/zi. În noiembrie 2007, nu s-a observat proteinurie sau hematurie.

La o biopsie renală repetată în februarie 2008, IgA a fost încă moderat prezent în celulele mesangium în IF. În microscopia cu lumină, s-au detectat modificări ceva mai puțin mezangiale în comparație cu prima biopsie. Microscopia electronică a arătat hipercelularitate mezangială și depozite dense de electroni corespunzătoare IgA mezangială (Figura 3). Procesele piciorului podocitelor au fost în principal separate, dar au fost detectate și zone de fuziune.

Depozite (săgeți) dense de electroni corespunzătoare IgA mezangială.

Depozite (săgeți) dense de electroni corespunzătoare IgA mezangială.

Discuţie

CD afectează până la 1% din populația din lumea occidentală conform studiilor recente de screening [5]. Mai mult, IgAN este cea mai frecventă formă de glomerulonefrită primară în toate țările în care biopsia renală este practicată pe scară largă. Există, de asemenea, o frecvență relativ ridicată a IgAN subclinic la populațiile presupuse sănătoase. Acest lucru poate fi de până la 16% la anumite populații asiatice, ceea ce implică faptul că șansele de apariție a unei IgAN clinice și a unei alte afecțiuni fiziopatologice fără legătură sunt mari [6].

Detectarea titrurilor ridicate de anticorpi antigliadin în serul pacienților cu IgAN a atras atenția multor autori asupra posibilelor relații dintre IgAN și CD. Cu toate acestea, au fost raportate date controversate privind prezența anticorpilor antigliadin la pacienții cu IgAN, probabil din cauza diferitelor tehnici utilizate, în timp ce anticorpii IgA-endomiziali au fost absenți la pacienții cu IgAN în orice moment [2]. Mai mult, există o lipsă de corelație între atrofia mucoasei jejunale și gliadina, reticulina și anticorpii endomiziali în IgAN, sugerând că majoritatea acestor pacienți nu au CD [7]. Aceste date indică faptul că screeningul de rutină al anticorpilor antigliadin de la pacienții cu IgAN nu este util.

În modele experimentale la șoareci, s-a demonstrat că glutenul și gliadina au fost capabili să inducă IgAN [3]. Pe baza acestor constatări, Coppo și colab. [10] a efectuat un studiu al dietei fără gluten la 29 de pacienți cu IgAN. După 6 luni de dietă, proteinuria a scăzut semnificativ. Deoarece unii dintre pacienți au continuat o dietă fără gluten, scăderea proteinuriei a rămas semnificativă după 1 an, dar după 2-4 ani nu a atins nivelul de semnificație statistică. Cu toate acestea, s-a observat progresia insuficienței renale. Întrucât acesta nu a fost un studiu controlat, nu s-a putut face nicio comparație cu pacienții care urmează o dietă care conține gluten. Progresia bolii renale poate indica faptul că factorii imunologici pot juca un rol devreme în dezvoltarea depozitelor mezangiale, dar boala progresează prin diferite mecanisme.

Influența genetică în patogeneza CD este indicată de apariția familială a acesteia. CD nu se dezvoltă decât dacă o persoană are alele HLA DQ2 sau DQ8 [5]. Într-una dintre cele mai mari serii de cazuri raportate, 233 adulți cu IgAN, 8 pacienți (3,6%, IC = 1,6-7,0%) s-au dovedit a avea CD și toți aveau haplotipul HLA-DQ2 sau DQ8. Cu toate acestea, prevalența HLA-DQ2/8 a fost aceeași la pacienții cu IgAN decât la martori [11]. Astfel, tipul HLA este o explicație puțin probabilă a asocierii dintre CD și IgAN.

Raportăm aici un pacient cu IgAN și sindrom nefrotic care a răspuns la o dietă fără gluten. Deoarece tratamentul IgAN rămâne controversat, ar putea fi justificat un studiu amplu al efectului dietei fără gluten asupra cursului IgAN. Luând în considerare istoria naturală a IgAN, timpul de urmărire ar trebui prelungit.

Declarație privind conflictul de interese. Niciunul nu a declarat.