Caz

Doamna. J, o femeie în vârstă de 72 de ani pe care o tratați pentru durerea de șold continuă legată de artrită (diclofenac 75 mg/zi), a fost relativ sănătoasă, dar tensiunea arterială a crescut recent. În ultimele 3 vizite a fost în medie 184/92 mm Hg. Doamna. J este activ fizic și nu este interesat de sfaturile dietetice. Este o nefumătoare care nu bea alcool. Indicele ei de masă corporală este de 26 kg/m 2, iar examenul fizic relevă o masă pulsatilă în abdomenul superior. Restul examinării nu este remarcabil. Nivelurile de electroliți și creatinină, hemograma completă, precum și rezultatele analizei urinei și ale electrocardiografiei sunt toate în limite normale. Nivelul de glucoză în repaus alimentar este de 5,6 mmol/L, colesterolul total 5,4 mmol/L, colesterolul lipoproteic de înaltă densitate 1,1 mmol/L și trigliceridele 1,3 mmol/L. Ultrasonografia abdomenului prezintă o aortă tortuoasă fără anevrism. Ce medicamente sunt recomandate pentru a începe terapia? După ce a început această terapie, ce veți adăuga ca al doilea medicament? Ca al treilea medicament? Oare cele mai recente dovezi referitoare la tratamentul hipertensiunii, reflectate în revizuirile din 2001 ale recomandărilor canadiene pentru tratamentul hipertensiunii, impun orice modificări față de practica anterioară în abordarea terapiei?

Acest articol rezumă „mesajele de luat acasă” din recomandările canadiene din 2001 pentru tratamentul hipertensiunii 1, 2 și descrie modul în care acestea ar putea afecta îngrijirea unui pacient, cum ar fi dna. J. Recomandările canadiene pentru hipertensiune se bazează pe o revizuire sistematică a literaturii relevante, evaluată în conformitate cu o schemă de notare bazată pe dovezi. 3 Din 1999 au existat actualizări anuale la recomandările canadiene privind hipertensiunea. 4, 5, 6, 7 Versiunea din 2001 include o secțiune actualizată privind tratamentul hipertensiunii la persoanele cu diabet și noi recomandări pentru terapie după faza acută de accident vascular cerebral sau atac ischemic tranzitor. Noile recomandări specifică, de asemenea, un prag mai mic pentru inițierea terapiei la cei cu vârsta peste 60 de ani. Recomandarea anterioară de a schimba terapiile de primă linie atunci când răspunsul este inadecvat a fost abandonată în favoarea recomandării de a combina terapiile de primă linie în această situație. Există, de asemenea, secțiuni noi și cuprinzătoare privind tratamentul pacienților cu hiperaldosteronism și feocromocitom. Recomandările complete și raționamentul lor științific sunt publicate în altă parte. 1, 2

Diagnosticul hipertensiunii

A fost doamna Tensiunea arterială a lui J măsurată cu precizie?

Măsurarea exactă a tensiunii arteriale este primul pas în diagnosticarea hipertensiunii arteriale și trebuie efectuată la toate vizitele adecvate (caseta 1).

recomandările

Unul dintre cele mai importante aspecte ale măsurării tensiunii arteriale este ca pacientul să se odihnească într-o cameră liniștită și confortabilă timp de 5 minute imediat înainte de efectuarea citirilor. Pacientul trebuie să se odihnească în cameră și în poziția (de obicei așezată) în care vor fi efectuate primele citiri. Vorbirea mărește tensiunea arterială cu, în medie, 7 mm Hg, 8 astfel încât vorbirea să fie descurajată. De asemenea, este important să se evalueze tensiunea arterială în diferite poziții (așezat sau înclinat, în picioare) și în diferite membre (ambele brațe și unul sau ambele picioare). Acești pași simpli vă pot ajuta să determinați dacă există o obstrucție a fluxului sanguin către un braț care ar putea ascunde un diagnostic de hipertensiune; ele pot oferi, de asemenea, indicii pentru cauzele secundare de hipertensiune arterială sau ateroscleroză. O scădere a tensiunii arteriale de peste 20/10 mm Hg când pacientul stă în picioare (în raport cu poziția așezată sau înclinată) indică necesitatea precauției în timpul terapiei antihipertensive.

Hipertensiunea poate fi diagnosticată imediat dacă există o urgență sau o criză hipertensivă sau în 3 vizite dacă pacientul este stabil din punct de vedere clinic, dar are leziuni ale organelor țintă (Tabelul 1). Cu toate acestea, diagnosticul necesită până la 5 vizite dacă nu există leziuni ale organelor țintă și tensiunea inițială a sângelui este mai mică de 180/105 mm Hg. Recomandarea de a efectua până la 5 vizite pentru un diagnostic reprezintă o sarcină substanțială de lucru pentru medic, dar pacienții a căror tensiune arterială scade la mai puțin de 140/90 mm Hg cu observarea nu prezintă un risc mai mare de boli cardiovasculare din cauza tensiunii arteriale. 9, 10, 11

Ce alte teste de laborator trebuie comandate?

Toți pacienții hipertensivi ar trebui să fie supuși unei evaluări de laborator de rutină (Tabelul 2). Determinarea nivelurilor serice de electroliți este deosebit de importantă, deoarece hipokaliemia este un marker al hiperaldosteronismului primar sau secundar. Nivelurile crescute ale creatininei serice și rezultatele anormale ale analizei urinei (de exemplu, aruncări, hematurie sau proteinurie) sunt importante ca potențiali indicatori ai cauzelor renale de hipertensiune arterială sau afectarea hipertensivă a organelor țintă și ca factori de risc cardiovascular. Electrocardiografia este recomandată atât pentru a evalua deteriorarea organelor țintă (de exemplu, infarctul miocardic vechi), cât și pentru a indica prognosticul (de exemplu, hipertrofia ventriculară stângă indică un prognostic slab). Se recomandă o hemoleucogramă completă pentru depistarea bolii sistemice.

Pacienții cu caracteristici ale hipertensiunii arteriale secundare trebuie supuși unor teste suplimentare. Actualizarea din 2001 include noi recomandări pentru screening-ul pacienților pentru hipertensiune renovasculară (Tabelul 3), hiperaldosteronism (Tabelul 4) și feocromocitom (Tabelul 5). Se estimează că hipertensiunea renovasculară apare la aproximativ 1% dintre pacienții hipertensivi, hiperaldosteronismul la 1% până la 15% și feocromocitomul la aproximativ 0,1%. (Recomandările cuprinzătoare pentru diagnosticarea și gestionarea hiperaldosteronismului și feocromocitomului sunt incluse în recomandările detaliate privind hipertensiunea arterială. 1) Rezultatele fals pozitive sunt frecvente la pacienții neselectați, astfel încât aceste teste nu ar trebui ordonate în mod curent.