Obiectiv Pentru a evalua asocierea dintre morfologia cardiacă și funcția evaluată cu RMN cardiac (CMRI) și hemodinamica în repaus și în timpul efortului la pacienții cu insuficiență mitrală primară (MR).

caracteristici

Metode Într-un studiu observațional, subiecții cu MR primară semnificativă (N = 46) cu regurgitație efectivă a orificiului ≥ 0,30 cm 2 și fracție de ejecție a ventriculului stâng (VS)> 60% au fost examinați cu cateterizare cardiacă dreaptă în timpul repausului și exercițiului și CMRI în repaus. Relația de presiune end-diastolică a volumului (EDPVR) a fost evaluată utilizând o metodă cu o singură bătăi, folosind presiunea de pană capilară pulmonară (PCWP) și volumul end-diastolic. Pacienții au fost împărțiți în funcție de PCWP normal în repaus (> 12 mm Hg) și cu efort (> 28 mm Hg). Rezultate: Volumul regurgitant în repaus s-a corelat pozitiv cu PCWP în repaus, (r = 0,42, p = 0,002). Cu toate acestea, cu exerciții fizice nu s-a observat nicio asociere între PCWP și volumul regurgitant (r = 0,09, p = 0,55). În repaus atrial stâng (LA) maxim, minim și indicele de volum la contracția atrială corelat pozitiv cu PCWP (r = 0,60; r = 0,55; r = 0,58, toate p 0,2). EDPVR la pacienții cu PCWP ridicat în repaus a fost deplasat către volume mai mari pentru aceleași presiuni. Opusul a fost observat la pacienții cu PCWP ridicat în timpul exercițiilor fizice, unde volumele estimate au fost mai mici pentru aceeași presiune decât pacienții cu PCWP la exerciții normale.

Concluzie La pacienții cu MR semnificativă, gradul de regurgitare și dilatarea LA este asociat cu PCWP în repaus. Cu toate acestea, odată cu exercițiul această asociere dispare. Estimarea EDPVR sugerează o scădere a complianței VS la pacienții la care PCWP este crescută odată cu efortul.

  • regurgitare mitrală
  • RMN
  • hemodinamica

Acesta este un articol cu ​​acces liber distribuit în conformitate cu licența Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0), care permite altora să distribuie, să remixeze, să adapteze, să construiască pe această lucrare necomercial și să licențieze lucrările derivate pe diferite condiții, cu condiția ca lucrarea originală să fie citată în mod corespunzător, să se acorde creditul corespunzător, să se indice orice modificare făcută și utilizarea nu este comercială. A se vedea: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0

Statistici de pe Altmetric.com

Întrebări cheie

Ceea ce se știe deja despre acest subiect?

RMN cardiac (CMRI) poate evalua și cuantifica severitatea funcției și mărimii regurgitației mitrale (MR) și a ventriculului stâng (VS) cu precizie ridicată.

Deși CMRI este atractivă, povara vastă a dovezilor în RM se bazează pe evaluarea ecocardiografică în care nici volumul regurgitant, nici dimensiunea și funcția LV nu pot fi interschimbabile între modalitățile de imagistică.

Ce adaugă acest studiu?

Prezentul studiu în RM primare semnificative relevă faptul că gradul de dilatare a atrialului stâng (LA) este asociat cu presiunea de pană capilară pulmonară în repaus (PCWP) și presiunea arterei pulmonare în repaus. Cu toate acestea, odată cu exercițiul, aceste asociații dispar și exercițiul PCWP nu este asociat cu severitatea dilatației.

Estimarea relației de volum a presiunii end-diastolice sugerează că umplerea presiunilor cu exerciții fizice este determinată și de proprietățile diastolice intrinseci ale VS în MR primară, în timp ce hemodinamica în repaus este determinată în primul rând de severitatea RM.

Cum ar putea avea acest impact asupra practicii clinice?

Studiul oferă informații și înțelegere a dilatației LA și a funcției evaluate cu CMRI în MR primară, precum și înțelegerea factorilor determinanți ai presiunii de umplere crescute cu exerciții.

Introducere

Regurgitația primară a valvei mitrale datorată bolii degenerative a valvei este a doua formă cea mai frecventă de boală cardiacă valvulară în lumea occidentală. camere cardiace și în cele din urmă disfuncționalitate a camerelor afectate. Dilatarea LV și LA este un semn distinctiv al RM semnificative și poartă informații prognostice importante.2-4 Modificările funcției LA și LV sunt elemente cheie pentru a înțelege consecința hemodinamică a bolii și sunt esențiale în orientarea terapiei.

RMC cardiac (CMRI) poate evalua și cuantifica severitatea MR utilizând CMRI codată la viteza de fază pe baza măsurătorilor indirecte ale volumelor de cursă diferențiale (SV) .5 6 Mai mult, cine-CMR poate cuantifica modificările funcției și dimensiunii VS cu o precizie ridicată și, astfel, pare atractivă pentru a ghida luarea deciziilor pentru intervențiile valvei mitrale.7-9 Datele recente au sugerat că, comparativ cu utilizarea ecocardiografiei, evaluarea severității RM utilizând CMRI oferă o mai bună acuratețe în identificarea pacienților care vor dezvolta nevoia de intervenție chirurgicală și, de asemenea, îmbunătățește rezultatul după operație7– 9 Deși CMRI este atractivă, povara vastă a dovezilor în RM se bazează pe evaluarea ecocardiografică în care nici volumul regurgitant, nici dimensiunea și funcția LV nu pot fi interschimbabile între modalitățile de imagistică.7-9

Astfel, în studiul de față am căutat să determinăm asocierea dintre morfologia cardiacă și funcția evaluată cu CMRI și hemodinamica centrală, în special în ceea ce privește presiunea de umplere crescută evaluată cu cateterism cardiac drept în repaus și în timpul efortului la pacienții cu RM primară semnificativă.

Metode

Acesta a fost un studiu prospectiv monocentric care a evaluat pacienții stabili consecutivi cu MR.10 semnificativ. Au fost invitați să participe pacienți ambulatori cu vârsta ≥18 ani, fie cu RM organică semnificativă asimptomatică sau simptomatică (orificiu regurgitant efectiv (ERO) ≥0,3 cm 2). Pacienții cu fracțiune de ejecție LV (FEVI) 0,4 cm 2), indiferent de simptome, au fost discutați la conferința echipei de inimă pentru o posibilă reparare a valvei mitrale. Echipa de inimă a fost orbită de rezultatul CMRI și, în cele mai multe cazuri, cateterizarea inimii drepte a fost făcută după discuția echipei de inimă.

Studiul a fost realizat conform Declarației de la Helsinki și înregistrat la Agenția Daneză pentru Protecția Datelor și la ClinicalTrials.gov cu identificatorul NCT01974557. Toți participanții au acordat consimțământul scris.

RMN cardiac

CMRI a fost efectuat pe un scaner Philips Ingenia 1.5T cu un sistem de gradient Omega HP (Philips Electronics, Koninklijke, Olanda). Optsprezece - 24 de felii secvențiale cu axa scurtă care înconjoară întreaga inimă au fost obținute în timpul secvențelor multiple de menținere a respirației la capătul expirației, dobândind felii de 8 mm grosime. O bobină Stream Torso cu 32 de canale a fost utilizată în timpul achiziției imaginii. Imagistica de îmbunătățire întârziată a fost efectuată la 10-15 minute după administrarea de 0,1 mmol/kg gadoterat de meglumină (Dotarem, Guerbet, Aulnay-Bois, Franța). Timpul optim de inversiune (TI), pentru a anula miocardul, a fost determinat folosind o secvență Look-Locker cu imagini multiple cu TI variabil. Imaginile au fost analizate în orb pentru date clinice și ecocardiografice de către un examinator experimentat pe o stație de lucru dedicată cu un pachet software Philips Workspace (V.2.6.3.5 2013).

Volumele camerei atriale și ventriculare și masa LV au fost obținute dintr-o secvență cine cu felii de ax scurt continuu care acoperă atriile și ventriculii până la vârf.11 Cu volume maxime, frontierele endocardice și epicardice au fost urmărite manual așa cum s-a descris anterior.12 Mușchii papilari au fost considerați ca parte a cavității VS și exclusă din masa VS, iar volumul apendicelui atrial stâng a fost inclus în volumul LA. Volumul VS și ventricularul drept (RV) au fost utilizate pentru a calcula fracția de ejecție LVEF și RV. Au fost măsurate volumul LA maxim, volumul LA la contracția preatrială și volumul minim LA și s-au calculat schimbarea fracțională LA (volumul maxim minus volumul minim) și fracțiunea de golire activă LA (volumul contracției preatriale LA minus volumul minim).

Cartografierea fluxului vitezei de fază a volumelor de flux în aorta obținută la joncțiunea sinotubulară a fost utilizată pentru a evalua fluxul înainte prin supapa aortică (LV SV înainte). Rezoluția spațială a fost de 2,5 × 2,5 mm folosind o grosime de felie de 8 mm. Rezoluția temporală utilizată a fost de 25–55 ms. Viteza inițială de codificare a fost setată la 200 cm/s cu trepte de 50 ms, dacă a fost prezentă aliasing. Volumul regurgitat prin valva mitrală a fost calculat ca (volumul diastolic LV - volumul sistolic LV) minus volumul aortic SV.5 6 MR a fost clasificat de către American Heart Association/American College of Cardiology ca fiind sever atunci când depășeați 60 ml. 11

Cateterism cardiac drept

Măsurători RMN cardiace și volum plasmatic în funcție de volumul regurgitant.

Volumul regurgitant

Scatterplot care demonstrează o bună asociere între volumul regurgitant evaluat la RMN cardiac și presiunea capilară pulmonară (PCWP) în repaus (A), dar nu cu exercițiul (B).

Măsurători hemodinamice invazive în repaus și în timpul exercițiului, în funcție de volumul regurgitat de RMN cardiac (CMRI)

Dimensiunea și funcția LA

În general, LA a fost sever dilatată la pacienții cu PCWP crescut și normal. Pacienții cu PCWP crescut în repaus (> 12 mm Hg) au avut un LA maxim mai mare (100 ± 24 mL/m 2 față de 83 ± 17 mL/m 2, p = 0,005), minim (56 ± 17 mL/m 2 față de 44 ± 15 mL/m 2, p = 0,01) și indicele volumului de contracție preatrială LA (73 ± 16 mL/m 2 vs 61 ± 13 mL/m 2, p = 0,007). Cu toate acestea, nu s-a observat nicio diferență în funcția LA în ceea ce privește schimbarea fracțională (0,44 ± 0,06 vs 0,48 ± 0,10, p = 0,22) sau fracția de golire activă LA (0,24 ± 0,10 vs 0,29 ± 0,10, p = 0,07) între grupuri. Volumul sau funcția LA nu au fost diferite la pacienții cu sau fără undă V mare.

Mai mult, nu s-au găsit diferențe în volumul sau funcția LA între pacienții cu PCWP de efort crescut (> 28 mm Hg) sau PCWP normal cu efort.

Scatterplot care demonstrează o bună asociere între indicele de volum maxim al atrialului stâng (LA) evaluat pe RMN cardiac și presiunea caponului pulmonar (PCWP) în repaus (A), dar nicio asociere cu exercițiul (B).

În schimb, nici dimensiunea LA, nici funcția LA nu au prezentat asociații semnificative statistic cu PCWP de exerciții de vârf (figura 2) sau unde V.

Relația de volum de presiune diastolică finală

EDPVR estimat este prezentat în figura 3. Aceste curbe reprezintă LVEDV prezis pentru un LVEDP fiziologic dat. În comparație cu grupul cu PCWP normal în repaus, curba grupului PCWP ridicat a fost deplasată spre volume mai mari pentru aceleași presiuni, reflectând o creștere a conformității (figura 3A). Acest lucru a fost asociat cu un volum plasmatic mai mare la pacienții cu PCWP în repaus crescut (3096 ± 253 ml față de 2851 ± 408 ml, p = 0,01). Cu toate acestea, s-a observat opusul pentru pacienții cu PCWP ridicat; în timpul exercițiului, acești pacienți au avut volume estimate mai mici pentru aceeași presiune și panta EDPVR a fost mai abruptă decât pacienții cu PCWP scăzută în timpul exercițiului (figura 3B). Nu a existat nicio diferență în volumul plasmatic la pacienții cu PCWP la exerciții fizice crescute sau normale (3017 ± 315 ml față de 2950 ± 400 ml, p = 0,54).

Estimarea unei singure bătăi a relației de volum a presiunii end-diastolice (EDPVR) la pacienți împărțită în funcție de o presiune normală a capului pulmonar (PCWP) ≤12 mm Hg în repaus (A) și un PCWP ≤28 mm Hg cu vârf de exercițiu (B). Pacienții cu PCWP anormală în repaus au avut o schimbare dreaptă a EDPVR, sugerând un ventricul stâng (LV) mai conform. Acest lucru a fost opus la pacienții cu PCWP crescut cu exerciții fizice, unde o schimbare la stânga a EDPVR a fost văzută sugerând o mai mică conformitate.

Dintre pacienții îndrumați pentru intervenție chirurgicală, 14 pacienți (67%) au crescut PCWP la efort (> 28 mmHg), spre deosebire de 7 (28%) în rândul pacienților care nu au fost supuși intervenției chirurgicale, p = 0,01.

Discuţie

Prezentul studiu exploratoriu în RM primare semnificative relevă faptul că gradul de dilatare a LA este asociat cu PCWP în repaus, unde V și PAP în repaus. Cu toate acestea, odată cu exercițiul, aceste asociații dispar și exercițiul PCWP nu este asociat cu severitatea dilatației. Estimarea EDPVR sugerează o conformitate mai scăzută pentru pacienții cu PCWP crescut cu exerciții fizice, în timp ce creșterea PCWP în repaus a fost asociată cu o complianță LV crescută. Colectiv, aceste constatări sugerează că umplerea presiunilor cu exerciții fizice este, de asemenea, determinată de proprietățile diastolice intrinseci ale VS în MR primară, în timp ce hemodinamica în repaus este determinată în primul rând de severitatea RM.

Au fost propuse mai multe metode pentru a evalua severitatea RM cu CMRI.5 6 În prezentul studiu s-a folosit metoda bazată pe scăderea fluxului de aortă înainte din LV SV. Deși s-a raportat că această metodă produce volume regurgitante mai mari decât măsurătorile directe, are cea mai mare reproductibilitate.5 6 19 În cadrul clinic, s-a demonstrat că această metodă poartă informații importante atât la pacienții simptomatici, cât și la cei asimptomatici7-9 și este metoda recomandată în liniile directoare AHA/ACC pentru gestionarea bolii valvulare, 11 Din punct de vedere hemodinamic, volumul regurgitant s-a corelat pozitiv cu PCWP, mPAP, undă V și accident vascular cerebral LV în repaus. Aceasta oferă o legătură clară între severitatea RM evaluată cu CMRI și consecința hemodinamică a MR.

Volumul regurgitant a fost, de asemenea, strâns asociat cu severitatea dilatației LA, dar nu și a funcției LA, unde atât golirea activă LA, cât și modificarea fracționară au fost păstrate, în ciuda RM severe. Mărirea LA este un semn distinctiv al MR sever, 2 4, unde poate fi conceptualizată ca un răspuns adaptativ la supraîncărcarea volumului. Astfel, dilatarea LA va avea ca rezultat creșterea complianței atriale în încercarea de a menține presiunile normale LA (și pulmonare). În studiul de față am constatat o dilatare extinsă a LA la toți subiecții. După cum era de așteptat, dimensiunea LA a fost asociată cu volumul mitral regurgitant. În plus, am găsit, de asemenea, în repaus o bună asociere între dimensiunea LA (volumul de contracție LA maxim, minim și preatrial) și PCWP în repaus. Acest lucru demonstrează că volumul LA în MR primară poartă informații importante despre sarcina hemodinamică a bolii valvei.

Limitări

Toți pacienții au fost supuși unui test de exercițiu cardiopulmonar și un număr semnificativ de pacienți a refuzat participarea, ceea ce poate introduce prejudecăți de selecție prin excluderea pacienților mai sedentari. Pacienții cu congestie pulmonară sau hemodinamică instabilă au fost, de asemenea, excluși. Astfel, prezentul studiu reflectă doar pacienții ambulatori cu MR compensată semnificativ.

O altă limitare este că CMRI s-a făcut numai în repaus, deci nu putem măsura EDPVR în timpul exercițiului. Datele anterioare sugerează o deplasare acută în sus și în stânga EDPVR la pacienții cu insuficiență cardiacă și EF conservată.25 Dacă EDPVR la pacienții cu PCWP de exerciții crescute a arătat o deplasare în sus la stânga a EDPVR este speculativă. Subiecții au fost examinați cu cateterizare cardiacă dreaptă în timpul exercițiului semisupin, iar rezultatele pot diferi cu exercițiul în poziție verticală, deoarece revenirea venoasă este crescută în poziția semisupin. Am folosit o limită de 28 mm Hg în PCWP pentru PCWP anormal cu exerciții fizice pe baza unui studiu anterior realizat de Wolsk și colab, 14, care este mai mare decât pragul frecvent utilizat de 25 mm Hg. Acest lucru a fost făcut pentru a se asigura că grupul cu exerciții PCWP crescute au fost cu adevărat anormale.

Măsurarea debitului aortic la joncțiunea sinotubulară (în loc de la nivelul valvei) ar putea subestima debitul aortic cu 10% -15% 26 și, astfel, poate provoca o supraestimare modestă a volumului regurgitant pe CMRI. Cu toate acestea, cuantificarea severității MR prin CMRI este în general asociată cu o precizie și reproductibilitate ridicate.5 19 Dimensiunea relativ mică a eșantionului crește riscul de incertitudine statistică, dar, după cunoștințele noastre, acesta este primul studiu care descrie caracteristicile hemodinamice măsurate invaziv și asocierile cu LV și Morfologia LA obținută cu CMRI la pacienții cu RM semnificativă.

Concluzie

La pacienții cu MR primară semnificativă, gradul de dilatare a VS și în special a LA este asociat cu PCWP în repaus, unde V și PAP în repaus. În schimb, hemodinamica exercițiului are o relație mică cu severitatea MR, iar modificările conformității camerei diastolice ale VS sunt determinantul cel mai important. Estimarea EDPVR sugerează respectarea scăzută a VS la pacienții cu PCWP crescut cu exerciții, o asociere care nu a fost observată la pacienții cu PCWP crescut în repaus, sugerând astfel că presiunile de umplere cu exerciții fizice sunt determinate de proprietățile diastolice intrinseci ale VS în MR primară, în timp ce hemodinamica în repaus sunt mai strâns asociate cu severitatea MR.