Peter P. Reese

a University of Pennsylvania, Renal Division, Department of Medicine, 3400 Spruce Street, Philadelphia, PA, 19104

b Universitatea din Pennsylvania; Centrul pentru Epidemiologie Clinică și Biostatistică, 3461 Locust Walk, Philadelphia, PA, 19104

c Universitatea din Pennsylvania, Institutul Leonard Davis de Economie a Sănătății, 3900 Woodland Avenue, Philadelphia, PA, 19104

Harold I. Feldman

a University of Pennsylvania, Renal Division, Department of Medicine, 3400 Spruce Street, Philadelphia, PA, 19104

b Universitatea din Pennsylvania; Centrul pentru Epidemiologie Clinică și Biostatistică, 3461 Locust Walk, Philadelphia, PA, 19104

c Universitatea din Pennsylvania, Institutul Leonard Davis de Economie a Sănătății, 3900 Woodland Avenue, Philadelphia, PA, 19104

David A. Asch

b Universitatea din Pennsylvania; Centrul pentru Epidemiologie Clinică și Biostatistică, 3461 Locust Walk, Philadelphia, PA, 19104

c Universitatea din Pennsylvania, Institutul Leonard Davis de Economie a Sănătății, 3900 Woodland Avenue, Philadelphia, PA, 19104

Arwin Thomasson

b Universitatea din Pennsylvania; Centrul pentru Epidemiologie Clinică și Biostatistică, 3461 Locust Walk, Philadelphia, PA, 19104

Justine Shults

b Universitatea din Pennsylvania; Centrul pentru Epidemiologie Clinică și Biostatistică, 3461 Locust Walk, Philadelphia, PA, 19104

Roy D. Bloom

a University of Pennsylvania, Renal Division, Department of Medicine, 3400 Spruce Street, Philadelphia, PA, 19104

Abstract

fundal

Având în vedere asocierea dintre obezitate și boli de rinichi, profesioniștii în transplanturi au dezbătut oportunitatea acceptării donatorilor de rinichi vii obezi. Am emis ipoteza că, în comparație cu donatorii cu greutate normală, donatorii cu indice de masă corporală crescut (IMC) ar avea 1) mai multe reintrări și re-operații peri-operatorii și 2) o creștere mai mare a tensiunii arteriale, o creștere procentuală mai mare a creatininei serice. și o pierdere mai mare a ratei estimate de filtrare glomerulară (eGFR) după nefrectomie.

Metode

Studiu retrospectiv de cohortă folosind datele rețelei de achiziții și transplanturi de organe asupra donatorilor vii care au donat rinichi din 01.07.2004 - 31.12.2005.

Rezultate

Au fost efectuate 9319 transplanturi renale de donator viu. După eliminarea donatorilor cu datele IMC lipsă, au fost analizați 5304 donatori, dintre care 2108 (40,0%) erau supraponderali (25 ≤ IMC = 35). Ratele de readmisie și re-operație nu au diferit în funcție de categoriile de IMC ale donatorilor. La momentul inițial și la 6 luni după nefrectomie, IMC mai mare a fost asociat cu tensiune arterială mai mare (p Cuvinte cheie: donator viu, obezitate, transplant de rinichi

fundal

Creșterea timpului de așteptare pentru transplantul renal de donator decedat și rezultatele superioare cu transplant de donator viu au condus la o creștere a volumului de transplanturi de donatori vii în Statele Unite (SUA) în ultimul deceniu (1). Recunoașterea creșterii indicelui de masă corporală (IMC) ca factor de risc pentru bolile cronice de rinichi (CKD), totuși, a ridicat îngrijorări cu privire la adecvarea acceptării donatorilor de rinichi vii obezi (2-4). Reflectând această incertitudine cu privire la donatorii de rinichi vii obezi, există o mare variație în politica centrelor de transplant în ceea ce privește excluderea donatorilor pe baza IMC (5).

Obezitatea a fost recunoscută mult timp ca fiind o cauză a proteinuriei și a bolilor glomerulare și ar putea provoca, de asemenea, boala renală indirect, prin hipertensiune sau diabet (6, 7). Studiile efectuate asupra populației generale au demonstrat, de asemenea, un risc crescut de CKD cu obezitate, chiar și după ajustarea tensiunii arteriale și a diabetului (8-11). Biopsiile pacienților obezi prezintă în mod obișnuit modificări glomerulare, cum ar fi glomerulomegalie și matricea mezangială crescută (7, 12). În plus, studiile fiziologice au arătat că pacienții obezi au hiperfiltrare glomerulară și creșterea ratei de filtrare glomerulară măsurată (mGFR) (13, 14). În special, după nefrectomie, donatorii de rinichi vii sunt cunoscuți ca având hiperfiltrare compensatorie în rinichiul rămas (15). Prin urmare, un donator viu cu hiperfiltrare pre-existentă legată de obezitate poate avea o capacitate redusă de a suferi o hiperfiltrare adaptativă ulterioară după nefrectomie comparativ cu un donator cu greutate normală.

Deși studiile pe termen lung sugerează că nefrectomia donatorului nu crește riscul de mortalitate sau boală renală în stadiul final (ESRD), se știe puțin despre rezultatele donatorilor de rinichi vii supraponderali și obezi (16-21). Rapoartele unui singur centru au sugerat că donatorii vii obezi au o rată mai mare de complicații peri-operatorii, cum ar fi infecțiile plăgii (2, 3). Un studiu al donatorilor vii predominant caucazieni la Clinica Mayo a arătat că creșterea IMC a fost asociată cu o tensiune arterială mai mare înainte și după nefrectomie comparativ cu donatorii cu greutate normală (2). O meta-analiză care a examinat rezultatele pentru donatorii vii obezi a constatat că modificarea GFR după nefrectomie nu a fost mai mare decât în ​​rândul donatorilor non-obezi (22-24).

Scopul principal al acestui studiu a fost de a compara rezultatele pe termen scurt pentru donatorii vii în funcție de categoria IMC la centrele de transplant renal din SUA. Am emis ipoteza că, în comparație cu donatorii cu greutate normală, donatorii cu IMC crescut ar avea 1) rate mai mari de reintrare și reoperare peri-operatorie și 2) o creștere mai mare a tensiunii arteriale, o creștere mai mare a creatininei serice și o creștere mai mare pierderea ratei estimate de filtrare glomerulară (eGFR) după nefrectomie.

Un obiectiv secundar al studiului a fost de a compara rezultatele pe termen scurt pentru beneficiarii de transplanturi renale de donatori vii în categoriile de IMC ale donatorilor. Am emis ipoteza că nu există nicio asociere între rezultatul beneficiarului și categoria IMC a donatorului.

Metode

Datele din registrul OPTN au fost utilizate pentru a efectua un studiu de cohortă retrospectiv al donatorilor de rinichi vii din SUA pe parcursul celor 18 luni din iulie 2004 până în decembrie 2005. Centrele de transplant renal au început să raporteze greutatea și înălțimea donatorului către OPTN în iulie 2004.

Generarea cohortei

Ne-am limitat analiza la donatori cu date complete referitoare la IMC în momentul nefrectomiei (expunerea primară). Am clasificat indicele de masă corporală în 4 grupuri: greutatea normală (IMC = 25 & = 30 & = 35), așa cum este definită de Organizația Mondială a Sănătății. (25) Am examinat, de asemenea, rezultatele pentru beneficiarii rinichilor donați de acest grup de donatori vii cu date complete despre IMC.

Rezultatele donatorilor primari și secundari

Rezultatele primare au fost modificările tensiunii arteriale, rata estimată de filtrare glomerulară (eGFR) și modificarea procentuală a creatininei serice (calculate ca: [6 luni creatinină - creatinină inițială]/creatinină inițială) la 6 luni comparativ cu valorile pre-nefrectomiei. Grupul de referință a fost donatorii cu greutate normală.

eGFR a fost calculat utilizând ecuația cu 4 variabile a modificării dietei în boala renală (MDRD), care utilizează vârsta, rasa, sexul și creatinina serică (26). Se știe că ecuația MDRD subestimează mGFR la indivizii fără CKD (27). Cu toate acestea, un studiu anterior al funcției renale la pacienții obezi și non-obezi fără BCR a arătat că subestimarea funcției renale atunci când se utilizează ecuația MDRD este consecventă între categoriile de IMC (28). Pentru analiza noastră, am folosit modificări intra-individuale în eGFR pentru compararea funcției renale între categoriile IMC ale donatorilor.

Principalele complicații peri-operatorii de interes în rândul donatorilor au fost refacerea și readmisia în decurs de 6 săptămâni. De asemenea, am evaluat, în al doilea rând, ratele de conversie de la chirurgie laparoscopică la chirurgie deschisă, durata șederii și complicațiile vasculare și non-vasculare. Complicațiile vasculare și non-vasculare nu au fost tratate ca rezultate primare, deoarece forma de donator viu OPTN nu definește în detaliu gama de complicații care ar trebui raportate.

În plus, am comparat donatorii la 6 luni după nefrectomie în ceea ce privește următoarele obiective secundare: creatinină serică; eGFR; procentul eGFR rămas (calculat ca: eGFR la 6 luni/eGFR de bază), tensiunii arteriale sistolice și diastolice; și prezența hipertensiunii. Am clasificat donatorii drept hipertensivi dacă au avut tensiune sistolică> = 140 mm Hg, tensiune diastolică> = 90 mm Hg sau dacă a fost raportat un istoric clinic de hipertensiune (29). Tensiunea arterială a donatorului, creatinina și 1/Cr au fost, de asemenea, comparate între categoriile IMC utilizând regresia liniară ajustată pentru vârsta, rasa și sexul donatorului.

În plus, am raportat analize ale donatorului eGFR și ale tensiunii arteriale la un an după nefrectomie. Aceste rezultate de un an au fost tratate ca secundare, deoarece un număr mult mai mare de donatori au lipsit date în acel moment comparativ cu șase luni după nefrectomie.

Rezultatele beneficiarilor

Am comparat funcția de grefă întârziată (DGF, definită ca necesitate de dializă în prima săptămână după transplant), nefuncționalitatea primară (PNF, definită ca supraviețuirea alogrefei la 10 ml/min/m2 față de valoarea inițială. Mai puțin de 1,5% din punctele de date pentru orice variabile au fost recodificate ca lipsă.

analize statistice

Analizele au fost efectuate utilizând software-ul Stata (Stata 10.0, Stata Corporation, College Station, Texas). Au fost efectuate teste față-verso ale ipotezelor, cu o valoare p = 20%), utilizarea terapiei de inducție a anticorpilor, regimul de bază de imunosupresie, nepotrivirea antigenului leucocitar uman (o variabilă ordinală definită ca 0 = zero nepotrivire, 1 = o nepotrivire și 2 = mai mare decât o nepotrivire); vârsta donatorului, rasa, sexul și categoria IMC. Ipoteza bunei potriviri pentru aceste modele nu a fost respinsă de testul Hosmer-Lemeshow.

Eșecul alogrefei și mortalitatea pacientului

Am evaluat presupunerea riscurilor proporționale și a potrivirii modelului prin evaluarea graficelor log-log pentru eșecul alogrefei de un an și a mortalității pacientului la un an. Modelul de regresie Cox multivariabil pentru supraviețuirea alogrefei a inclus aceleași variabile independente enumerate mai sus pentru analiza regresiei logistice. Modelul pentru mortalitatea pacienților a inclus vârsta, sexul și rasa donatorului și beneficiarului, dar nu și alte variabile datorate unui număr limitat de decese și lipsei de putere.

Rezultate

În perioada de studiu de 18 luni, în SUA au fost efectuate 9319 transplanturi de donatori de rinichi vii. Un număr substanțial de donatori - 4015 (43%) - au lipsit date legate de IMC. După eliminarea celor cu date IMC lipsă, au fost analizați 5304 donatori din 207 centre de transplant. Dintre donatorii analizați, două mii doi (37,8%) au avut greutate normală (IMC = 25 și = 30 și 35).

tabelul 1

Caracteristicile demografice și clinice ale donatorilor vii și ale beneficiarilor acestora

IMC: indicele de masă corporală; eGFR: Rata estimată de filtrare glomerulară; ESRD: boală renală în stadiul final; PRA: Anticorp reactiv în panou

masa 2

Rezultate peri-operatorii pentru donatorii vii, pe categorii IMC

Tabelul 3

Rezultate de șase luni pentru donatorii vii, pe categorii de IMC *

La șase luni, tensiunea arterială sistolică și diastolică medie a crescut în mod constant între categoriile IMC ale donatorilor, dar nu au existat diferențe semnificative sau semnificative din punct de vedere clinic în ceea ce privește amploarea modificării față de valoarea inițială, sugerând că diferențele de presiune sanguină de urmărire reflectă diferențele de presiune sanguină inițială. În figura 1 este prezentată o diagramă a distribuției presiunii arteriale sistolice pre- și post-nefrectomie .

pentru

Procentul din eGFR rămas (p = 0,17) și creșterea procentuală a creatininei (p = 0,11), de asemenea, nu au diferit între grupuri. O analiză de regresie liniară multivariabilă a creșterii procentuale a creatininei serice (ajustată pentru vârsta, rasa și sexul donatorului) a arătat că donatorii obezi au avut o creștere semnificativ mai mare (coeficient = 3%) comparativ cu donatorii cu greutate normală (p = 0,04), dar nu au fost semnificative s-au găsit diferențe în rândul donatorilor supraponderali (p = 0,07) sau foarte obezi (p = 0,45) (Tabelul 4).

Tabelul 4

Rezultate ajustate multivariabil pentru donatorii vii, pe categorii de IMC *

A existat o relație inversă între greutatea pre-nefrectomie și modificarea greutății la 6 luni, astfel încât donatorii cu greutate normală au crescut o medie de 1,3 kg cu 6 luni, în timp ce donatorii supraponderali nu au avut o schimbare medie în greutate, donatorii obezi au pierdut o medie de 0,7 kg iar donatorii foarte obezi au pierdut o medie de 3,8 kg (Tabelul 3).

Analiza secundară a rezultatelor donatorului pe un an

Doi donatori au murit la un an; una avea greutate normală, iar cealaltă supraponderală. Numărul donatorilor cu date lipsă legate de tensiunea arterială sau funcția renală a crescut substanțial la un an, dar nu a existat nicio diferență în proporția datelor lipsă între categoriile IMC. Din 5304 de donatori, 1816 (34,2%) dintre donatori au raportat valori ale creatininei pe 12 luni și 1546 (29,1%) dintre donatori au avut valori ale tensiunii arteriale raportate.

Similar cu constatările noastre la 6 luni, modificările de la valorile pre-nefrectomiei în eGFR (p = 0,79), creșterea procentuală a creatininei (0,82), tensiunea arterială sistolică (p = 0,09) și tensiunea arterială diastolică (p = 0,42) au fost nu este statistic diferit între categoriile IMC ale donatorului la un an după nefrectomie. (Date neprezentate în tabele).

Analize destinatarilor (Tabelul 1)

Tabelul 5

Rezultate pentru beneficiarii rinichilor donatori vii, pe categorii de IMC donator

Discuţie

În ciuda îngrijorărilor cu privire la riscurile crescute pentru sănătate pentru donatorii de rinichi vii obezi, există date limitate cu privire la rezultatele comparative pentru donatorii din categoriile IMC (22, 30). Folosind un set de date național cu o populație rasial diversă, acest studiu a arătat că donatorii cu IMC crescut au presiuni sanguine medii mai mari la momentul inițial și după nefrectomie, dar că modificările tensiunii arteriale nu au fost legate de IMC. IMC-ul mai mare al donatorilor nu a crescut riscul de re-operare sau readmisie sau a crescut durata șederii pentru donator. La șase luni, modificările relative ale creatininei donatoare și ale eGFR au fost similare între categoriile IMC, iar diferențele dintre nivelurile absolute de creatinină și eGFR nu au fost importante din punct de vedere clinic. Supraviețuirea alogrefă la un an și mortalitatea pacienților nu au fost, de asemenea, diferite de la grupurile de IMC. Luate împreună, aceste constatări sugerează că obezitatea în sine nu ar trebui să limiteze acceptabilitatea pentru donarea de organe; cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare pentru a se asigura că rezultatele pentru donatorii cu IMC crescut nu se agravează pe termen lung.

Decizia de a accepta sau respinge un donator obez este o dilemă frecventă și provocatoare pentru profesioniștii în transplant (30). Deși nu s-au publicat tendințele greutății medii în rândul donatorilor de rinichi vii, impresia noastră clinică este că populația potențialilor donatori a devenit mai obeză - similar tendințelor din populația SUA (25). Grupul nostru a raportat anterior că utilizarea donatorilor de rinichi obezi este comună în rândul centrelor de transplant din SUA (31). Dar, pe măsură ce s-au acumulat dovezi că obezitatea este un factor de risc independent pentru boala renală ulterioară, au fost disponibile studii limitate pentru consilierea donatorilor obezi și a beneficiarilor acestora despre rezultatele după nefrectomie.

Variația standardelor între centre pentru acceptarea donatorilor vii obezi pare să reflecte lipsa consensului cu privire la practica clinică adecvată pentru acești donatori (5). Un chestionar din 2007, răspuns la 53% din programele SUA de transplant renal, a arătat că 12% nu au adoptat nicio politică pentru excluderea donatorilor pe baza IMC, 10% au exclus donatorii cu IMC> 30, 52% au exclus donatorii cu IMC> 35, 20% au exclus donatorii cu IMC> 40 și 6% au exclus exclusiv donatorii pe baza IMC numai dacă au fost prezente și alte riscuri cardiovasculare (5). În plus, un document de resurse United Network for Organ Sharing Resource pentru programele de transplant enumeră „obezitatea morbidă” drept criteriu de „posibilă excludere” pentru donarea de rinichi viu. (32)

Descoperirile noastre conform cărora moartea donatorului, readmisia, reoperarea și durata șederii nu au fost asociate cu IMC crescut sunt, în general, confirmate de studii anterioare. Într-o meta-analiză care a examinat studiile donatorilor obezi, Young și colab. au raportat că donatorii vii obezi nu au crescut complicațiile chirurgicale (22). Studiul Young a constatat o durată mică de ședere asociată cu obezitatea, dar creșterea a fost mică și abia a îndeplinit semnificația statistică (22). Heimbach și colab. a raportat că doar 0,2% din donatorii de la clinica Mayo au necesitat re-operație. Donatorii cu IMC mai mare la Mayo nu au fost mai predispuși la re-operare și nu au avut o durată de ședere crescută (2). Credem că majoritatea complicațiilor majore ar fi surprinse de diferențele dintre ratele decesului donatorului, readmisia, reoperarea sau durata șederii; toate aceste rezultate din studiul nostru au fost similare pentru categoriile de IMC.

Pe de altă parte, setul de date OPTN a raportat o rată mult mai mică de complicații generale decât studiile anterioare (33, 34). De exemplu, rata complicațiilor generale a fost de 12,8% în studiul Heimbach și de 16,8% în studiul Pesavento, în timp ce 1 Dr. Reese este susținută de NIH Career Development Award, K23 - DK078688-01. A participat la proiectarea cercetării, analiza datelor și scrierea lucrării

2 Dr. Feldman este susținut de un premiu NIH Midcareer în cercetarea orientată către pacient, K24 -> DK002651. A participat la proiectarea cercetării și la scrierea lucrării

3 Dr. Asch a participat la proiectarea cercetării și la scrierea lucrării

4 Dr. Shults a participat la analiza datelor și la scrierea lucrării

5 Dr. Thomasson a participat la analiza datelor și la scrierea lucrării

6 Dr. Bloom a participat la proiectarea cercetării și la scrierea lucrării

Autorii nu au niciun conflict de interese de declarat.