Dieta este principala abordare terapeutică pentru persoanele care prezintă un risc crescut de boli cardiace premature ca urmare a nivelurilor crescute de colesterol (> 200 mg/dL). Această conferință a avut loc pentru a reevalua eficacitatea dietelor hipocolesterolemiante bazate în principal pe aportul redus de grăsimi saturate și colesterol și pentru a evalua efectele asupra lipoproteinelor și colesterolului altor componente dietetice, altele decât colesterolul și grăsimile saturate.

eficacitatea

Scăderea colesterolului cu dietele de la pasul I și pasul II

Dietele de la Pasul I și Pasul II sunt concepute pentru a reduce aportul alimentar de grăsimi saturate și colesterol și, prin urmare, în medie niveluri mai mici de colesterol total și LDL. Dieta din Pasul I scade colesterolul LDL cu aproximativ 7% până la 9%. Dieta din Pasul II poate reduce colesterolul LDL cu 10% până la 20%. Dovezile disponibile sugerează că reduceri suplimentare în intervalul ≥20% până la 25% pot fi realizate cu o dietă foarte scăzută în grăsimi (de asemenea, foarte scăzută în grăsimi saturate și colesterol). Răspunsurile individuale pot varia semnificativ. Este posibil ca mulți americani să nu poată atinge potențialul maxim de scădere a colesterolului așteptat de la aceste recomandări dietetice și, prin urmare, vor necesita intervenție farmacologică. Această variație este rezultatul interacțiunii multor variabile fiziologice care nu sunt încă pe deplin înțelese. Dietele cu conținut scăzut de grăsimi pot duce la reducerea colesterolului HDL și, uneori, a apolipoproteinei (apo) A-1, precum și a trigliceridelor plasmatice. Oamenii de știință nu sunt de acord dacă acest lucru este sau nu dăunător.

Factori care afectează răspunsurile la colesterol și trigliceride

Acizi grași

Au fost propuse mai multe mecanisme pentru influențele acizilor grași asupra lipoproteinelor: (1) grăsimile saturate interferează cu formarea esterilor de colesterol în ficat, ceea ce duce la o creștere a colesterolului neesterificat care suprimă activitatea receptorilor LDL; (2) o modificare semnificativă a aportului de grăsimi polinesaturate în raport cu grăsimile saturate are ca rezultat scăderea producției de apoB; și (3) grăsimile polinesaturate reduc producția de lipoproteine ​​purtătoare de colesterol. Mecanismul răspunsului la colesterol poate varia, în funcție de acidul gras (de exemplu, acizii laurici, miristici și palmitici, fiecare dintre aceștia fiind hipercolesterolemiant).

Problema dacă acizii grași mononesaturați din dietă sunt sau nu benefici față de acizii grași polinesaturați rămâne nerezolvată. Pentru scăderea colesterolului LDL, diferențele sunt mici. Pe baza studiilor in vitro, acizii grași mononesaturați pot avea un avantaj față de acizii grași polinesaturați omega-3 sau omega-6; pentru factorii de coagulare, polinesaturații omega-3 ar putea fi favorizați față de acizii grași polinesaturați omega-6 sau omega-9. Dieta AHA recomandă ca aportul de acizi grași polinesaturați să fie egal cu 10% din calorii. Unii s-au pus la îndoială dacă deficitul esențial de acizi grași poate fi prevenit la acest nivel. Cazul nu a fost făcut pentru un grad ridicat de deficit de acizi grași esențiali la populația SUA. Noile orientări ale Organizației Mondiale a Sănătății stabilesc un interval de la 4% la 10% pentru aportul de acizi grași polinesaturați; nivelurile mai ridicate sunt pentru populațiile care consumă cantități mai mari de grăsimi saturate. Punctul important este relația dintre o grăsime și alta, nu doar adăugarea de acizi grași mononesaturați sau polinesaturați.

Grăsimi aleatorii

Randomizarea este un proces prin care acizii grași ai unui triglicerid sunt rearanjați astfel încât fiecare acid gras să fie prezent în fiecare poziție a trigliceridelor la o treime din concentrația sa totală. În ceea ce privește absorbția, grăsimile randomizate sunt absorbite și diluate cu celelalte grăsimi. O grăsime randomizată pare să producă un efect redus asupra nivelului de colesterol, dar modul în care este transportat colesterolul este diferit.

Colesterol dietetic

Colesterolul alimentar crește colesterolul plasmatic, în medie, o cantitate mică, dar măsurabilă la om. Unele persoane sunt total rezistente, în timp ce altele sunt extrem de sensibile. Răspunsul este invers proporțional cu aportul inițial. Niciun marker simplu nu identifică individul hipersensibil din punct de vedere genetic. Variabilitatea mare a capacității de reacție complică problema țintelor numerice. Adaptarea poate duce la scăderea mai mică a nivelului de colesterol plasmatic prin diete modificate decât se prevede din experimentele pe termen scurt.

Steroli din plante

Familia de steroli vegetali include un număr de compuși legați structural de colesterol. Mai mulți (de exemplu, sitosterol, desmosterol, campesterol, stigmasterol) posedă nucleul colesterolului, dar au legături duble și/sau grupări alchil suplimentare în lanțul lateral. Alți compuși (de exemplu, ergosterol) diferă de colesterol atât în ​​nucleu cât și în lanțul lateral. O serie de studii de hrănire folosind steroli vegetali au fost efectuate la animale și la oameni în diferite stări de sănătate. În majoritatea acestor studii nivelurile de colesterol au fost reduse.

Au fost propuse mai multe mecanisme de acțiune hipocolesterolemiantă. Acestea includ formarea cristalelor mixte de colesterol-sitosterol, competiția pentru locurile de absorbție, influența asupra micelelor bogate în colesterol, esterificarea competitivă, excreția crescută a colesterolului și interferența cu biosinteza colesterolului. S-a făcut puțină muncă în acest domeniu.

Dietele bogate în carbohidrați

Dietele cu conținut scăzut de grăsimi sunt inevitabil bogate în carbohidrați. Studiul DELTA (Efecte dietetice asupra lipidelor și a activității trombogene) a produs o creștere variabilă, nu semnificativă statistic a nivelurilor de trigliceride. Acest studiu, spre deosebire de alte studii dietetice, a indicat faptul că dietele cu conținut scăzut de grăsimi scad unii factori hemostatici. Nu este clar ce înseamnă acești factori hemostatici în raport cu boala. Dietele cu conținut scăzut de grăsimi și bogate în carbohidrați cresc VLDL și trigliceridele și modifică dimensiunea particulelor. Cu toate acestea, dacă dieta duce la scăderea în greutate, hipertrigliceridemia poate să nu fie o problemă. În plus, dacă dieta bogată în carbohidrați este bogată în fibre și carbohidrații complecși și zaharurile simple sunt reduse la minimum, atunci creșterea trigliceridelor la majoritatea persoanelor este foarte mică și poate fi semnificativă clinic.

Efecte hipocolesterolemiante ale altor variabile dietetice

Fibre dietetice

Fibrele dietetice includ polizaharidele fără amidon (NSP) care se găsesc în alimentele vegetale care sunt asociate în principal cu pereții celulari ai plantelor. NSP-urile diferă în ceea ce privește proprietățile fizico-chimice, pe baza dispensabilității și capacității de reținere a apei, a vâscozității, a capacității de legare și a fermentabilității de către microorganisme în intestinul gros. Aceste diferențe modifică răspunsul fiziologic la consumul de fibre dietetice.

Rezultatele investigațiilor pentru a determina contribuția fibrelor alimentare la scăderea riscului de boli cardiovasculare au demonstrat că polizaharidele vâscoase pot reduce concentrațiile plasmatice ale colesterolului și ale LDL-colesterolului, independent de alte modificări ale dietei. Majoritatea studiilor sugerează o reducere de la 3% la 5%. Diferite polizaharide încetinesc absorbția lipidelor din intestinul subțire. Una dintre cele mai importante contribuții ale fibrelor la reducerea riscului este scăderea conținutului total de grăsimi, acid gras saturat și colesterol din dietă.

Proteine ​​dietetice

Înlocuirea unor carbohidrați din dietă cu proteine ​​poate avea un efect benefic în ceea ce privește nivelurile de lipide. Nivelurile HDL pot crește și trigliceridele pot fi reduse.

Există dovezi clare că cantitatea și tipul de proteine ​​dietetice pot influența nivelul colesterolului total și al colesterolului LDL la animale. Efectele colesterolemice diferite ale proteinelor animale și vegetale par a fi datorate în mare parte compoziției lor de aminoacizi. Unii aminoacizi esențiali, cum ar fi lizina și metionina, care sunt în general mai mari în proteinele animale, au produs un răspuns hipercolesterolemic la iepuri, în timp ce arginina, care este în general mai mare în proteinele vegetale, părea a fi hipocolesterolemiantă. Efectul hipercolesterolemic al aminoacizilor din dietă este asociat cu reglarea descendentă a receptorilor LDL hepatici.

În aceste studii efectuate pe animale, efectul dietetic al proteinelor nu a fost în totalitate independent de aportul de grăsimi și colesterol, deoarece a fost utilizat un aport relativ scăzut de grăsimi. Cu un aport ridicat de grăsimi saturate, experimentul ar putea demonstra diferența dintre cazeină și proteina din soia; cu o dietă foarte scăzută în grăsimi, efectul poate fi demonstrat destul de ușor la iepuri; la alte specii, de exemplu, porcul, colesterolul este necesar în dietă pentru a demonstra diferența.

În studiile cu proteine ​​din soia și proteine ​​animale utilizate la un raport de 1: 1, efectul lipidic este același cu cel al tuturor proteinelor din soia. Cu jumătate și jumătate de soia/animal, proteina animală mărește nivelul unor vitamine B și urme de minerale. Proteinele interacționează cu fibrele din dietă. Dacă fibra este celuloză, proteina din soia are un efect mai scăzut de colesterol decât cazeina. Dacă fibra este lucernă, cele două devin identice.

Proteina din soia conține, de asemenea, oligoelemente, care pot avea unele efecte semnificative asupra riscului bolilor cardiovasculare. Izoflavonoizii sunt inhibitori ai tirozin kinazei și, prin urmare, pot influența riscul cardiovascular, chiar și fără efecte substanțiale asupra nivelului de colesterol. Există dovezi că izoflavonoidele sunt legate de fitoestrogeni și pot, de asemenea, să aibă tendința de a reduce aglomerarea trombocitelor și, poate, de a reduce formarea trombului. De asemenea, pot avea un anumit efect asupra a ceea ce se întâmplă în peretele celular, deoarece tirozin kinazele sunt legate de proliferarea celulară. Flavonoidele din soia au fost, de asemenea, implicate ca fiind antioxidanți puternici.

Rolul proteinelor alimentare în controlul nivelului de colesterol din sânge la om este mai controversat. Numeroase studii au arătat că înlocuirea proteinelor din soia cu proteine ​​animale în dietă poate reduce nivelul colesterolului plasmatic sau seric, dar rezultatele au variat de la> 20% la efectul redus sau deloc. Efectul hipocolesterolemiant al înlocuirii proteinelor din soia cu proteine ​​animale este mai accentuat la subiecții hipercolesterolemici și cu diete care conțin niveluri ridicate de proteine. Unele dintre variațiile observate se pot datora, de asemenea, interacțiunilor dintre proteine ​​și alți constituenți dietetici.

Înlocuitori ai grăsimilor

Înlocuitorii de grăsimi sunt clasificați în categorii: emulgatori, hidrocoloizi, derivați de amidon, hemiceluloză, β-glucani, agenți solubili de încărcare, microparticule și grăsimi sintetice.

Substituenții de grăsime sintetici sunt cei mai asemănători în ceea ce privește proprietățile organoleptice și funcționalitatea grăsimilor. FDA a aprobat recent unul - olestra - pentru a fi utilizat ca aditiv numai în gustări.

Avantajul evident al înlocuitorilor de grăsime este acela de a reduce cantitatea totală de grăsimi din dietă, oferind în același timp proprietăți organoleptice asemănătoare grăsimilor. Dezavantajul major al înlocuitorilor de grăsimi sintetice este siguranța și tolerabilitatea lor pe termen lung la oameni, în special în situații excesive. Unii înlocuitori de grăsimi sintetici nu sunt absorbiți în intestine și sunt excretați în fecale. Acest lucru poate duce la disconfort abdominal, steatoree, diaree și scurgeri anale. În plus, potențialul deficiențelor de vitamine liposolubile trebuie evaluat cu atenție. Sunt necesare studii pe termen lung pentru a confirma siguranța produsului și tolerabilitatea dozelor mari pentru a constata siguranța acestora în dieta americană.

Componente alimentare nontrigliceride

Multe componente nontrigliceride sunt prezente în legume, chiar și în alimentele bogate în fibre. De exemplu, s-a demonstrat că tocotrienolii, care se găsesc în uleiul de tărâțe de orez, scad colesterolul și inhibă tumorile in vivo și in vitro. Forma uleiului de orez este importantă. Ceea ce se găsește pe piața internă a fost rafinat alcalin, un proces care elimină 80% până la 90% din nesaponificabile, reducând astfel capacitatea uleiului de a reduce colesterolul.

Calciu

S-a demonstrat că calciul dietetic reduce modest nivelul colesterolului total și al colesterolului LDL. Suplimentarea unei diete bogate în acizi grași saturați cu 2 g de calciu elementar a produs în medie o scădere de 18 mg/dL a nivelului de colesterol LDL, iar la un aport mai moderat de acizi saturați, o scădere de 8 mg/dL a LDL. Mecanismul exact de acțiune nu este clar; există dovezi că excesul de calciu din dietă poate interfera minim cu absorbția grăsimilor, în special acizii grași saturați, care necesită un timp mai lung pentru absorbție.

Condiții fiziologice care afectează răspunsul la colesterol

Obezitate și răspuns dietetic

Prevalența obezității crește rapid în Statele Unite. Se estimează că aproximativ 33% dintre adulți sunt obezi. Problema este cea mai mare la femeile negre. Se pare că există o relație consistentă și gradată între obezitate, determinată de indicele de masă corporală (IMC), colesterolul total și colesterolul LDL.

Tensiunea arterială ridicată, hiperlipidemia și diabetul sunt mai răspândite în blocaj. Distribuția grăsimii corporale este importantă în evaluarea riscului, în special a raportului talie/șold.

Diferențele dintre sexe

Studiile sugerează că capacitatea de reacție a dietei la femei variază în funcție de schimbările care apar în diferite etape ale ciclului de viață. Factori precum cantitatea și localizarea grăsimii corporale și utilizarea contraceptivelor orale și terapia de substituție hormonală influențează, de asemenea, capacitatea de reacție a dietei. Concentrațiile scăzute de colesterol HDL par a fi un predictor mai bun al riscului la femei comparativ cu bărbații, iar colesterolul LDL ridicat poate fi un factor de risc mai puțin important pentru femei înainte de menopauză și în timpul terapiei de substituție hormonală. Creșterea trigliceridelor pare a fi un factor de risc independent la femeile aflate în postmenopauză, deși nu toți oamenii de știință sunt de acord. Diferențele de gen în răspunsul la dietă pot varia în funcție de strategia de dietă utilizată. În plus, fenotipurile genetice asociate cu riscul bolilor coronariene (CHD) pot modifica capacitatea de răspuns la dietă la bărbați și femei. Trebuie făcute distincții în interpretarea rezultatelor din diferite tipuri de studii.

Factori genetici

Variația genetică poate influența răspunsurile lipidice și lipoproteice plasmatice la intervențiile dietetice hipocolesterolemiante și poate contribui în mod substanțial la variații ale reacției dietetice în cadrul și între grupurile de populație. Până în prezent există informații limitate cu privire la genele specifice care modulează modificările induse de dietă ale colesterolului LDL. Pe măsură ce sunt identificate noi variante genetice umane care afectează metabolismul lipoproteinelor, vor fi necesare studii pe grupe mari de populație sau poate în modele animale adecvate pentru a determina impactul lor asupra răspunsului alimentar și a interacțiunilor lor cu alți factori genetici, de mediu și hormonali.

Diabet

În esență, toți indivizii cu diabet zaharat ar trebui să urmeze o dietă AHA/Programul Național de Educație pentru Colesterol Pasul I și mulți ar trebui să urmeze dieta Pasul II. Scopul principal este reducerea grăsimilor saturate. La persoanele cu diabet insulino-dependent, sursa de calorii, după reducerea grăsimilor saturate, se poate baza pe preferințele pacientului. La persoanele cu diabet non-insulino-dependent (NIDDM), problemele nu sunt atât de clare. Recentele orientări ale Asociației Americane de Diabet ar putea duce la confuzie, sugerând un aport mai scăzut de carbohidrați pentru trigliceride crescute și mai puține grăsimi pentru obezitate atunci când acestea apar concomitent la același pacient. În acest moment, accentul principal ar trebui să fie reducerea grăsimilor saturate și a colesterolului din dietă pentru persoanele cu NIDDM.

Concluzii

Modificarea dietei AHA?

În rândul participanților la conferință a fost în general de acord că orice schimbări în recomandările dietetice AHA ar trebui luate în considerare cu atenție. Siguranța și prevenirea sunt două aspecte ale recomandărilor care trebuie luate în considerare. Deși este util ca obiectiv al populației, pentru cei cu risc crescut este puțin probabil ca scăderea colesterolului realizată cu o dietă care conține 8% până la 10% din calorii ca grăsimi saturate este suficientă. Pentru acești pacienți, reduceri semnificativ mai mari ale grăsimilor saturate (