Unitate medicală, Universitatea din East Anglia, Institutul de Sănătate, Norwich, Marea Britanie

riscuri

Unitate medicală, Universitatea din East Anglia, Institutul de Sănătate, Norwich, Marea Britanie

fundal

Excesul de greutate și obezitatea cauzează sau exacerbează un număr mare de probleme de sănătate, atât în ​​mod independent, cât și în asociere cu alte boli, și sunt printre cei mai importanți factori care contribuie la starea de sănătate 1-4).

Riscuri și boli asociate cu creșterea greutății corporale (Tabelul 1)

Sindromul metabolic 30% dintre persoanele de vârstă mijlocie din țările dezvoltate au caracteristici ale sindromului metabolic
Diabetul de tip 2 90% dintre diabeticii de tip 2 au un indice de masă corporală (IMC)> 23 kg m −2
Hipertensiune 5 × risc la obezitate
66% din hipertensiune este legată de excesul de greutate
85% din hipertensiune arterială este asociată cu un IMC> 25 kg m −2
Boala arterelor coronare (CAD) și accident vascular cerebral 3,6 × riscul de CAD pentru fiecare modificare a unității în IMC
Dislipidemia se dezvoltă progresiv pe măsură ce IMC crește de la 21 kg m -2 cu creșterea lipoproteinelor cu densitate mică de particule mici
70% dintre femeile obeze cu hipertensiune au hipertrofie ventriculară stângă
Obezitatea este un factor care contribuie la insuficiența cardiacă la> 10% dintre pacienți
Supraponderalitatea/obezitatea plus hipertensiunea sunt asociate cu un risc crescut de accident vascular cerebral ischemic
Efecte respiratorii Circumferința gâtului de> 43 cm la bărbați și> 40,5 cm la femei este asociată cu apnee obstructivă în somn, somnolență în timpul zilei și dezvoltare a hipertensiunii pulmonare
Racii 10% din totalul deceselor provocate de cancer în rândul nefumătorilor sunt legate de obezitate (30% din cazurile de cancer endometrial)
Funcția de reproducere 6% din infertilitatea primară la femei este atribuibilă obezității
Impotența și infertilitatea sunt frecvent asociate cu obezitatea la bărbați
Osteoartrita (OA) Asocierea frecventă la vârstnici cu creșterea greutății corporale - risc de dizabilitate atribuibil OA egal cu bolile de inimă și mai mare oricărei alte tulburări medicale la vârstnici
Boala ficatului și a vezicii biliare Supraponderalitatea și obezitatea asociate cu boli hepatice grase nealcoolice și steatohepatită nealcoolică (NASH). 40% dintre pacienții cu NASH sunt obezi; 20% au dislipidemie
3 × risc de boală a vezicii biliare la femeile cu un IMC> 32 kg m −2; 7 × risc dacă IMC> 45 kg m −2

Depunerea viscerală intra-abdominală a țesutului adipos, care caracterizează obezitatea centrală - centrală (evaluată prin circumferința taliei și/sau raportul talie: șold) este un factor major la dezvoltarea hipertensiunii arteriale, a concentrațiilor crescute de insulină plasmatică și a rezistenței la insulină, hiperglicemie și hiperlipidemie (sindrom metabolic). Conceptul sindromului metabolic se referă la fenomenul de grupare a factorilor de risc - o colecție de trăsături metabolice care apar la același individ, gruparea reflectând probabil o fiziopatologie unificatoare care necesită o abordare holistică a gestionării lor 5-7).

Multe dintre riscurile pentru sănătate asociate cu creșterea greutății corporale încep să apară la copii și tineri. O mare îngrijorare este prevalența crescândă a diabetului de tip 2 și a complicațiilor medicale asociate în copilăria 8-10). Acest debut precoce trebuie să fie reflectat de managementul activ și de prioritățile de cercetare pentru a reduce poverile economice și de sănătate care rezultă din acestea (11).

Identificarea contribuțiilor genetice și de mediu la creșterea în greutate

O provocare pentru viitor va fi identificarea contribuțiilor genetice și de mediu la creșterea în greutate, distribuția intraabdominală a grăsimilor (obezitate centrală) și, de asemenea, la problemele de sănătate, acordând atenție celor cu risc special, inclusiv anumite grupuri etnice, familii susceptibile. iar cei sociali privați. O altă provocare va fi să descoperim dacă acești factori operează prin creșterea în greutate, independent sau în combinație.

Rolul rezistenței la insulină, citokinele și markerii proinflamatori în dezvoltarea riscurilor pentru sănătate

Obezitatea se caracterizează prin creșterea insulinei plasmatice în repaus alimentar și un răspuns exagerat al insulinei la o sarcină orală de glucoză: se observă o corelație pozitivă între obezitatea centrală crescută și măsurile de rezistență la insulină. Administrarea de insulină post-hepatică este crescută în obezitatea centrală, ducând la concentrații mai mari de insulină periferică care, la rândul lor, duc la rezistență la insulină periferică.

Contribuția modificărilor metabolice asociate creșterii în greutate la dezvoltarea riscurilor pentru sănătate

Relația dintre rezistența la insulină și hipertensiune este bine stabilită și este susținută de mai multe mecanisme diferite. Insulina este un vasodilatator și are efecte secundare asupra reabsorbției de sodiu de către rinichi. În contextul rezistenței la insulină, efectele vasodilatatoare ale insulinei pot fi pierdute, dar reabsorbția de sodiu pare păstrată. Insulina crește, de asemenea, activitatea sistemului nervos simpatic. Hiperinsulinemia și rezistența la insulină sunt ambele corelații semnificative ale unei stări dislipoproteinemice și contribuie la modificările caracteristice ale profilului lipidic plasmatic asociat cu obezitatea. Dislipidemia se dezvoltă progresiv odată cu creșterea grăsimii abdominale și a indicelui de masă corporală (IMC). Se observă mai întâi la un IMC de 21 kg m −2 (2), când se observă o creștere a lipoproteinelor cu densitate mică (LDL) proateromatoase, dense, cu particule mici. Cu concentrații crescute de LDL, precum și concentrații mari de trigliceride, riscul bolilor coronariene crește. Efectul combinat al acizilor grași saturați și trans asupra lipidelor plasmatice este amplificat de lipsa acizilor grași cu lanț lung n - 3, care au efecte competitive asupra sintezei prostanoide, funcției celulare și trombozei.

Efectele citokinelor asupra țesuturilor periferice cu lipide intracelulare crescute, de asemenea, scad sensibilitatea celulară la insulină: creșterea lipidelor favorizează proliferarea vasului vasorum al mediului arterial și apoptoza de către macrofagele mediale cu o eliberare suplimentară de citokine. Există o relație complexă suplimentară printr-o stare proinflamatorie asociată și modificări ale coagulabilității. O creștere a vâscozității sângelui este indusă de eliberarea inhibitorului 1 al activatorului de profibrinogen și plasminogen din adipocite cu o scădere a activatorului de plasminogen. Aceste modificări pot explica rolul obezității ca promotor al proceselor inflamatorii intracelulare care duc la afectarea arterială. Diferențele etnice în CRP pot explica unele variații observate în rezistența la insulină în rândul populațiilor cu creștere în greutate comparabilă și complicații medicale asociate. Nu este clar dacă abordarea directă a creșterii în greutate sau tratarea stării pro-inflamatorii rezultate vor avea un beneficiu mai mare pentru sănătate.

Relația dintre modificările funcției cardiace, anomalii ale somnului și respirației și dezvoltarea insuficienței cardiace congestive la obezitate

Adaptarea cardiovasculară la creșterea volumului intravascular al obezității poate să nu restabilească complet funcția hemodinamică normală. Disfuncția sistolică marcată apare atunci când ventriculul nu se mai poate adapta la supraîncărcarea volumului. Dilatarea razei cavității ventriculului stâng duce la o scădere a contractilității ventriculare. O combinație de disfuncții sistolice și diastolice progresează spre insuficiență cardiacă (15).

Un număr de grupuri au raportat un risc crescut de infarct miocardic și accident vascular cerebral asociat cu apneea de somn. Sforaitul este un factor de risc puternic pentru accidentele vasculare cerebrale legate de somn, în timp ce simptomele apneei de somn cresc riscul de infarct cerebral. Important, greutatea corporală, independentă de mai mulți factori de risc tradiționali, este direct legată de dezvoltarea insuficienței cardiace congestive în studiul Framingham Heart, o asociație clinică care nu este recunoscută pe scară largă.

Importanța relativă a pierderii în greutate, a compoziției alimentare și a activității fizice în reducerea riscurilor pentru sănătate asociate obezității

Modificările stilului de viață contribuie major la epidemia actuală de supraponderalitate și obezitate. Energia - Dietele dense, bogate în grăsimi și zaharuri rafinate, favorizează creșterea în greutate, iar aporturile mari de zahăr și sare induc, de asemenea, o creștere a tensiunii arteriale. În mod tradițional, dietele cu conținut scăzut de calorii (800-1500 kcal d -1), care încorporează diverse metode de restricționare a aportului, au fost recomandate pentru controlul greutății. Utilizarea dietelor cu conținut scăzut de calorii cu o perioadă de tratament de peste 6 luni a fost asociată cu o scădere medie în greutate de ~ 8%, deși cu utilizarea mai îndelungată (3-4 ani), aceasta este redusă la ~ 4%. În general, aceste strategii urmăresc să furnizeze o compoziție de macronutrienți de 30-35% energie din grăsimi, 50% din carbohidrați totali și 10-15% din proteine, mutând astfel indivizii către orientările dietetice naționale.

Densitatea energetică este redusă prin aportul mai mare de legume și fructe, pe care studiul Abordări dietetice pentru a opri hipertensiunea (DASH) (16) a arătat, de asemenea, tensiunea arterială redusă. Datele din studiul DASH sugerează că tensiunea arterială poate fi redusă independent de schimbarea în greutate, în special la persoanele cu hipertensiune. Esposito și colegii au randomizat 180 de bărbați și femei italieni cu sindrom metabolic la o dietă în stil mediteranean (alimente bogate în grăsimi mono- și polinesaturate, fibre și un raport scăzut de acizi grași omega - 6 la omega - 3) sau la un ad lib dieta și le-a urmat timp de 2 ani (17). Subiecții din dieta mediteraneană au slăbit mai mult, dar, chiar și după ce au luat în calcul acest lucru, a existat o reducere cu 39% a prevalenței sindromului metabolic.

Programul american de prevenire a diabetului (18) și studiul finlandez de prevenire a diabetului (19) au folosit o dietă cu conținut scăzut de grăsimi în combinație cu activitate fizică (cel puțin 150 de minute pe săptămână) și strategii comportamentale pentru a demonstra fezabilitatea menținerii unei pierderi în greutate modeste (3). –4 kg) în timp (4 ani), cu o reducere însoțitoare de 58% a riscului de a dezvolta diabet de tip 2.

Recomandările de activitate fizică de 30 de minute de activitate moderată în cel puțin 5 zile ale săptămânii sunt asociate cu o stare fizică îmbunătățită și protecție împotriva bolilor cardiovasculare (20). Cu toate acestea, dovezile recente evidențiază o cerință de 45-60 de minute pe zi pentru a menține greutatea redusă și a preveni recâștigarea greutății (21). Reducerea timpului petrecut în comportamente sedentare (cum ar fi vizionarea la televizor) este o strategie importantă pentru creșterea activității fizice și a cheltuielilor de energie la copii și tineri.

Priorități de cercetare

Au fost identificate cinci domenii de cercetare a riscurilor pentru sănătate asociate cu supraponderalitatea și obezitatea. Toate aceste domenii vor extinde cunoștințele științifice actuale despre mecanismele biologice corelate și factorii de mediu care leagă creșterea în greutate de riscurile pentru sănătate. O prioritate este prevenirea supraponderalității și a obezității la tineri. O altă prioritate este de a testa efectul reducerii greutății prin diferite manipulări dietetice și creșterea activității fizice în prevenirea și reducerea riscurilor pentru sănătate la nivelul populației. Industria farmaceutică investește activ în cercetarea unor noi agenți terapeutici pentru gestionarea riscurilor pentru sănătate stabilite și a bolilor asociate. Acest lucru va necesita în continuare o colaborare activă în toate sferele cercetării clinice și de laborator academice din Regatul Unit.