Hannah Mathew
1 Departamentul de Medicină Internă, Boston Medical Center, 72 East Concord Street, Evans 124 Boston, MA 02118
2 Secția de endocrinologie, Centrul Medical Deaconessă Beth-Israel/Școala Medicală Harvard, Boston, MA
Olivia M. Farr
2 Secția de endocrinologie, Centrul Medical Deaconessă Beth-Israel/Școala Medicală Harvard, Boston, MA
3 Divizia de endocrinologie, Boston VA Healthcare System/Harvard Medical School, Boston, MA
Christos S. Mantzoros
2 Secțiunea de endocrinologie, Centrul Medical Beth-Israel Deaconess/Harvard Medical School, Boston, MA
3 Divizia de endocrinologie, Boston VA Healthcare System/Harvard Medical School, Boston, MA
Obezitatea este cel mai frecvent definită ca un IMC de peste 30 kg/m2. Clasificarea tipică se face în categorii de clasa I (IMC> 30 kg/m 2), clasa a II-a (IMC egală sau mai mare de 35 kg/m 2) și clasa a III-a (egală sau mai mare de 40 kg/m 2), cu aceasta din urmă cunoscută și sub numele de obezitate severă. În timp ce această metodă este utilizată cel mai frecvent de către medici, are limitări - cum ar fi la persoanele cu raporturi musculare/grăsimi ridicate sau cele de origine asiatică. Metodele alternative pentru definirea și clasificarea obezității includ date precum circumferința taliei, raportul șoldului la talie sau procentul de grăsime corporală.
Folosind criteriile IMC pentru obezitate, peste 600 de milioane de persoane din întreaga lume, inclusiv o treime din adulții din Statele Unite îndeplinesc criteriile pentru obezitate [1]. În Statele Unite, acest lucru se traduce prin creșterea costurilor asistenței medicale (estimate la aproximativ 128 miliarde de dolari în 2008) și creșterea mortalității în comparație cu persoanele cu greutate normală [2]. Bolile cardiovasculare și secundar tumorile maligne au fost identificate de mult ca principalul motiv pentru aceste creșteri ale mortalității și ale costurilor. Acest lucru, la rândul său, a fost atribuit unui profil metabolic mai prost, care include diverse combinații de toleranță la glucoză afectată/diabet de tip 2, dislipidemie, hipertensiune și inflamație sistemică.
Cu toate acestea, ascuns printre preocupările tradiționale legate de obezitate, se află un subgrup de pacienți fără sechele așteptate ale greutății lor. Acești pacienți au ocolit modelele clasice de risc metabolic și cardiovascular și sunt cunoscuți ca „obezi sănătoși din punct de vedere metabolic” (MHO). În același timp, există persoane care, în ciuda faptului că au greutăți „normale”, suportă o povară crescută a acestor riscuri. Clasificări exacte și înțelegeri mecaniciste pentru persoanele cu aceste condiții ar fi necesare pentru a asigura cele mai bune îngrijiri de sănătate și tratamente adecvate, precum și pentru a reduce costurile de îngrijire a sănătății din cauza tratamentelor necorespunzătoare și necesită intervenții medicale ulterioare. Aici discutăm cunoștințele actuale din jurul acestor două grupuri și evidențiem caracteristici importante pentru gestionarea furnizorilor.
Din punct de vedere istoric, principala preocupare cu privire la obezitate se datora riscului metabolic și cardiovascular concomitent. Cu toate acestea, în ultimii ani s-a făcut o notificare sporită a acelor indivizi care nu se încadrează în acest fenotip tradițional. În schimb, pacienții obezi sănătoși din punct de vedere metabolic (MHO) și pacienții cu greutate normală nesănătoasă din punct de vedere metabolic (MUHNW) generează discuții importante cu privire la clasificarea riscului metabolic și, astfel, cardiovascular la pacienți. Aceste cohorte au fost evidențiate anterior în Metabolism, cu discuții în ultimii ani variind de la asocierea cu diabetul, enzimele hepatice și vitamina D până la rolul stării de greutate și a inflamației [3-9]. Aici discutăm aceste două fenotipuri, evidențiem cunoștințele actuale cu privire la caracteristicile lor de clasificare, dezvoltare și management pentru furnizorii de asistență medicală.
În prezent, dincolo de limitele pentru intervenția chirurgicală, liniile directoare privind obezitatea nu fac distincție între gestionarea diferitelor subclase de obezitate, în ciuda faptului că nu au existat dovezi privind creșterea mortalității în obezitatea simplă de clasa II [10]. De fapt, în timp ce studiile au arătat că persoanele cu gradul II-III au o mortalitate mai mare, există dovezi că pacienții cu obezitate de clasa I pot avea o mortalitate de toate cauzele mai mică decât pacienții cu greutate normală [11]. Mai mult, ghidurile existente nu reușesc, de asemenea, să individualizeze gestionarea MHO sau a pacienților obezi anormali (MUHO/MAO) nesănătoși/anormali. Acest lucru este complicat și mai mult de o lacună în recunoașterea și gestionarea adecvată a acelor indivizi cu greutate normală, care demonstrează profiluri de risc metabolice cu risc ridicat.
Aici evidențiem aceste subtipuri de obezitate și profilurile metabolice pentru furnizori, precum și cercetările în curs în domeniu.
Obezi sănătoși din punct de vedere metabolic (MHO)
Din 1982, a fost recunoscută un grup de pacienți care, în ciuda îndeplinirii criteriilor tradiționale de IMC pentru obezitate, nu demonstrează profiluri metabolice cu risc ridicat. Acești indivizi au fost considerați ca „obezi sănătoși din punct de vedere metabolic” (MHO) [12-14]. În linii mari, această clasificare este descrisă ca o absență a tulburărilor metabolice, cum ar fi rezistența la insulină, diabetul de tip 2, dislipidemia și hipertensiunea arterială la acei pacienți cu IMC mai mari de 30 kg/m 2 [15]. Schemele de clasificare mai specifice variază în funcție de grupul de studiu/cercetare, cu limite variabile pentru tensiunea arterială și colesterol (raporturi HDL, LDL, TC, TG sau TG/HDL) [16-18]. Un conflict suplimentar este introdus prin definiții variabile pentru rezistența la insulină, care pot include glucoza plasmatică în repaus alimentar (FPG), hemoglobina A1c (HbA1c) și/sau evaluarea modelului de homeostazie (HOMA). De exemplu, un studiu a arătat că peste 30% dintre pacienți nu au fost diagnosticați corect cu toleranță la glucoză afectată/T2DM atunci când glucoza plasmatică în post a fost folosită ca criteriu principal [19]. Astfel, sunt necesare criterii mai clare și mai consistente pentru a determina dacă o persoană este un MHO.
Greutate normală nesănătoasă din punct de vedere metabolic (MUHNW)/Greutate normală obeză din punct de vedere metabolic (MONW)
Spre deosebire de cei obezi sănătoși din punct de vedere metabolic, există și subgrupuri de pacienți care sunt considerați greutate „normală/sănătoasă”, dar care prezintă un risc metabolic/cardiovascular crescut. Cu toate acestea, acești pacienți au fost chiar mai dificil de definit sau caracterizat decât grupul menționat anterior. Sugerați pentru prima dată de Ruderman în anii 1980, acești indivizi au fost descriși ca fiind hiperinsulinemici, rezistenți la insulină, hipertrigliceremici și predispuși la dezvoltarea ulterioară a diabetului zaharat de tip 2 și a bolii coronariene [20, 21]. În linii mari, acești pacienți au fost clasificați după indicii de masă corporală mai mici de 25 kg/m 2, dar au anomalii metabolice asociate mai frecvent cu omologii lor obezi, inclusiv distribuția grăsimii abdominale și tensiunea arterială crescută. Majoritatea studiilor stabilesc limita ca trei sau mai multe tulburări metabolice pentru a îndeplini definiția „nesănătoasă metabolică”. Mai recent, Lee și colab. [22] a propus utilizarea indicelui TyG - un produs al glicemiei și al trigliceridelor în jeun pentru a identifica pacienții care sunt MONW.
Clasificarea este în continuare complicată de limitările asociate cu utilizarea IMC în definiții. Fenotipul anormal din punct de vedere metabolic a fost asociat cu creșterea circumferinței taliei și a procentului de grăsime corporală la persoanele cu greutate normală, care nu pot fi preluate cu măsurători standard ale IMC [23].
În următorii ani, va fi din ce în ce mai important să se identifice criterii consistente pentru aceste stări metabolice/fenotipuri corporale. Cu capacitatea de a clasifica cu exactitate și cu precizie acești pacienți, furnizorii de asistență medicală vor fi mai capabili să evalueze prevalența și să studieze factorii predispozanți pentru bolile metabolice și să țintească terapiile în consecință.
Prevalenta
Având în vedere inconsecvența definițiilor MHO, există un grad ridicat de variabilitate în jurul prevalenței estimate a acestui fenotip. În 2010, o analiză a constatat că prevalența MHO variază de la 3,3-32,1% la bărbați și de la 12,2 la 57,5% la femei, în mare măsură în funcție de criteriile pentru pacienții cu MHO aplicate [18]. Un alt studiu a constatat o prevalență de 53,7% pentru MHO în rândul adulților supraponderali atunci când este clasificat după raportul de grăsime visceral-subcutanat și acest lucru este legat în continuare de analizele de subfracție a lipoproteinelor, în special pentru particulele LDL mici dense [7]. Un studiu care a ieșit din Coreea a constatat că prevalența a fost de 14,9% în totalitate sau de 47,7% în rândul persoanelor obeze [4]. Mai recent, o revizuire sistematică de Rey-Lopez și colab. [24] a evaluat 27 de studii prospective și a constatat că prevalența a variat de la șase la 75%, în funcție de schema de clasificare utilizată. Prevalența MHO variază foarte mult în funcție de modul în care a fost definită, subliniind din nou importanța stabilirii unei definiții și a unor criterii clare.
Factori genetici
Obezitatea, în ansamblu, are și continuă să fie supusă unui studiu amplu asupra mecanismelor genetice care stau la baza care contribuie la dezvoltarea acesteia. Constatări remarcabile au fost prezentările obezității monogene secundare perturbărilor locurilor POMC, leptinei și MCR4 [30], în plus față de contribuțiile minore ale altor câteva gene [31]. În general, obezitatea generală este o tulburare poligenică, iar interacțiunile genă-mediu joacă un rol foarte important. Dezvoltarea genetică și fiziopatologică a obezității sănătoase din punct de vedere metabolic rămâne un domeniu de studiu continuu. După cum sa sugerat anterior, pacienții cu MHO se remarcă că au obezitate mai puțin centrală și viscerală. Aceste studii au menționat, de asemenea, hipertrofia redusă a adipocitelor, fibroza și stresul ca potențiali contribuabili la această prezentare.
Modele de mouse pentru MHO
Există mai multe modele de mouse care pot servi drept modele pentru MHO. De exemplu, șoarecii transgenici adiponectinici pe un fundal ob/ob devin obezi pe o dietă normală, dar rămân sensibili la insulină și prezintă mai puțini markeri inflamatori fără steatoză hepatică [39]. Într-adevăr, adiponectina crescută a fost observată la om cu MHO [40]. În mod similar, șoarecii knockout TBP2 prezintă creștere în greutate și adipozitate ridicată, dar rămân sensibili la insulină [41]. Șoarecii HcB19 încrucișați cu ob/ob devin foarte obezi, dar păstrează, de asemenea, sensibilitatea la insulină periferică și nu prezintă apoptoză a celulelor β [42]. În plus, o eliminare a genei Brd2 la șoareci prezintă steatoză hepatică și niveluri crescute de insulină circulantă, dar au mai puțini markeri inflamatori, hipoglicemie și rate normale de perfuzie a glucozei [43, 44].
În timp ce studiul modelelor de șoarece MUHNW este mai limitat, munca la șobolanii Goto-Kakizaki a implicat genele complexului de histocompatibilitate majoră (MHC) RT1-Ba, Bb și Db1 în dezvoltarea rezistenței la insulină și a inflamației cu lipsă de obezitate [32] și pot servi drept modele pentru studii ulterioare. Este necesar un studiu atent al modelelor animale adecvate pentru a propulsa acest câmp înainte.
Contribuții dietetice și de viață
Împreună cu cercetarea în desfășurare a factorilor determinanți genetici, rămân întrebări legate de factorii de mediu sau externi care conduc la prezentări MHO. Cel mai frecvent, studiile au examinat dieta și aptitudinea pentru potențialele contribuții, dar și pentru a lua în considerare vârsta, alcoolul, tutunul și alți factori.
Pornind de la datele din sondajele naționale de examinare a sănătății și nutriției (NHANES) din două perioade de timp separate, Camhi și colab. au examinat calitatea dietei (folosind indicele de alimentație sănătoasă) la pacienții obezi și au constatat că adolescenții și femeile MHO cu vârsta cuprinsă între 19 și 44 de ani aveau o calitate dietetică mai ridicată, cu aport crescut de fructe, cereale, carne și fasole [45]. Anterior, datele nu arătaseră diferențe marcate, în afară de creșterea aderării la recomandarea piramidei alimentare la persoanele MHO [10].
În mod similar, a fost efectuată o investigație asupra schemelor de exerciții fizice/fitness. Un studiu transversal din Studiul Cork și Kerry privind diabetul și bolile cardiace, nu a arătat niciun efect al activității fizice, fumatului, consumului de alcool sau aportului de calorii asupra dezvoltării fenotipului MHO, în timp ce au existat dovezi pozitive pentru calitatea dietei și [10 ]. Alternativ, datele din studiul național coreean de sănătate au demonstrat că fenotipul MHO era mai puțin probabil la vârsta înaintată, sexul masculin și cu orice antecedente de fumat de tutun [26].
În ceea ce privește factorii care influențează dezvoltarea sindromului metabolic/profilurilor metabolice nesănătoase, mai multe studii au examinat influența contribuabililor la stilul de viață. În timp ce mai multe studii identifică vârsta, consumul de alcool și nivelurile de activitate ca factori care contribuie probabil, există dovezi diferite referitoare la influența genului [46, 47]. Statutul de fumător și nivelurile scăzute de educație au fost, de asemenea, identificate ca potențiali contribuabili la acest fenotip [26]. Acest lucru va trebui să fie definit mai bine prin studii epidemiologice de amploare în viitor.
Rezultate metabolice
Având în vedere îngrijorarea cu privire la obezitate, deoarece o epidemie de sănătate publică se află în cadrul riscului cardiovascular și al bolilor, aceasta a fost, de asemenea, o întrebare importantă pentru pacienții cu MHO. Cu toate acestea, datele din jurul acestora au fost contradictorii și inconsistente.
Conversia MHO în obezitate metabolică nesănătoasă
Tratamente și intervenții
Nu există tratamente specializate specifice pentru fenotipul MUHNW, dar sunt tratate ca pacienți obezi nesănătoși din punct de vedere metabolic, cu modificări ale stilului de viață și exerciții fizice, pe lângă terapiile adecvate pentru anomaliile lor metabolice. Într-adevăr, există o serie de terapii farmaceutice eficiente pentru comorbiditățile asociate de obicei cu obezitatea, precum diabetul, hipertensiunea și bolile cardiovasculare, care pot fi eficiente în tratarea disfuncției metabolice asociate cu MUHNW [81-85]. Există, de asemenea, terapii dietetice și de exerciții fizice, recomandate în general pentru obezitate, care pot beneficia și de acest fenotip [86-91]. Într-adevăr, chiar și mici modificări ale greutății și/sau circumferinței taliei par să beneficieze de biomarkeri pentru riscul cardiometabolic [92]. După definiții mai complete ale fenotipului MUHNW, terapiile vizate pot fi justificate.
Directii viitoare
În total, există dovezi clare cu privire la existența indivizilor MHO și MUHNW cu fenotipuri distincte și rezultate metabolice. Sunt necesare definiții clare pentru a clasifica acești indivizi în cercetare și studii clinice. În plus, relațiile de timp ar trebui studiate în ceea ce privește posibilitatea ca MHO să dezvolte în cele din urmă disfuncții metabolice asociate în mod obișnuit cu obezitatea. Indiferent, se pare că indivizii MHO transversal și pe perioade scurte de timp prezintă un risc mai mic de disfuncție metabolică, inclusiv diabetul, bolile cardiovasculare și cancerele legate de obezitate; în timp ce persoanele care sunt MUHNW prezintă riscuri crescute pentru aceste condiții, în ciuda unei greutăți normale. După ce aceste condiții sunt bine definite, ar trebui dezvoltate terapii specifice pentru a viza aceste tulburări metabolice unice.
Mulțumiri
Olivia M. Farr este susținută de un NICHD 5T32HD052961.
Abrevieri
| IMC | Indicele de masa corporala |
| T2DM | tip 2 Diabet zaharat |
| MHO | Metabolic sănătos, dar obez |
| MUHNW | Greutate normală nesănătoasă din punct de vedere metabolic |
| MUHO | Obezi nesănătoși din punct de vedere metabolic |
| MAO | Obezi anormali din punct de vedere metabolic |
| LDL | Lipoproteine cu densitate scăzută |
| HDL | Lipoproteine cu densitate ridicată |
| TC | Colesterol total |
| TG | Trigliceride |
| FPG | Glucoza plasmatică în post |
| HbA1c | Hemoglobina A1c |
| TyG | Trigliceride |
| MONW | Obezitate metabolică, dar greutate normală |
| POMC | Pro-opiomelanocortină |
| MCR4 | Receptorul melanocortinei 4 |
| ARN | Acid ribonucleic |
| SPP1 | Osteopontin |
| NDRG4 | Membru al familiei de gene reglate în aval de N-myc 4 |
| GINS3 | Subunitatea complexă GINS 3 |
| SFRP1 | proteină secretată legată de cârligat 1 |
| Wnt | Sit de integrare a virusului tumorii mamare de tip fără aripi |
| TRAIL | Ligand inductor de apoptoză legat de TNF |
| AJUSTARE FINA | Inductor slab al apoptozei legat de TNF |
| BCL2 | Limfomul cu celule B-2 |
| CASP3/7 | Caspase 3/7 |
| VEGF | Factorul de creștere endotelială vasculară |
| HOMA-IR | Evaluarea modelului homeostatic pentru rezistența la insulină |
| PPARγ | receptor alfa activat de proliferator peroxizom |
| DGAT1 | Diacilglicerol-O-aciltransferaza |
| AQP7 | Aquaporin 7 |
| GK | glicerol kinaza |
| ATGL | Triglicerid lipazic adipos |
| HSL | Lipaza sensibilă la hormoni |
| ACC1 | Acetil-CoA carboxilaza 1 |
| PEPCK | Fosfenolpiruvat carboxicinază |
| ACSS2 | Membru al familiei cu lanț scurt de acil-CoA sintetază 2 |
| FABP4 | Proteina de legare a acidului gras 4 |
| TBP2 | Proteina de legare a tioredoxinei-2 |
| HcB19 | HcB19/Dem tulpina de șoarece |
| Brd2 | Proteină care conține bromodomeniu 2 |
| RT1-Ba, Bb | Rat1 locuză Ba/Bb |
| Db1 | didemnin-B 1 |
Note de subsol
Declarație de divulgare: Autorii nu au nimic de dezvăluit.
Conflicte de interes
Autorii nu au conflicte de dezvăluit.
Contribuțiile autorului
HM, OMF și CSM au scris manuscrisul.
i Cu o mai strânsă respectare a recomandărilor actuale privind piramida alimentară
- Iată două studii care arată că uleiul de cocos vă poate ajuta să slăbiți - călugăr modern de sănătate
- Aici; s Cum să vă exersați exact dacă doriți să slăbiți femeile; Sănătate
- Masaj pentru stimularea pierderii în greutate - Tratamente naturale pentru sănătate - O persoană sănătoasă
- Cum să pierdeți în greutate cu usturoi - Sănătate
- Cum stresul din locul de muncă vă poate afecta sănătatea - și greutatea - Business Insider