Rajesh Kumar

Din: Departamentul de Imunohaematologie și Transfuzie de Sânge, Dayanand Medical College and Hospital, Ludhiana, Punjab, India

Cu Paul Birinder

1 Departamentul de Neurologie, Colegiul și Spitalul de Medicină Dayanand, Ludhiana, Punjab, India

Sonia Gupta

Din: Departamentul de Imunohaematologie și Transfuzie de Sânge, Dayanand Medical College and Hospital, Ludhiana, Punjab, India

Gagandeep Singh

1 Departamentul de Neurologie, Colegiul și Spitalul de Medicină Dayanand, Ludhiana, Punjab, India

Amarjit Kaur

Din: Departamentul de Imunohaematologie și Transfuzie de Sânge, Dayanand Medical College and Hospital, Ludhiana, Punjab, India

Abstract

Scopul acestui studiu a fost de a analiza experiența retrospectivă legată de indicația, complicația și rezultatul schimbului terapeutic de plasmă (TPE) în Miastenia gravis (MG). Este o boală autoimună bine cunoscută caracterizată prin anticorpi împotriva receptorului acetilcolinei (anti-ACHR) de pe suprafața post-sinaptică a plăcii de capăt a motorului. Schimbul de plasmă este modalitatea terapeutică bine stabilită în MG, cu o recomandare pozitivă bazată pe un consens puternic al dovezilor de clasa III.

Materiale și metode:

Un total de 35 de pacienți cu MG au fost supuși unui total de 41 de cicluri și 171 de sesiuni de TPE. S-a efectuat folosind un schimb de plasmă cu un singur volum cu separator de celule intermitent (Hemonetics) prin acces femural sau linie centrală și programare de preferință pe interval de zi alternativ. Rezultatul imediat a fost evaluat la scurt timp după fiecare sesiune și rezultatul general la externare.

Rezultate:

Un total de 110 pacienți cu MG care au fost internați în spitalul nostru în perioada de studiu de doi ani. La 35 (31,8%) pacienți li s-a efectuat TPE cu vârsta medie de 32 de ani (M: F = 2: 1). Numărul mediu al sesiunii TPE a fost de 4,2 (SD ± 1,2), schimbul de volum a fost de 2215 ml (SD ± 435); incidența generală a reacției adverse a fost de 21,7%. Toți pacienții au avut beneficii imediate ale fiecărui ciclu TPE. O bună acceptare a procedurii a fost observată la 78,3% dintre pacienți.

Concluzie:

TPE poate fi considerat una dintre opțiunile de tratament, în special în țările în curs de dezvoltare ca a noastră, deoarece este relativ mai puțin costisitor, dar la fel de eficient pentru criza miastenică ca și alte modalități.

Introducere

Afereza terapeutică cuprinde o varietate de tehnici de procesare a sângelui, care îmbunătățesc rezultatul tulburărilor clinice sensibile. Aceste tehnici includ, în parte, schimbul terapeutic de plasmă (TPE), citoreducția terapeutică, imunomodularea celulară în linie și tratamentul cu plasmă. Unele dintre aceste aplicații sunt terapia primară pentru anumite procese de boală, iar multe altele sunt considerate terapii secundare sau adjuvante, dar ambele categorii de tratamente cu afereză sunt considerate a fi eficiente și benefice. [1]

Miastenia gravis (MG) este o boală autoimună bine cunoscută caracterizată prin anticorpi împotriva receptorilor post-sinaptici ai acetilcolinei nicotinice și slăbiciune fluctuantă, uneori care pune viața în pericol. MG are o incidență anuală de aproximativ 30 de cazuri noi pe milion, aproximativ 15-20% dintre acești pacienți vor intra în criză de miastenie gravis (MGC) și 3-8% din toți pacienții care intră în MGC vor muri din această afecțiune. [2 ] TPE este o modalitate terapeutică bine stabilită în MG, cu o recomandare pozitivă bazată pe un consens puternic de dovezi de clasa III și în categoria I a societății americane pentru afereză. [3,4,5] Cele mai frecvente două indicații pentru schimbul acut sunt miastenice. criza și exacerbarea miasteniei. [4] Nu există un studiu de control randomizat adecvat, dar multe cazuri raportează un beneficiu pe termen scurt al schimbului de plasmă în MG, în special în MGC. [6]

Am analizat retrospectiv experiența legată de indicațiile, complicațiile și rezultatul TPE în tratamentul pacienților cu MG și au fost revizuite mai multe aspecte ale procedurii în sine.

Materiale și metode

Design de studiu

Pacienții MG și MGC admiși în Unitatea de Terapie Intensivă Neurologică (UCI) și cu ventilație mecanică în perioada ianuarie 2011 - decembrie 2013 (studiu de 3 ani) au fost incluși în studiu TPE (costul mediu este de 12.000/ciclu) a fost inițiat și monitorizat de către Departamentul de Imunohematologie și transfuzii de sânge într-un spital de îngrijire terțiară.

Studiul pacientului

Din ianuarie 2011 până în decembrie 2013, au existat un total de 110 pacienți cu MG care au fost internați la spitalul nostru. 35 (31,8%) dintre aceștia au primit TPE. Am revizuit protocoalele TPE ale acestor serii consecutive de 35 de pacienți cu MG în terapia intensivă. Au fost supuse unui total de 41 de cicluri și 171 de sesiuni de TPE în această perioadă. Diagnosticul clinic al MG a fost completat de examene de laborator, cum ar fi teste repetitive de stimulare a nervilor, anticorpi pentru receptorul antiacetilcolinei (Anti AChR) și testul neostigminei. Pacienții au fost clasificați în conformitate cu scările Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA) care exprimă deficitul clinic înainte de TPE. Sexul, debutul în vârstă al MG, nivelul seric al anticorpilor anti-legare AChR și starea bolii la externare au fost analizate așa cum se arată în Tabelul 1 .

tabelul 1

Detaliile caracteristice ale pacienților, procedura și rezultatul

plasmă

Rezultate

Fiecare sesiune de TPE a dus la îmbunătățirea imediată a stării clinice la fiecare pacient. Cu toate acestea, la externare starea clinică a fost înregistrată ca remisie completă stabilă la șase pacienți; remisie farmacologică în patru manifestări minime (MM), luând doze mici de inhibitori ai colinesterazei (MM2) în șapte, MM, cu inhibitori ai colinesterazei în doze mici și unii imunosupresori (MM3) în șase; scăderea substanțială a manifestărilor clinice și reducerea medicației (I) în cinci; nicio modificare substanțială a manifestărilor clinice de pretratament (U) în patru. Moartea a fost înregistrată la trei pacienți, dar nu a fost direct legată de TPE.

Discuţie

Miastenia gravis a fost a doua cea mai frecventă indicație pentru TPE în 1997 și a fost descrisă pentru prima dată ca o formă de tratament pentru MG în 1976 de Pinching și Peter. Aceștia au efectuat schimb de plasmă la 3 pacienți și au constatat o îmbunătățire parțială a slăbiciunii și oboselii musculare, sugerând că un factor umoral din plasmă cauzează tulburarea transmisiei neuromusculare. [14] S-a găsit o corelație strânsă cu îmbunătățirea clinică, funcțională și o reducere a nivelurilor de anticorpi ai receptorilor de acetilcolină. Au existat câteva studii randomizate de control în MG; un studiu pe 87 de pacienți a arătat aceeași eficacitate după 2 săptămâni de TPE pentru tratamentul exacerbării MG comparativ cu IVIG. [15] Gajdos și colab. în meta-analiza lor despre TPE în MG a concluzionat că TPE oferă beneficii pe termen scurt la pacienții cu MG, în special cu criză miastenică. [6] Un studiu multicentric din Taiwan a arătat că 34,9% din TPE a fost indicat pentru pacienții cu MG. [16]

În studiul nostru, proporția femeie: bărbat a fost de 2: 1. TPE a fost indicat datorită crizei miastenice la 23 (65,7%) pacienți și agravării progresive în ciuda tratamentului la 12 (34,3%). În mod similar, Carandina-Maffeis și colab. [17] a efectuat schimb plasmatic la 7 (26,9%) pacienți cu criză miastenică. Werneck și colab. [18] a utilizat schimbul de plasmă ca modalitate specifică de tratament la 24 (16,6%) pacienți cu agravare a simptomelor miastenice.

TPE a fost indicat la pacienții cu deficit motor sever, în special disfuncție bulbară sau datorită exacerbării deficitului indus de imunosupresoare, deoarece este un medicament de primă alegere în terapia MG. TPE s-a repetat în patru cazuri, deoarece alte terapii nu au reușit să obțină performanța motorie susținută necesară pentru activitățile din viața de zi cu zi. Cazul nr. 12 a avut 3 cicluri, într-un program lunar de patru sesiuni consecutive de zi alternativă, iar cazul nr. 5, 24 și 31 a avut 2 cicluri, într-un program de două luni, respectiv cinci sesiuni consecutive de zi alternativă de TPE. S-a observat că TPE cronică este o terapie eficientă în caz de MG generalizată refractară la alte tratamente. Rodnitzky și Bosch au descris două cazuri de terapie intermitentă cu schimb de plasmă (PE) prescrise până la 5 ani fără efecte secundare semnificative. [19]

Concluzie

Am constatat că TPE îmbunătățește rezultatul pe termen scurt la pacienții cu criză miastenică sau la cei care suferă exacerbări în ciuda tratamentului cu steroizi și imunosupresoare orale. Îmbunătățirile aparatelor de afereză au făcut din acesta un tratament foarte sigur și efectul clinic poate fi evident în decurs de o zi până la o săptămână.