Serap Baydur Sahin

1 Departamentul de endocrinologie și boli metabolice, Facultatea de Medicină a Universității Recep Tayyip Erdogan, 53020 Rize, Turcia

screeningul

Hacer Sezgin

2 Departamentul de Medicină de Familie, Facultatea de Medicină a Universității Recep Tayyip Erdogan, Rize, Turcia

Teslime Ayaz

3 Departamentul de Medicină Internă, Facultatea de Medicină a Universității Recep Tayyip Erdogan, Rize, Turcia

Emine Uslu Gur

3 Departamentul de Medicină Internă, Facultatea de Medicină a Universității Recep Tayyip Erdogan, Rize, Turcia

Kadir Ilkkilic

3 Departamentul de Medicină Internă, Facultatea de Medicină a Universității Recep Tayyip Erdogan, Rize, Turcia

Abstract

Fundal. Sindromul Cushing (CS) este o afecțiune relativ neobișnuită care seamănă cu multe dintre caracteristicile fenotipice ale obezității. Scopul nostru a fost de a evalua frecvența CS la pacienții obezi. Materiale și metode. Acest studiu a inclus 354 de pacienți consecutivi (87,9% femei, vârstă 37,8 ± 13,4 ani) care au prezentat obezitate simplă. Toți pacienții au fost evaluați pentru semnele clinice ale CS. S-au măsurat parametrii lipidici, glucoza la repaus alimentar (FPG) și insulina, 75 g test de toleranță orală la glucoză, cortizolul bazal și ACTH. S-a efectuat 1 mg peste noapte DST. Rezultate. Greutatea medie a pacienților a fost de 102,4 ± 20,1 kg și IMC de 40 ± 7,35 kg/m 2. 34,5% dintre pacienți au fost hipertensivi. 36,2% dintre pacienți prezentau obezitate centrală, 72% acumularea de grăsime dorsocervicală, 28,8% stria abdominală și 23,2% acnee. 49,4% dintre femei au avut hirsutism. 46,5% au avut prediabet și 12,0% au avut diabet de tip 2, 72,6% au avut dislipidemie. Nivelurile medii de cortizol și ACTH au fost după cum urmează: 9,28 ± 3,53 μg/dL și 17,02 ± 10,43 pg/mL. Șapte pacienți nu au reușit să suprime cortizolul plasmatic la mai puțin de 1,8 μg/dL. Au fost efectuate teste de confirmare biochimică la acești pacienți și 2 dintre aceștia au fost diagnosticați cu adenom suprarenal care secretă glucocorticoizi. Concluzii. Nu este necesară examinarea de rutină a CS la pacienții obezi.

1. Introducere

Sindromul Cushing (CS) este considerat un factor care contribuie la dezvoltarea obezității. Pe de altă parte, obezitatea însăși ar putea împărtăși simptomele și semnele CS, cum ar fi hirsutismul, anomaliile menstruale, acneea, tamponul de grăsime dorsocervical (cocoașă de bivol), plenitudinea supraclaviculară, intoleranța la glucoză și hipertensiunea arterială. Medicii pot fi chemați să excludă CS la pacienții obezi, care sunt din ce în ce mai prezenți în populația generală. Recunoașterea timpurie a CS poate reduce morbiditatea și mortalitatea [1].

Diagnosticul CS este adesea o provocare pentru clinicieni datorită tiparului variabil și nespecificității manifestărilor clinice. Diagnosticul poate fi deosebit de dificil în stările de hipercortizolism ușor sau ciclic sau periodic [2-4]. Suspiciunea de CS apare în prezența creșterii în greutate recente, a toleranței la glucoză și a tensiunii arteriale crescute concomitente [3]. Mai multe studii au raportat o prevalență de 1-5% a CS nebănuită la pacienții cu diabet de tip 2 și/sau hipertensiune arterială slab controlată [5-8]. Cu toate acestea, există doar câteva studii privind prevalența CS la pacienții obezi [9-13]. Prin urmare, ne-am propus să evaluăm frecvența CS la pacienții care prezintă obezitate.

Testul de 1 mg de suprimare a dexametazonei peste noapte (DST) este instrumentul de screening cel mai frecvent utilizat pentru CS [14]. Deoarece este ușor de realizat și are un cost redus, este folosit ca test de screening de primă linie în screeningul ambulatoriu. Cu toate acestea, lipsa supresiei după 1 mg DST peste noapte poate fi observată la 2-8% dintre indivizii obezi [10, 11, 14]. Cel de-al doilea obiectiv al nostru a fost reevaluarea validității testului de 1 mg peste noapte de supresie a dexametazonei ca test de screening CS la pacienții obezi.

2. Pacienți și metode

Acest studiu a inclus 354 de pacienți consecutivi cu un indice de masă corporală (IMC)> 30 kg/m 2 care au fost internați în ambulatorul nostru endocrin din cauza obezității simple între noiembrie 2012 și mai 2013. Pacienții au fost excluși din studiu dacă aveau trăsături cushingoide clare. . Celelalte criterii de excludere au fost aportul exogen de glucocorticoizi, afecțiuni medicale grave care ar putea altera funcția hipofizo-suprarenală, factori despre care se știe că influențează testul de supresie a dexametazonei (consumul de droguri precum antiepileptice, estrogeni, dependență de alcool, depresie și alte afecțiuni psihiatrice sau sarcină), și insuficiență renală (clearance-ul creatininei 1,8 μg/dL a fost supus unui test de supresie a dexametazonei cu doze mici (LDDST) după cum urmează: pacienții au început să ia 0,5 mg dexametazonă la fiecare 6 ore timp de 2 zile; la 6 ore după ultima doză de dexametazonă, a fost măsurat cortizolul. Suprimarea cortizolului seric de dimineață la 2 (Tabelul 1) Distribuția IMC a fost de 30-34,9 kg/m 2, 25,1%, 35-39,9 kg/m 2, 31,1% și ≥40 kg/m 2, 43,8%.

tabelul 1

Caracteristicile demografice și clinice ale pacienților.

Pacienți (n = 354)
Vârsta (ani)37,8 ± 13,4
Genul feminin (%)87,9%
IMC (kg/m 2)40 ± 7,35
Circumferința taliei (cm)114,62 ± 14,15
Tensiunea arterială sistolică (mmHg)136,76 ± 18,6
Tensiunea arterială diastolică (mmHg)80,5 ± 11,9
Prezența obezității centrale (%)36,2%
Acumularea de grăsime dorsocervicală (%)72%
Acnee (%)23,2%
Hirsutism (femei) (%)49,4%
Acanthosis nigricans (%)31,4%
Stria abdominală (%)28,8%
Plinătate supraclaviculară (%)19%
Pletora facială (%)15%

Valorile sunt exprimate ca medii ± SD. IMC: indicele de masă corporală.

Cele mai frecvente constatări ale examenului fizic au fost acumularea de grăsime dorsocervicală (72%) și hirsutismul (49,4%). 28,8% dintre pacienți aveau vergeturi violete în tabelul 1). 34,5% dintre pacienți au fost hipertensivi. 43 din 354 subiecți evaluabili (12%) aveau diabet și 46,5% aveau prediabet. 72,6% dintre pacienți au avut dislipidemie. Rezultatele de laborator ale pacienților sunt rezumate în Tabelul 2 .

masa 2

Constatările de laborator ale pacienților.

Pacienți (n = 354)
Cortizol bazal (μg/dL)9,28 ± 3,53
ACTH (pg/ml)17,02 ± 10,43
T3 gratuit (pg/ml)3,03 ± 0,6
T4 gratuit (ng/dL)1,3 ± 4,2
TSH (uIU/mL)2,44 ± 3,7
Glucoza plasmatică în post (mg/dL)112,49 ± 46,59
HOMA-IR3,11 ± 2,03
Colesterol total (mg/dL)215,5 ± 42,1
Trigliceridă (mg/dl)154,41 ± 82,8
Colesterol LDL (mg/dl)139,86 ± 6,3
Colesterol HDL (mg/dl)45,37 ± 11,1

Valorile sunt exprimate ca medii ± SD.

Șapte pacienți nu au reușit să suprime cortizolul plasmatic mai puțin de 1,8 μg/dL după 1 mg peste noapte DST. Nu a existat nicio corelație între nivelurile de cortizol după 1 mg DST și IMC. Acești pacienți au suferit un LDDST confirmator și cinci pacienți au suprimat cortizolul plasmatic mai mic de 1,8 μg/dL și au fost considerați fals pozitivi ai 1 mg DST peste noapte. Cortizolul plasmatic post-1 mg DST la acești pacienți a fost de 2,86 μg/dl (interval, 1,9-4,6).

Restul de 2 pacienți (0,5%), care au avut un cortizol plasmatic post-1 mg-DST de 3,15 μg/dL, au fost evaluați în continuare, iar nivelurile plasmatice de cortizol au fost detectate mai mari de 1,8 μg/dL după LDDST (3,25 μg/dL) . Amândoi aveau niveluri de ACTH nedetectabile (2), o cocoașă de bivol, facies lunar și plinătate supraclaviculară. Nu avea slăbiciune musculară, pletoră facială și strii abdominale. Avea nereguli menstruale și prediabet. Tomografia computerizată (CT) a suprarenalelor a identificat adenomul cortical care măsoară 38 mm pe partea dreaptă. A suferit o suprarenalectomie laparoscopică dreaptă. Celălalt pacient a fost o femeie în vârstă de 76 de ani, în postmenopauză, care avea obezitate centrală (IMC = 35 kg/m2), o istorie de 15 ani de diabet zaharat de tip 2 și o istorie de 20 de ani de hipertensiune. Pacienta a fost tratată cu insulină (hemoglobina glicozilată [HbA1c] a fost de 7%), iar hipertensiunea arterială a fost controlată cu un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei. Tomografia computerizată (CT) a abdomenului a detectat o masă suprarenală cu densitate mică, măsurând 3 cm pe partea dreaptă. Ea a refuzat să fie supusă unei intervenții chirurgicale.

4. Discutie

Dintre 354 de persoane care erau obeze, doi pacienți (0,5%) au fost diagnosticați cu sindromul Cushing. Rata fals pozitivă pentru testul de suprimare a dexametazonei peste noapte de 1 mg a fost de 1,4%, chiar și atunci când se utilizează un cortizol seric de 1,8 μg/dL.

Suspiciunea de CS depinde în mare măsură de judecata clinică individuală și de practica personală. Pacienții nu prezintă întotdeauna un fenotip Cushing clar. Ele pot avea doar semne ușoare de hipercortizolism, cum ar fi plinătatea feței și obezitatea centrală. Poate fi dificil să se decidă dacă aceste semne pot fi atribuite unui hipercortizolism ocult subiacent sau sunt manifestări ale obezității. În studiul nostru, simptomele sau semnele pentru CS, cum ar fi plenitudinea feței, acumularea de grăsime dorsocervicală și hirsutismul au fost prezente într-o proporție majoră a populației.

Screeningul sindromului Cushing este recomandat la pacienții cu caracteristici clinice multiple și progresive (pletora facială, vânătăi ușoare, striae și miopatie proximală), pacienții cu caracteristici neobișnuite pentru vârstă (de exemplu, osteoporoză, hipertensiune și diabet de tip 2) și pacienții cu incidentalom suprarenal după ghidurile societății endocrine [16]. Recunoașterea timpurie a pacienților cu CS, în special a celor cu forme mai ușoare, este importantă pentru a preveni consecințele fizice pe termen lung și creșterea mortalității care pot apărea atunci când boala este lăsată netratată [17]. Prin urmare, am examinat pacienții obezi pentru CS care nu au un fenotip Cushing clar. În populația noastră de studiu, care include pacienți cu obezitate morbidă în proporție majoră, vârsta medie a pacienților a fost tânără și, de asemenea, prevalența intoleranței la glucoză și a hipertensiunii arteriale a fost ridicată.

Prevalența raportată a CS la pacienții obezi variază foarte mult între diferite studii, variind de la 0,6% la 9,4% [10, 11, 13, 14]. Această eterogenitate se poate datora diferitelor criterii de incluziune, precum și diferitelor valori limită pentru a defini suprimarea cortizolului după 1 mg DST. Jankovic și colab. au examinat 433 de pacienți obezi morbid și au constatat prevalența CS sub 0,6% [13]. Au folosit 1 mg-DST pentru screening-ul CS, dar au definit valoarea limită ca 3 μg/dL diferit de studiul nostru. În celelalte trei studii, CS a fost selectat la un număr mic de pacienți [10, 11, 14]. Tiryakioglu și colab. au demonstrat o prevalență ridicată a CS în populația obeză în ciuda absenței altor semne sau simptome ale tulburării (9,4%). Valoarea limită pentru 1 mg DST a fost de 1,8 μg/dL [10].

Unele studii au evaluat prevalența CS ocultă la pacienții supraponderali și obezi cu diabet necontrolat și s-a constatat că este de 0-9,4% în diferite studii [5, 15, 18, 19]. În toate studiile, prima etapă de screening a fost efectuată cu 1 mg DST, dar valorile limită pentru suprimarea cortizolului au fost diferite (de la 1,8 la 5 μg/dL).

Testul de 1 mg de suprimare a dexametazonei peste noapte este efectuat pentru a fi un test de screening simplu, sensibil și foarte specific pentru sindromul Cushing. Cortizolul seric după 1 mg DST peste noapte peste 50 nmol/L (18 ng/ml sau 1,8 mg/dL) este considerat a fi un indiciu al sindromului Cushing [16]. Cortizolul de urină de 24 de ore, 1 mg peste noapte DST și cortizolul de la miezul nopții și strategiile combinate bazate pe aceste teste au o acuratețe similară [16, 20]. Testul de suprimare a dexametazonei de 2 mg 48 h este considerat un test de linia a doua, deoarece nu este adesea simplu de efectuat în ambulatoriu [16].

Lipsa supresiei după 1 mg peste noapte DST poate fi observată la persoanele obeze. Raportul rezultatelor fals pozitive de 1 mg DST la populația obeză a fost după cum urmează în diferite studii: 8% [11] și 2,3% [12]. În studiul nostru, acest raport a fost de 1,4%. Rezultatele noastre sugerează că, chiar și la populația obeză, 1 mg peste noapte DST este un test de screening sensibil și specific pentru sindromul Cushing.

În concluzie, datele actuale nu susțin screening-ul pe scară largă la pacienții obezi pentru sindromul Cushing. Sugerăm că examinarea hipercortizolismului trebuie efectuată numai la pacienții obezi cu aspect cushingoid și hipertensiune arterială sau cu intoleranță la glucoză sau dislipidemie.