Semnul lui Kussmaul se datorează probabil obstrucției fluxului ventricular drept care împiedică trecerea înainte a volumului crescut de sânge care intră în atriul și ventriculul drept cu inspirație, ridicând astfel presiunile venoase jugulare și atriale drepte.

prezentare

Termeni asociați:

  • Pericard
  • Pericardită constrictivă
  • Tamponadă
  • Presiunea venoasă centrală
  • Infarct miocardic
  • Hemodinamica
  • Infarct
  • Insuficienta cardiaca
  • Infarctul cardiac acut

Descărcați în format PDF

Despre această pagină

Examinare fizică cardiovasculară

18 Care este semnul Kussmaul?

Semnul Kussmaul (Fig. 1.6) este creșterea paradoxală a JVP care are loc în timpul inspirației. JVP scade în mod normal în timpul inspirației, deoarece căderea inspiratorie a presiunii intratoracice creează un „efect de supt” asupra revenirii venoase. Astfel, semnul Kussmaul este un adevărat paradox fiziologic. Acest lucru se poate explica prin incapacitatea părții drepte a inimii de a face față unei reveniri venoase crescute.

Procesele de boală asociate cu un semn pozitiv Kussmaul sunt cele care interferează cu revenirea venoasă și umplerea ventriculară dreaptă. Descrierea inițială a fost la un pacient cu pericardită constrictivă. (Semnul Kussmaul este încă observat la o treime dintre pacienții cu cazuri severe și avansate, la care este adesea asociat cu un reflux abdominojugular pozitiv.) În zilele noastre, însă, cea mai frecventă cauză este insuficiența cardiacă severă, independentă de etiologie. Alte cauze includ cor pulmonar (acut sau cronic), pericardita constrictivă, cardiomiopatia restrictivă (cum ar fi sarcoidoza, hemocromatoza și amiloidoza), stenoza tricuspidă și infarctul ventricular drept.

Examinare fizică cardiovasculară

17 Care este semnul lui Kussmaul?

Semnul lui Kussmaul este creșterea paradoxală a JVP care are loc în timpul inspirației. Presiunea venoasă jugulară scade în mod normal în timpul inspirației, deoarece căderea inspiratorie a presiunii intratoracice creează un „efect de supt” asupra revenirii venoase. Astfel, semnul lui Kussmaul este un adevărat paradox fiziologic. Acest lucru se poate explica prin incapacitatea părții drepte a inimii de a face față unei reveniri venoase crescute.

Procesele de boală asociate cu un Kussmaul pozitiv sunt cele care interferează cu revenirea venoasă și umplerea ventriculară dreaptă. Descrierea originală a fost la un pacient cu pericardită constrictivă. (Kussmaul este încă văzut la o treime dintre pacienții cu cazuri severe și avansate, la care este adesea asociat cu un reflux abdominojugular pozitiv.) În zilele noastre, însă, cea mai frecventă cauză este insuficiența cardiacă severă, independentă de etiologie. Alte cauze includ cor pulmonar (acut sau cronic), pericardita constrictivă, cardiomiopatia restrictivă (cum ar fi sarcoidoza, hemocromatoza și amiloidoza), stenoza tricuspidă și infarctul ventricular drept.

Leziuni cardiace

Prezentare clinică

Triada lui Beck - tonuri de inimă înăbușite, distensie venoasă jugulară și hipotensiune - descrie prezentarea clasică a unui pacient cu tamponadă pericardică. 3, 41 Semnul lui Kussmaul, descris ca distensie venoasă jugulară la inspirație, este un alt semn clasic atribuit tamponadei pericardice. În realitate, prezența triadei lui Beck și a semnelor lui Kussmaul reprezintă mai degrabă excepția decât regula. 3, 41, 43 Se estimează că triada lui Beck este prezentă doar la aproximativ 10% dintre pacienți. 41

Prezentarea clinică a leziunilor cardiace penetrante poate varia de la instabilitate hemodinamică completă la stop cardiorespirator; de fapt, unele leziuni cardiace penetrante pot fi foarte înșelătoare în prezentarea lor. 41, 44 Prezentarea clinică a leziunilor cardiace penetrante poate fi, de asemenea, legată de factori, inclusiv mecanismul rănirii; durata de timp scursă înainte de sosirea la un centru de traume; și amploarea leziunii, care, dacă este suficient de mare în ceea ce privește distrugerea miocardului, va duce invariabil la hemoragia exsanguinantă în cavitatea hemitoracică stângă. Prezentarea acestor leziuni este, de asemenea, legată de pierderea de sânge, deoarece pacienții care pierd între 40% și 50% din volumul de sânge intravascular dezvoltă stop cardiopulmonar. Natura musculară a ventriculului stâng și, într-o măsură mai mică, cea a ventriculului drept, poate sigila leziunile penetrante și poate preveni hemoragia exsanguinantă, permițând acestor pacienți să ajungă cu unele semne de viață la un centru de traume. 41, 44

Cea mai unică prezentare a unei leziuni cardiace penetrante este tamponarea pericardică. Natura fibroasă dură, lipsa elasticității și nerespectarea acestei structuri se traduce prin creșteri acute ale presiunii intrapericardice ducând la comprimarea peretelui subțire al ventriculului drept, afectându-i capacitatea de a accepta volumul de sânge care revine, rezultând o scădere concomitentă a nivelului stâng. umplerea ventriculară și fracția de ejecție. Acest lucru are ca rezultat o scădere drastică a debitului cardiac (CO) și a volumului accident vascular cerebral (SV). Abilitatea afectată de a genera atât fracțiuni de ejecție ventriculară dreaptă, cât și stângă crește munca cardiacă și tensiunea peretelui miocardic. Aceasta are ca rezultat o creștere a volumului miocardic al consumului de oxigen (MVO2) care nu poate fi atins, ducând la hipoxemie miocardică și acidoză lactică. 41, 44

Este bine cunoscut faptul că pericardul este capabil să acomodeze cantități treptate de sânge, cu condiția ca rata hemoragiei să fie lentă și să nu provoace creșteri acute ale presiunilor intrapericardice care depășesc ventriculul drept și ulterior capacitatea ventriculului stâng de a se umple. Tamponarea pericardică poate avea atât efecte dăunătoare, cât și protectoare. Efectele sale dăunătoare pot duce la o creștere rapidă a presiunii pericardice și a stopului cardiopulmonar, în timp ce efectul său protector va limita hemoragia extrapericardică în cavitatea hemitoracică stângă, prevenind hemoragia exsanguinantă. Moreno și colab., 45 într-un studiu retrospectiv format din 100 de pacienți cu leziuni cardiace penetrante, au raportat 77 de pacienți care au prezentat tamponadă pericardică. Autorii au raportat că pentru pacienții care prezintă tamponadă pericardică, rata de supraviețuire a fost mult mai mare - 73% față de 11% - atribuindu-i tamponadei un efect protector. Aceste constatări au fost semnificative statistic, ceea ce i-a determinat pe autori să concluzioneze că tamponarea pericardică este un factor critic independent în supraviețuirea pacientului.

Asensio și colab., 39 într-un studiu prospectiv de 2 ani, raportând 105 pacienți, nu au găsit nicio semnificație statistică a prezenței tamponadei pericardice în ceea ce privește supraviețuirea și nu au putut să o identifice ca un factor critic critic pentru supraviețuire. Ceea ce rămâne nedefinit este perioada efectivă de timp după care se pierde efectul protector al tamponadei pericardice și când apare exact această tranziție provocând efectul său advers asupra funcției cardiace.

Boala pericardică

Anita Sadeghpour MD, FACC, FASE, Azin Alizadehasl MD, FACC, FASE, în Cardiologie practică, 2018

Examinare fizică

Vena jugulară este distinsă, iar undele de presiune venoasă în formă de W sau M se găsesc datorită unei coborâri rapide Y și coborârii X normale. Semnul Kussmaul este o constatare comună, deși nu este specifică, și este definit ca eșecul scăderii presiunii venoase în timpul inspirației. O treime din pacienți poate avea puls paradoxal, în special în CP efuzivă.

Lovitura pericardică este cea mai notabilă descoperire, care este un sunet diastolic timpuriu auzit după S2 la marginea sternă stângă sau la vârf. Acest sunet este rezultatul întreruperii bruște a umplerii LV cauzată de pericardul cicatrizat. 3

Eritemul palmar și angioedemul păianjenului și icterul sunt semne ale cirozei cardiace.

Boala cardiacă indusă de radiații

William Finch MD,. Eric H. Yang MD, în Clinical Cardio-Oncology, 2016

Examinare fizică

Înălțime/greutate: 5′6 ″, 147 lb

Gât: Presiune venoasă jugulară (JVP) 5 cm de apă. Nu s-a observat niciun semn Kussmaul. Nu auscultate vânătăi carotide. Fără limfadenopatie cervicală

Plămâni/piept: clar până la auscultație bilateral. Fără raluri sau respirație șuierătoare.

Inima: S1 și S2. Inspirație divizată fizic. Nu S3, nu S4. Există un murmur midsistolic de gradul 2/6 auzit cel mai bine la marginea sternă stângă. Radiază către carotide fără întârziere semnificativă a accentuării carotidei

Abdomen: moale, nedoritor, nedistins

Extremități: Fără edem periferic. +2 impulsuri pedis dorsale. Fără cianoză sau clubbing

Comentarii

Examenul fizic ar trebui să acorde o atenție deosebită atenției semnelor subclinice de cardiomiopatie, boală valvulară și fiziologie restrictivă/restrictivă. Examinarea acestui pacient sugerează prezența unui murmur de ieșire, care se poate datora stenozei aortice, ceea ce justifică imagistica suplimentară.

Boală pericardică (pericardită și tamponare pericardică)

Stuart F. Sidlow MD, C. William Hanson III MD, în Secretele de îngrijire critică (ediția a cincea), 2013

19 Cum este diagnosticată tamponarea pericardică?

Tamponada este un diagnostic clinic bazat pe istoric și rezultatele examenului fizic. De obicei reprezintă o situație de urgență și poate duce la stoparea activității electrice fără impuls (PEA) dacă este lăsată nediagnosticată și netratată. Unele caracteristici comune includ distensia venoasă jugulară cu CVP crescut (semnul Kussmaul), sunete cardiace slabe, tahicardie sinusală și pulsus paradoxus. Dacă cineva nu este sigur de diagnostic, unele studii sunt utile în diagnostic. ECG poate demonstra alternanți electrici sau tahicardie sinusală cu complexe QRS de joasă tensiune. Radiografia toracică poate prezenta o siluetă cardiacă mărită. Ecocardiografia este extrem de utilă în diagnosticul acestei afecțiuni și a primit o recomandare de clasa I. La ecou, ​​colapsul atrial drept este mai sensibil, dar mai puțin specific decât colapsul RV. Dacă se suspectează foarte mult tamponarea, nu trebuie să așteptați un ecou înainte de a iniția terapia. Vezi Figura 31-2 .

Managementul traumei toracice

John D. Symbas MD,. Panagiotis N. Symbas MD, în Managementul medical al pacientului cu chirurgie toracică, 2010

Tamponadă cardiacă

Scurgerea sângelui în sacul pericardic afectează umplerea venoasă și restricționează activitatea cardiacă. 14

Triada lui Beck: venele gâtului distinse, sunete cardiace înăbușite, hipotensiune.

Pulsus paradoxus: scăderea presiunii sistolice cu inspirație spontană.

Semnul lui Kussmaul: creșterea presiunii venoase cu inspirație spontană.

Colapsul atrialului drept cu expirarea

Colapsul ventricularului drept cu expirarea

Modificări minime sau fără modificări ale dimensiunilor venei cave inferioare cu respirație datorită contrapresiunii ridicate

Compresia atrială stângă

Notă: cu un pericard naiv, o cantitate moderată sau mare de lichid nu este o condiție prealabilă. Astfel, tamponarea poate apărea cu o cantitate mică de sânge în spațiul pericardic.

Fereastra pericardică subxifoidă.

Pericardiocenteza pentru detectarea lichidului pericardic.

Pericardiocenteza poate fi o măsură terapeutică temporară.

Sternotomie mediană emergentă sau toracotomie deschisă pentru evaluarea și repararea leziunii cardiace.

Inspecția gâtului Weins

V PATOGENEZA PRESIUNII VENOASE ELEVATE, TESTUL ABDOMINOJUGULAR ȘI SEMNUL KUSSMAUL

Venele periferice ale persoanelor normale sunt vase distensibile care conțin aproximativ două treimi din volumul total de sânge și pot accepta sau dona sânge cu o schimbare relativ mică a presiunii. În schimb, venele periferice ale pacienților cu insuficiență cardiacă sunt constrânse anormal de edem tisular și de stimulare simpatică intensă, o modificare care reduce volumul de sânge de la nivelul extremităților și crește volumul de sânge central. Deoarece venele restrânse sunt mai puțin conforme, volumul central de sânge adăugat determină creșterea anormală a CVP. 5

În plus față de provocarea unui CVP crescut, venoconstricția contribuie probabil și la testul abdominojugular pozitiv și la semnul lui Kussmaul, două semne care apar adesea împreună. Majoritatea pacienților cu pericardită constrictivă și cu semnul lui Kussmaul au, de asemenea, un test abdominojugular pozitiv în special; mulți pacienți cu insuficiență cardiacă severă și un test abdominugular marcat pozitiv au, de asemenea, semnul lui Kussmaul. 50 Presiunea venoasă a acestor pacienți, spre deosebire de cea a persoanelor sănătoase, este foarte susceptibilă la modificări ale revenirii venoase. Manevrele care măresc întoarcerea venoasă - exerciții fizice, creșterea piciorului sau presiunea abdominală - măresc presiunea venoasă a pacienților cu testul abdominojugular și cu semnul lui Kussmaul, dar nu și al persoanelor sănătoase. 5 Semnul lui Kussmaul nu poate fi altceva decât un test abdomino -ugular inspirator, mișcarea descendentă a diafragmei care comprimă abdomenul și crește revenirea venoasă. 57

Chiar și așa, un ventricul drept anormal contribuie, de asemenea, la semnul lui Kussmaul, deoarece toate tulburările asociate cu semnul lui Kussmaul se caracterizează printr-un ventricul drept care nu poate găzdui mai mult sânge în timpul inspirației (adică, în pericardita constrictivă, ventriculul normal este constrâns de pericardul bolnav, iar în insuficiența cardiacă severă, cor pulmonale acute sau infarctul ventricular drept, ventriculul drept dilatat este constrâns de pericardul normal). O parte dreaptă a inimii, astfel constrânsă, doar exagerează creșteri inspiratoare ale CVP, făcând semnul lui Kussmaul mai proeminent. 5

Boli pericardice: constricție și revărsat pericardic

TRACI L. JURRENS MD,. JAE K. OH MD, în Diastologie, 2008

Cazul 1

O femeie de 58 de ani a fost inițial trimisă pentru evaluarea ascitei. S-a plâns de dificultăți de respirație și distensie abdominală. La o altă instituție, ea a fost supusă unei evaluări diagnostice ample, care a inclus ecografii hepatice multiple și o biopsie hepatică, ale cărei rezultate au fost remarcabile. Ea a descris o durere toracică pleuritică cu câțiva ani înainte de simptome. La examenul fizic, a avut o creștere a JVP-ului ei cu semnul Kussmaul, și ascita a fost prezentă. A fost trimisă la cardiologie pentru o posibilă boală pericardică ca cauză principală a simptomelor. Ecocardiograma a relevat funcția sistolică normală și vitezele caracteristice de intrare mitrală și hepatică pentru CP, așa cum este descris în acest capitol. Cateterizarea ulterioară a inimii stânga și dreaptă a demonstrat o creștere și egalizare marcată în presiunile de umplere diastolică, precum și disocierea presiunilor intratoracice și intracavitare. A suferit cu succes pericardiectomia și s-a îmbunătățit semnificativ.

Tulburări ale pericardului

II Constatările

Tabelul 47.2 prezintă semnele fizice ale pacienților cu pericardită constrictivă; majoritatea pacienților prezintă edem, umflături abdominale și dispnee. 33,34,38 Principalele constatări fizice sunt venele gâtului ridicate (95%), coborârea proeminentă în forma de undă venoasă (57% până la 100%, mediană 94%), lovitură pericardică (28% până la 94%) și hepatomegalie (53) % până la 100%).

Un gât Weins

În plus față de presiunea venoasă crescută, forma de undă venoasă afișează o coborâre y neobișnuit de proeminentă, care combinată cu o coborâre exagerată de x ′ creează două scufundări evidente pe ciclu cardiac, făcând forma de undă să pară că urmărește un M sau W cu fiecare puls arterial (Semnul Friedreich, vezi Capitolul 36). Uneori, aceste mișcări sunt transmise la ficat, determinând pulsul interior de două ori cu fiecare ciclu cardiac. 39

Coborârea y proeminentă se produce deoarece umplerea diastolică este afectată numai în ultimele două treimi ale diastolei. În momentul în care se deschide valva tricuspidă (începutul diastolei și începutul coborârii y), atriul drept se golește rapid și fără rezistență (provocând o coborâre y proeminentă), deși în cele din urmă ventriculul relaxant îndeplinește limitele învelișului rigid pericardic și presează din nou crește. 40 Aceasta contrastează cu tamponarea, care afectează umplerea diastolică pe tot parcursul diastolei și astfel elimină coborârea y.

B Semnul Kussmaul

Semnul Kussmaul este creșterea paradoxală a presiunii venoase în timpul inspirației. Acest semn, prezent la 21% până la 50% dintre pacienții cu constricție, este discutat pe deplin în capitolul 36 (un videoclip excelent al semnului Kussmaul este disponibil în articolul de Mansoor și Karlapudi). 41

C Lovitură pericardică

Lovitura pericardică este un sunet diastolic timpuriu puternic, de înaltă frecvență, auzit între vârf și marginea sternă inferioară stângă. Este discutat în capitolul 42 .

D Alte constatări

Până la 90% dintre pacienții cu pericardită constrictivă au retracție sistolică a impulsului apical (vezi capitolul 38). 35,42

Conform învățăturilor tradiționale, pulsus paradoxus nu este o constatare a pericarditei constrictive, totuși studiile revizuite în Tabelul 47.2 indică faptul că pulsus paradoxus apare, care apare la 17% până la 43% dintre pacienții cu pericardită constrictivă. 24,29,34,38 Această contradicție aparentă reflectă probabil diferite definiții ale pulsus paradoxus. Când pulsus paradoxus este definit ca o scădere inspiratorie a 10 mm Hg sau mai mult a tensiunii arteriale sistolice (adică definiția obișnuită), 17% până la 43% dintre pacienții cu constricție au constatarea; 24.38 atunci când este în schimb definit ca 20 mm Hg sau mai mult cădere inspiratorie, niciun pacient nu are descoperirea. 24 În schimb, paradoxul pulsului obișnuit la pacienții cu tamponare este de 20 până la 50 mm Hg (vezi Tabelul 47.1). 18

Prin urmare, la pacienții cu pericardită constrictivă se observă frecvent grade ușoare de puls paradoxus (10-20 mm Hg), dar grade mai mari (> 20 mm Hg) nu sunt și sugerează tamponarea sau o altă cauză a descoperirii (vezi capitolul 15).