Termeni asociați:

  • Fistula
  • Iertare
  • Biopsie
  • Pregătirea intestinului
  • Polip
  • Colonoscop
  • Colonoscopie
  • Sigmoidoscopie
  • Cancer de colon
  • Cancer colorectal

Descărcați în format PDF

generală

Despre această pagină

Endoscopie gastrointestinală

COLONOSCOPIE

Colonoscopul este utilizat de medicii generaliști, chirurgi și gastroenterologi pentru a evalua colonul și ileonul distal, dacă este indicat. O versiune mai scurtă, sigmoidoscopul flexibil, este disponibilă pentru examinarea sigmoidului. Colonoscopul standard a înlocuit în esență studiile despre sigmoidoscop și bariu, totuși, ca standard de aur pentru evaluarea intestinului gros. Indicațiile variază de la screeningul colorectal și evaluarea anemiei la intervenții terapeutice precum polipectomia și stentul paliativ (Tabelul 18-5). Contraindicațiile relative la colonoscopie sunt infarctul miocardic recent, diverticulita acută și suspiciunea de perforație.

Înainte de colonoscopie, pacientul trebuie să urmeze o dietă lichidă limpede și să postească după pregătirea intestinului. Mai multe preparate intestinale sunt disponibile comercial, inclusiv polietilen glicol, polietilen glicol cu ​​volum redus cu bisacodil, fosfat de sodiu apos și fosfat de sodiu sub formă de tablete. Greața, vărsăturile și disconfortul abdominal sunt efecte secundare frecvente la toate preparatele intestinale. Fosfatul de sodiu, datorită inducerii unor modificări rapide a volumului, este contraindicat la pacienții cu anomalii electrolitice serice, disfuncție hepatică avansată, insuficiență renală, infarct miocardic recent, angină instabilă, insuficiență cardiacă congestivă, ileus, malabsorbție și ascită. 86 Prepararea necorespunzătoare a intestinului a fost atribuită nerespectării instrucțiunilor de pregătire; ora de început a colonoscopiei; starea de internare; indicarea procedurală a constipației; utilizarea antidepresivelor triciclice; gen masculin; și antecedente de ciroză, accident vascular cerebral sau demență. 87 Pacienții supuși sigmoidoscopiei flexibile nu necesită, de obicei, purgarea completă a intestinului. O clismă înainte de procedură este de obicei suficientă pentru a elimina colonul distal.

Examenul colonoscopic complet se realizează la aproximativ 94% dintre pacienți. Vârsta avansată, sexul feminin, indicele de masă corporală mai mic de 25 kg/m, 2 boli diverticulare la femei și antecedente de constipație sau abuz laxativ raportat la bărbați sunt predictori ai unei colonoscopii dificile din punct de vedere tehnic. 89 În general, complicațiile de la colonoscopie diagnostică sunt rare. Hemoragia și perforația apar între 0,001% și 0,008% și 0,005% până la 0,14%. 90,91 Procedurile intervenționale, cum ar fi polipectomia, pot crește riscul de sângerare și perforație la 2% și 0,3%. 92 Există un risc teoretic de explozie a colonului în timpul cauterizării din cauza acumulării de gaze colonice, de obicei ca rezultat al unui preparat intestinal pe bază de carbohidrați, cum ar fi manitolul. 93

Polipectomia este una dintre cele mai frecvente intervenții în timpul colonoscopiei. Polipii pedunculați sau sesili pot fi îndepărtați cu o forceps de biopsie, cauciuc de capcană sau coagulare cu plasmă cu argon. După cum sa menționat mai devreme, complicațiile pot fi reduse cu injecția submucoasă de ser fiziologic sau epinefrină.

Cauzele frecvente ale hemoragiei colonice includ diverticuloză, sângerări postpolypectomice, malformații vasculare și hemoroizi. Sângerarea diverticulară și postpolypectomia poate fi controlată cu injecție de epinefrină, sondă de încălzire, electrocauterizare sau cleme metalice. Ligarea benzii poate fi, de asemenea, eficientă în hemostaza sângerărilor postpolypectomice. Malformațiile vasculare pot fi ablate cu sondă de încălzire, electrocauterizare, laser, coagulare cu plasmă de argon și cleme metalice. Sângerările hemoroidale sunt controlate în mod eficient cu ligatura elastică, fie cu un proctoscop rigid, fie cu un videoendoscop flexibil. 94

Stricturile anastomotice pot apărea din cauza bolii inflamatorii intestinale sau rezecției postchirurgicale. Aceste stricturi pot fi dilatate cu dilatatoare cu balon sau gestionate cu stenturi metalice autoexpandabile. 95 Stentarea endoluminală poate fi utilizată ca paliație sau ca punte către intervenția chirurgicală pentru leziunile maligne aproape obstructive. 96 Terapia cu laser este o altă opțiune pentru ablația tumorii. 97

Decompresia colonică și amplasarea tuburilor rectale temporare este indicată la pacienții cu volvulus sigmoid sau cecal și pseudo-obstrucție acută. Obiectele străine pot fi, de asemenea, îndepărtate endoscopic.

SALMONELLA | Salmoneloză

Gastroenterita acuta

Gastroenterita acută se obține de obicei din consumul de alimente care ar fi putut fi direct sau indirect contaminate cu Salmonella. O mare varietate de specii de animale s-a dovedit a fi capabilă să adăpostească organismele fără să prezinte semne clinice, iar în lumea dezvoltată, curcanii, porcii, puii și vitele s-au dovedit a fi deseori infectați în studiile la abator. De asemenea, s-a dovedit că produsele de origine animală, cum ar fi laptele și ouăle, sunt vehicule importante de infecție. Multe alte produse alimentare, inclusiv legume și salate, s-au dovedit a fi asociate cu focare de Salmonella. De asemenea, trebuie amintit că răspândirea de la persoană la persoană poate fi, de asemenea, importantă.

Constatări clinice

Perioada de incubație variază de la 8 la 48 de ore după ingestia de alimente contaminate. Cele mai frecvente simptome sunt diareea, durerile abdominale, febra și cefaleea. Scaunele extrem de fluide persistă 3-4 zile și acestea pot conține mucus și ocazional sânge. Temperatura poate fi ușor crescută la majoritatea pacienților, dar de obicei revine la normal în decurs de 1-2 zile. La tineri și vârstnici simptomele pot fi mai severe și durează o săptămână sau mai mult.

Gastroenterita Salmonella este de obicei o boală autolimitată, iar decesele sunt mai puțin frecvente. Examinările cu sigmoidoscop și biopsie au demonstrat că colonul este locul principal al infecției. Modificările colonului variază de la edemul laminei proprii cu un infiltrat inflamator focal sau difuz la o inflamație mai intensă cu perturbarea epiteliului de suprafață și microabcese multifocale. În cazuri mai severe, s-au înregistrat edeme, congestie vasculară, infiltrarea laminei proprii cu leucocite polimorfonucleare și formarea abcesului.

Chimioterapie

Deși Salmonella este de obicei sensibilă in vitro la multe antibiotice, utilizarea lor pentru tratamentul gastroenteritei necomplicate până de curând a fost în general contraindicată de lipsa efectului benefic asupra evoluției bolii și de o prelungire a eliminării Salmonella. După introducerea fluorochinolonelor, un număr de medici au susținut utilizarea lor pentru tratamentul gastroenteritei Salmonella datorită eficacității lor în reducerea severității simptomelor, a duratei bolii și a eliminării Salmonella. Cu toate acestea, aceasta a fost urmată de o creștere a dezvoltării rezistenței.

Sigmoidoscopie

Nathan Schmulewitz, David A. Tendler, în Enciclopedia Gastroenterologiei, 2004

Contraindicații absolute

Suspiciune de colită severă sau toxică, inclusiv diverticulita acută

Atunci când peretele intestinal este puternic inflamat, acesta poate deveni subțire și deosebit de susceptibil la perforație. Sigmoidoscopia nu trebuie efectuată în acest cadru, cu excepția cazului în care este absolut necesară pentru diagnostic și management. În această circumstanță, acesta trebuie efectuat numai de către un endoscopist cu experiență, cu grijă pentru a evita avansarea sigmoidoscopului dincolo de nivelul mucoasei inflamate. Dacă există dovezi clinice sau radiologice ale megacolonului toxic, nu trebuie efectuată sigmoidoscopia.

Suspiciune de perforare

O mică ruptură a intestinului se va mări cu siguranță odată cu insuflarea aerului, ceea ce ar putea duce la o scurgere mai mare a conținutului intestinului în cavitatea peritoneală. Unii pacienți cu mici perforații pot evita chirurgia dacă „se auto-sigilează” cu omentul suprapus, proces susceptibil de a fi perturbat prin adăugarea distensiei intestinale. În mod similar, pacientul care oricum va avea nevoie de o operație va avea nevoie probabil de o intervenție chirurgicală mai lungă după ce endoscopia creează o gaură mai mare cu mai multă vărsare.

Suspiciune de obstrucție a intestinului

Într-o obstrucție, intestinul dilatat a crescut tensiunea peretelui. Insuflarea inevitabilă care apare în timpul endoscopiei poate duce la traume hiperbarice cu perforație și sol peritoneal. Obstrucția intestinului trebuie privită ca o urgență chirurgicală și niciodată ca o întrebare endoscopică care așteaptă un răspuns. Acestea fiind spuse, există momente în care un volvulus sigmoid cunoscut poate fi supus reducerii endoscopice (de obicei după ce clisma gastrograffină nu a reușit) sau pseudo-obstrucția persistentă poate beneficia de plasarea endoscopică a unui tub de decompresie. Acestea sunt proceduri cu riscuri semnificative de perforație, efectuate în general pentru amânarea intervenției chirurgicale. Astfel de proceduri trebuie efectuate numai de către endoscopul terapeutic cel mai experimentat și cu rezerva chirurgicală.

Pacient agitat

Dacă un pacient este prea anxios, este beligerant sau altfel nu poate sta liniștit pentru o examinare, riscul de vătămare traumatică depășește beneficiile procedurii.

Sindroamele familiale ale cancerului ovarian și testarea genetică

Management

Persoanele cu HNPCC ar trebui să fie supuse colonoscopiei la fiecare 1 până la 2 ani, începând cu vârsta de 20 până la 25 de ani și anual după vârsta de 40 de ani. malign. Datorită înclinației pentru cancerul colorectal drept, sigmoidoscopia flexibilă nu este un substitut adecvat pentru colonoscopie.

Colectomia este, de asemenea, o considerație pentru unii indivizi. Operația preferată este colectomia subtotală cu anastomoză ileorectală, care evită o pungă de ostomie. De asemenea, permite supravegherea rectului reținut prin sigmoidoscop, care nu necesită sedarea necesară colonoscopiei. Datorită eficienței colonoscopiei la reducerea riscului de cancer de colon, majoritatea pacienților refuză colectomia profilactică. Cu toate acestea, cei cu HNPCC care necesită rezecția chirurgicală a unei tumori colorectale diagnosticate recent pot opta pentru îndepărtarea majorității colonului.

Spre deosebire de cancerul colorectal, nu există date privind eficacitatea screeningului pentru cancerele ginecologice la femeile cu sindrom Lynch. Cu toate acestea, pentru femeile cu mutație pozitivă care nu și-au finalizat familia, se recomandă supravegherea prin examinare pelviană, ultrasunete transvaginale, biopsie endometrială aleatorie și luarea în considerare a serului CA-125 (vezi capitolul 7 pentru mai multe detalii). Pentru cei care au finalizat fertilitatea, histerectomia profilactică cu salpingo-ooforectomie bilaterală este un aspect important. Acest lucru elimină riscul de cancer uterin și reduce riscul de cancer ovarian cu 80% până la 90%. Spre deosebire de preocupările legate de terapia hormonală la femeile cu mutație BRCA1 sau BRCA2, nu există contraindicații specifice sau exclusive la terapia de substituție hormonală legată de diagnosticul sindromului Lynch la femeile care au suferit histerectomie profilactică cu salpingo-ooforectomie bilaterală, 54 deoarece riscul de dezvoltare a cancerelor legate de hormoni la aceste femei nu este mai mare decât riscul populației generale.

Infecții nosocomiale

Diaree asociată cu antibiotice și colită pseudomembranoasă

Oferirea unui pacient cu antimicrobieni cu spectru larg îi modifică flora intestinală și poate duce la diaree asociată cu antibiotice. Acest lucru este de obicei ușor, nu este asociat cu un anumit organism și se rezolvă atunci când antibioticele sunt oprite. Cu toate acestea, aproximativ 20% din cazurile de diaree asociată cu antibiotice se datorează unei bacterii specifice, Clostridium difficile, care are un spectru de boli variind de la o stare purtătoare asimptomatică până la colită fulminantă. Afectează în principal intestinul mare, iar în cazul bolilor severe, când intestinul este examinat folosind un sigmoidoscop, uneori se poate observa formarea de pseudomembrane; de aici și denumirea de colită pseudomembranoasă.

C. difficile este un gen anaerob care formează spori, Gram-pozitivi. I s-a dat numele deoarece inițial s-a dovedit a fi dificil de crescut în cultură și izolat. Sporii sunt foarte rezistenți și pot supraviețui bine în mediul de secție. Prin urmare, poate fi transmis cu ușurință prin contact de la persoană la persoană în mediul spitalului, cu excepția cazului în care se utilizează măsuri stricte de spălare a mâinilor și enterice atunci când se tratează pacienți infectați. Este în primul rând o infecție nosocomială și se crede că provoacă aproximativ trei milioane de cazuri de diaree sau colită în fiecare an în Statele Unite.

Tratamentul infecției simptomatice cu C. difficile ar trebui să înceapă cu măsuri de susținere și oprirea terapiei antimicrobiene contravenționale, dacă este posibil; dacă acest lucru nu este posibil, terapia trebuie schimbată cu un antimicrobian care nu este frecvent implicat în provocarea diareei C. difficile. Terapia specifică include metronidazol oral sau vancomicină orală. Metronidazolul este administrat de obicei ca terapie de primă linie, din cauza incidenței crescânde a enterococilor rezistenți la vancomicină în spitale și a îngrijorării că utilizarea neesențială a vancomicinei orale ar putea crește această incidență în continuare. Foarte ocazional, colita cauzată de C. difficile nu răspunde la terapie și pacientul trebuie supus unei colectomii. Măsurile preventive pentru a minimiza răspândirea și achiziționarea diareei C. difficile includ izolarea pacienților simptomatici pentru a preveni infecția încrucișată și utilizarea judicioasă a antibioticelor, cum ar fi cefalosporinele cu spectru larg.

Nanostructuri poliuretanice pentru aplicații de livrare a medicamentelor

Krishna P. Rajan,. Murthy Chavali, în Nano- și Microscale Drug Delivery Systems, 2017

2.2 Clasificarea dispozitivelor în funcție de natura contactului corporal

Dispozitivele sunt clasificate pe baza naturii contactului pentru a satisface cererea dorită în următoarele categorii (Anderson, 2001).

2.2.1 Dispozitive de contact cu suprafața

Acestea includ dispozitive medicale în contact cu pielea, membranele mucoasei și suprafețele încălcate sau compromise. Exemple de dispozitive care vin în contact cu pielea includ electrozi, dispozitive externe, benzi de fixare, bandaje de compresie și diferite tipuri de monitoare. Exemple tipice pentru dispozitivele care vin în contact cu membranele mucoase sunt lentilele de contact, cateterele urinare, dispozitivele intravaginale și intraintestinale, cum ar fi tuburile stomacului, sigmoidoscoapele, colonoscopele, gastroscopele, tuburile endotraheale, bronhoscopele, unele proteze dentare și dispozitivele ortodontice. Suprafețele rupte sau compromise sunt dispozitive care intră în contact cu suprafețele corpului încălcate sau altfel compromise, cum ar fi pansamente sau dispozitive de vindecare și plasturi ocluzivi pentru ulcere, arsuri și țesut de granulare.

2.2.2 Dispozitive de comunicare externe

Dispozitivele de comunicare externe trebuie clasificate în funcție de contactul lor cu următoarele site-uri de aplicații:

Calea sângelui, indirectă

Dispozitivele care intră în contact cu calea sângelui la un moment dat și servesc drept conductă de intrare în sistemul vascular. Exemplele includ seturi de administrare a soluțiilor, seturi de extensii, seturi de transfer și seturi de administrare a sângelui.

Dispozitive care intră în contact cu sistemele de țesut, os sau pulpă/dentină. Exemple sunt laparoscoapele, artroscopele, sistemele de drenaj, cimentele dentare, materialele de umplere dentară și capsele pielii.

Dispozitive care intră în contact cu sângele circulant. Exemple: catetere intravasculare, electrozi temporari de stimulare cardiacă, oxigenatori, tuburi și accesorii pentru oxigenator extracorporal, dializatoare, tuburi și accesorii de dializă, hemoabsorbanți și adsorbanți imuni.

2.2.3 Dispozitive de implant

Dispozitivele de implant trebuie clasificate în funcție de contactul lor cu următoarele site-uri de aplicare:

Dispozitive care contactează în principal țesutul și fluidul tisular - de exemplu, stimulatoare cardiace, dispozitive de alimentare cu medicamente, senzori și simulatori neuromusculari, tendoane de înlocuire, implanturi mamare, laringe artificială, implanturi subperiostale, cleme de ligare și dispozitive intrauterine.

Dispozitive care contactează în principal osul - de exemplu, știfturi ortopedice, plăci, articulații de înlocuire, proteze osoase, cimenturi osoase și dispozitive intraosoase.

Dispozitive care intră în principal în contact cu sângele. Exemple, electrozi de stimulator cardiac, fistule arteriovenoase artificiale, valve cardiace, grefe vasculare, catetere interne de administrare a medicamentelor și dispozitive de asistare ventriculară.