Jurnalul de Medicină Postuniversitară, Vol. 57, nr. 1, ianuarie-martie, 2011, pp. 65-71

bioline

Utilizări clinice ale lipitorului medicinal: o analiză practică

BS Porshinsky 1, S Saha 2, MD Grossman 3, PR Beery II 1, SPA Stawicki 1

1 Departamentul de chirurgie, Divizia de îngrijiri critice, traume și arsuri, Centrul Medical al Universității de Stat din Ohio, Columbus, Ohio, SUA
2 Departamentul de Chirurgie Plastică, Centrul Medical al Universității de Stat din Ohio, Columbus, Ohio, SUA
3 Centrul regional de traume de nivel I St Luke, Bethlehem, Pennsylvania, SUA

adresa de corespondenta: SPA Stawicki, Departamentul de Chirurgie, Divizia de îngrijiri critice, traume și arsuri, Centrul Medical al Universității de Stat din Ohio, Columbus, Ohio, SUA, [email protected]

Data depunerii: 29-apr-2010
Data deciziei: 10 octombrie 2010
Data acceptării: 04-noiembrie 2010

Număr cod: jp11019

PMID: 21206115

DOI: 10.4103/0022-3859.74297

Lipitorul medicinal, Hirudo medicinalis, este un exemplu excelent de utilizare a nevertebratelor în tratamentul bolilor umane. Utilizat pentru diverse indicații medicale din cele mai vechi timpuri, lipitorul medicinal este utilizat în prezent într-o gamă îngustă de aplicații clinice bine definite și fundamentate științific. Hirudoterapia este cea mai frecvent utilizată în cadrul congestiei venoase asociate cu replantări de țesuturi moi și chirurgie reconstructivă bazată pe lambou liber. Aceasta este o revizuire cuprinzătoare a aplicațiilor clinice actuale ale hirudoterapiei, oferind o căutare cuprinzătoare a tuturor motoarelor de căutare medicale majore (adică PubMed, Google Scholar, ScientificCommons) și a altor surse cu referințe încrucișate. Autorii se concentrează asupra indicațiilor, contraindicațiilor, aplicării practice/manipulării lipitorului și complicațiilor legate de terapie.

Cuvinte cheie: Complicații, contraindicații, hirudoterapie, indicații, lipitori medicinale

Introducere și perspectivă istorică

A fost efectuată o căutare cuprinzătoare a motoarelor de căutare medicale majore (adică PubMed, Google Scholar, ScientificCommons). Următoarea listă de termeni de căutare a fost utilizată, în diferite permutări: (a) terapia lipitoarei; (b) lipitori medicinale; (c) hirudoterapie; (d) indicații; (e) contraindicații; (f) complicații; (g) infecții. Rapoartele de literatură cele mai relevante pentru obiectivul revizuirii actuale au fost apoi încorporate în manuscris ca parte a discuției generale, a discuțiilor specifice subiectului sau a ambelor. Referințele specifice subiectului au fost ulterior tabelate în funcție de aria de subiect corespunzătoare.

Biologia de bază a lipitorilor

Numit pentru prima dată de Linnaeus în 1758, Hirudo medicinalis este abundent în sistemele de apă dulce din America de Nord și Europa. [11], [12] Lipitorile sunt de obicei hermafrodite, dar necesită o a doua lipitoare pentru a se reproduce. [12] Aparțin filului Annelida, clasă Hirudinea. Hirudo medicinalis este specia care provoacă cea mai profundă mușcătură și cea mai prelungită extravazare post-mușcătură din clasa sa. [1] Fiind în esență un vierme segmentat fără exoschelet, lipitorul medicinal este un anelid foarte specializat atât din punct de vedere anatomic, cât și comportamental. [2], [13] Este alcătuit din 102 ani (fiecare dintre ei constând de obicei din cinci segmente). [14] Hirudo medicinalis poate crește până la aproximativ 12 cm lungime, lungimea de repaus fiind de aproximativ o treime din lungimea sa maximă. [14] Lipitorul se târăște folosind un fraier posterior mare. [12] Posterior, lipitorul are trei fălci dispuse într-o configurație triradiată care se atașează și mușcă prin pielea umană și un fraier anterior mai mic care este utilizat pentru hrănire. [14]

Mecanismul și justificarea hirudoterapiei

Terapia contemporană a lipitorului este utilizată cel mai adesea în cadrul congestiei venoase localizate sau al hematomului. Congestia venoasă apare cu tromboza venoasă nativă sau cu tromboză venoasă de ieșire într-o grefă vasculară sau țesut replantat. [6], [10] Rapoartele hirudoterapiei în cadrul hematoamelor țesuturilor moi includ aplicații de lipitori pentru hematoamele scrotale și linguale mari. [24], [25] În acest cadru special, scopul aplicării lipitorilor este de a evita necesitatea unei intervenții chirurgicale. [24], [25]

În timp ce utilizarea modernă a terapiei lipitorilor se învârte în jurul furnizării unui substitut temporar/punte de ieșire venoasă în contextul congestiei venoase critice de reconstrucție a țesuturilor/lambourilor, trebuie întotdeauna să se facă diferența între congestia venoasă și ischemia arterială în țesutul luat în considerare pentru hirudoterapie. [10] Acest lucru se datorează faptului că utilizarea lipitorilor în țesuturi cu flux arterial compromis nu numai că nu va promova vindecarea țesuturilor, ci poate contribui și la introducerea contaminării bacteriene a țesutului ischemic. [10], [21]

Secțiunile ulterioare descriu detalii despre cele mai raportate aplicații ale hirudoterapiei, concentrându-se pe indicațiile clinice, riscurile și beneficiile terapiei cu lipitori. În cele din urmă, urmează o secțiune despre complicațiile infecțioase ale hirudoterapiei.

Hirudoterapie pentru hematoame de țesut moale

Umflarea linguală extinsă (macroglosia) reprezintă o urgență acută a căilor respiratorii. [25] Cea mai frecvent atribuită activității legate de convulsii, macroglosia traumatică poate apărea, de asemenea, din leziuni contondente sau penetrante ale feței inferioare care duc la dezvoltarea unui hematom lingual mare. [25], [26] În contextul traumei contondente la nivelul feței, macroglosia poate fi secundară sângerării de la locul fracturii la simfiza mandibulară prin disecție în spațiul sublingual. [25] Umflarea linguală non-traumatică a fost, de asemenea, asociată cu poziționarea predispusă în chirurgia coloanei vertebrale și repararea fisurii palatului. [27], [29] Deși umflarea linguală a fost tratată în mod tradițional în mod expectant, este de obicei convenit ca gestionarea căilor respiratorii să se efectueze devreme, în așteptarea creșterii umflăturilor pentru a preveni urgența acută a căilor respiratorii. [25], [30] Odată ce limba se umflă masiv, începe un ciclu de congestie venoasă și limfatică, contribuind la umflarea persistentă/agravată. [31] Alternativele terapeutice raportate în acest cadru includ creșterea capului, reducerea manuală a limbii și administrarea de corticosteroizi. [25], [27], [29], [31]

S-a raportat că aplicarea medicamentoasă a lipitorului a reușit în gestionarea umflării linguale masive post-traumatice. [25], [26] Rezultatele clinice au fost satisfăcătoare, cu rezolvarea umflăturii și doar semne minore de puncție glosală post-lipitoare. [25] [Tabelul 1] conține o listă de rapoarte clinice care descriu hirudoterapia în contextul umflării linguale.

Hirudoterapie în reconstrucții ale lambourilor de țesut

Hirudoterapia în contextul leziunilor severe ale țesuturilor moi și al transplantului chirurgical

Congestia vasculară reprezintă o provocare semnificativă în chirurgia reconstructivă. Leziunile traumatice cu pierderi extinse ale țesuturilor moi și/sau necesitatea replantării constituie o indicație importantă pentru lipirea medicamentoasă. [40] Semnele clinice care ar trebui să conducă la luarea în considerare a hirudoterapiei în aceste condiții includ dezvoltarea edemului țesutului, decolorarea purpurie și căldura țesutului reconstituit/replantat - toate sugerând congestia venoasă continuă în prezența fluxului arterial conservat. [41], [42] Aplicarea hirudoterapiei în cadrul replantării chirurgicale a unei cifre poate fi văzută în [Figura - 3] și [Tabelul - 3].

Hirudoterapie în transplantul de penis

O entitate bine cunoscută în traumatismele urologice, amputarea penisului prezintă o problemă chirurgicală dificilă. [10], [45] Abordarea actuală a replantării penisului implică reaproximarea uretrei și a corpurilor corporale cu anastomoză microchirurgicală a venei dorsale. Adecvarea fluxului venos postoperator este esențială pentru succesul replantării. [45] Înainte de utilizarea obișnuită a tehnicilor microvasculare, replantările non-microchirurgicale ale penisului erau afectate de pierderea pielii, stricturi și fistule uretrale, pierderea penisului glandului și deficite senzoriale. [46] Dovezile anecdotice sugerează că succesul replantării non-microchirurgicale poate fi crescut cu utilizarea adjuvantă a hirudoterapiei [Tabelul 4]. [45]

Aplicații mai puțin frecvente și controversate ale hirudoterapiei

Printre aplicațiile mai puțin frecvente ale hirudoterapiei, Heckmann și colab., a descris utilizarea cu succes a lipitorului medicinal pentru tratamentul sindromului compartimentului antebrațului. [32] Cu toate acestea, această abordare terapeutică este foarte controversată și trebuie subliniat faptul că hirudoterapia nu constituie standardul de îngrijire pentru niciun tip de sindrom compartimentar. [47] Autorii acestei revizuiri sunt de acord cu critica publicată a raportului inițial - asumarea riscurilor asociate cu abordarea neoperatorie a sindromului compartimentului extremităților nu este justificată în prezent. Cu toate acestea, din motive de completitudine reală, acest raport a fost inclus în revizuire.

Datorită prezenței substanțelor antiinflamatoare în saliva lipitorilor medicinali, terapia lipitorilor a fost folosită și în ultima perioadă pentru a trata inflamația localizată și durerea. Michalsen și colab., a publicat recent un studiu controlat randomizat care a demonstrat o ameliorare a durerii semnificativ mai bună în rândul pacienților cu osteoartrita genunchiului tratați cu terapia lipitorului, comparativ cu terapia topică cu diclofenac. [48] ​​Această utilizare a hirudoterapiei rămâne experimentală [Tabelul 5].

Subiecte speciale în hirudoterapie: complicații infecțioase

Lipitorile ar trebui obținute din surse comerciale reglementate corespunzător. [25] Ele reprezintă un vector potențial al bolilor transmisibile din sânge, inclusiv virusul imunodeficienței umane (HIV) și virusurile hepatitei. [25], [49], [50] Mușcătura lipitoare duce la o comunicare directă între tractul digestiv lipitor și țesutul moale gazdă. Cel mai frecvent agent infecțios întâlnit în timpul hirudoterapiei este tija Gram-negativă, Aeromonas hydrophila, o componentă proeminentă a florei intestinale lipitoare. [22] Cu toate acestea, infecțiile cu Pseudomonas spp și Vibrio spp au fost, de asemenea, raportate. [12], [51] Din cauza contactului intim dintre lipitor și pacient, infecțiile asociate cu hirudoterapie apar la 2,4-20% dintre pacienții care nu primesc profilaxie cu antibiotice. [2], [22] Au fost raportate o gamă largă de infecții clinice, inclusiv celulită, necroză cu lambou, necroză musculară extinsă și chiar șoc septic. [2] Ischemia produce imunosupresie locală - un alt motiv pentru care hirudoterapia ar trebui rezervată zonelor cu aprovizionare arterială adecvată.

Aeromonas spp. produc beta-lactamază, astfel încât penicilinele și cefalosporinele de primă generație sunt ineficiente. Organismele implicate cel mai adesea în infecțiile bacteriene asociate cu hirudoterapia sunt de obicei sensibile la cefalosporinele din a doua și a treia generație, aminoglicozide, cloramfenicol, fluorochinolone și trimetoprim. [1]

Terapia modernă a lipitorilor folosind Hirudo medicinalis se bazează pe principii științifice solide și a dus la îmbunătățiri importante ale îngrijirii pacienților. Terapia lipitorilor este utilizată cel mai adesea în condițiile de congestie venoasă localizată asociată cu reconstrucții ale lamboului și replantări chirurgicale. Hirudoterapia a fost, de asemenea, utilizată pentru a trata umflarea țesuturilor moi și hematoamele în traume. Complicațiile infecțioase pot fi reduse la minimum prin obținerea lipitorilor din surse comerciale adecvate și prin utilizarea profilaxiei antibiotice eficiente împotriva Aeromonas.