Revista indiană de chirurgie plastică, vol. 44, nr. 1, ianuarie-aprilie, 2011, pp. 14-20

bioline

Conturarea corpului după pierderea masivă în greutate

Vijay Langer 1, Amitabh Singh 2, Al S Aly 3, Albert E Cram 4

1 Departamentul de Chirurgie și Chirurgie Plastică, Colegiul Medical al Forțelor Armate, Pune, Maharashtra, India
2 Departamentul de Chirurgie Plastică, Spitalul Fortis, Vasant Kunj, New Delhi, India
3 Departamentul de chirurgie plastică, Universitatea din California Irvine, Institutul de chirurgie estetică și plastică, Orange, California, SUA
4 Departamentul de Chirurgie Plastică, Iowa City Chirurgie Plastică, Iowa City, Iowa, SUA

adresa de corespondenta:
Vijay Langer
Departamentul de Chirurgie și Chirurgie Plastică, Colegiul Medical al Forțelor Armate, Pune, Maharashtra - 411 040
India
[email protected]


Număr cod: pl11004

DOI: 10.4103/0970-0358.81439

Obezitatea este o boală globală cu proporții epidemice. Chirurgia bariatrică sau stilul de viață modificat ajută la atenuarea creșterii în greutate. Pacienții care urmează aceste intervenții suferă de obicei o scădere masivă în greutate. Acest lucru duce la țesuturi redundante în diferite părți ale corpului. Pielea slăbită provoacă morbiditate crescută și traume psihologice. Acest lucru necesită diverse proceduri de conturare a corpului, care sunt de obicei excizionale. Aceste proceduri sunt complexe și fac parte dintr-un proces minuțios care are nevoie de un pacient angajat și de un chirurg plastic plastic harnic. Deoarece complicațiile la acești pacienți pot fi destul de frecvente, atât pacientul, cât și chirurgul trebuie să fie conștienți și dispuși să le facă față.

Cuvinte cheie: Remodelarea sânilor; brahioplastie; conturarea corpului; lipectomia centurii; ridicarea medială a coapsei; obezitate morbida; scădere masivă în greutate; ridicarea corpului superior

Înțelegerea problemei

India se află la răscrucea multor boli. Pe de o parte, nu am reușit să cucerim bolile transmisibile. Pe de altă parte, problemele medicale ale celor bogați ne-au prins rapid. Obezitatea este o epidemie mondială care afectează peste 1,1 miliarde de oameni. [1] Din populația indiană 5% este obez morbid. Cu o inundație de „articulații de tip fast-food” care ne îneacă societatea și omul obișnuit din oraș, care nu are timp pentru un stil de viață sănătos, ne uităm la butoi. Ceea ce este mai îngrijorător este creșterea rapidă a obezității la copii. În afară de asta, deoarece procedurile chirurgicale în general sunt mai economice în India, mulți pacienți obezi au început să se înghesuie în capitala turismului medical din lume.

Obezitatea, definită ca un indice de masă corporală (IMC) egal sau mai mare de 30, este asociată cu un risc ridicat de morbiditate și mortalitate. Din fericire, intervenția chirurgicală bariatrică duce adesea la pierderea masivă în greutate (MWL), care este considerată 100 kg (aproximativ 45,45 kg) sau mai mult. Shermak și colab. a definit MWL ca 50% sau mai mult pierderea excesului de greutate. [2] Acest lucru duce adesea la țesuturi redundante ale trunchiului inferior, spatelui superior, sânilor, brațelor și coapselor. Pielea slăbită provoacă adesea intertrigo, dificultăți de mers, urinare sau desfășurare de activități sexuale și, prin urmare, o stimă de sine scăzută. Acest lucru necesită diverse proceduri de conturare a corpului, de obicei excizionale, la acești pacienți [Figura - 1], [Figura - 2], [Figura - 3], [Figura - 4], [Figura - 5], [Figura - 6], [ Figura - 7] și [Figura - 8]. Pierderea în greutate are loc peste 1-3 ani de la intervenție și, prin urmare, procedurile de conturare corporală sunt întreprinse odată cu stabilizarea greutății. Acest lucru durează de obicei 12-24 de luni. Datorită celor de mai sus, acest articol încearcă să dezvăluie misterul care acoperă procedurile de conturare a corpului și să pregătească chirurgul plastic indian pentru a întreprinde aceste proceduri descurajante la pacienții plini de complicații.

Abordarea pacientului cu slăbire masivă

Ridicarea corpului inferior

O ridicare a corpului inferior tratează subunitatea trunchiului inferior și coapsa ca o singură unitate. Poziția penei care urmează a fi excizată este situată mai inferior într-o ridicare a corpului inferior, în comparație cu penei excizate într-o lipectomie a centurii. Odată cu ridicarea corpului inferior, țesuturile de la nivelul genunchiului în sus trebuie ridicate, astfel țesuturile moi ale coapselor trebuie să fie slăbite circumferențial din structura musculo-scheletală subiacentă. Pentru a realiza acest lucru, coapsele sunt aspirate circumferențial și zonele de aderență la joncțiunea coapsei laterale și depozitele de grăsime ale șoldului sunt distruse intenționat, împreună cu atașamentele fasciale inghinale laterale de triunghiul femural. Deoarece zonele de aderență acționează pentru a preveni mișcarea țesuturilor fie într-o direcție superioară, fie inferioară, distrugerea elementelor fasciei permite ridicarea țesuturilor coapsei de la nivelul genunchiului. Acest lucru permite cicatricii finale să se deplaseze mai jos pe trunchiul lateral și posterior și este situat la aproximativ o treime din drum în jos pe fese propriu-zise, ​​care se află sub nivelul celui mai larg aspect al marginii pelvine osoase. O ridicare a corpului inferior este o procedură excelentă pentru îmbunătățirea conturului coapsei, dar poate duce la ascuțirea taliei, mai degrabă decât la accentuare.

Pană excisională circumferențială este situată mai superior, în comparație cu o ridicare inferioară a corpului. Subunitatea trunchiului inferior este accentuată în mod specific împreună cu ridicarea coapselor laterale și a feselor. Cu toate acestea, nu există nicio încercare de a ridica țesuturile până la genunchi, cu excepția cazului în care pacientul prezintă o traducere excelentă a tragerii. Deoarece zonele de aderență nu sunt distruse intenționat și complet într-o lipectomie a centurii, poziția cicatricială la un nivel superior poate fi menținută. Poziția finală a cicatricei este la joncțiunea naturală dintre fese și partea inferioară a spatelui. Cicatricea este situată chiar deasupra aspectului cel mai larg al marginii pelvine și acest lucru se traduce prin înțepături la nivelul taliei și îmbunătățirea conturului feselor ptotice [Figura - 1] și [Figura - 2].

Evaluarea preoperatorie include toate aspectele incluse în secțiunea privind abordarea pacientului cu MWL. În plus, marcajele preoperatorii sunt de cea mai mare importanță pentru maximizarea rezultatului. Acesta este un proces complex și are o curbă de învățare. Evident, o procedură excisională circumferențială va necesita schimbări multiple de poziție în sala de operație. Se pot utiliza multe secvențe de poziție. Este important ca chirurgul individual să se simtă confortabil cu secvența aleasă și să conducă la conturul corpului dorit într-un mod sigur și eficient. O posibilă secvență preferată de autor este efectuarea rezecției anterioare mai întâi cu poziția dorsală a pacientului, urmată de decubit lateral pe o parte, urmată de cealaltă.

Ridicarea medială a coapsei

Excesul brațului superior la un pacient MWL este o sursă frecventă de nemulțumire și jenă. „Aripile de liliac” ale țesutului agățat, atât în ​​exces vertical cât și orizontal, se prind în haine și pot provoca erupții cutanate. În consecință, acești pacienți evită îmbrăcămintea cu mâneci scurte. Modelul tradițional de brahioplastie în formă de T este opțiunea cea mai des aleasă pentru brahioplastie. Cu toate acestea, majoritatea pacienților cu MWL prezintă un exces semnificativ al brațelor superioare, care este contigu cu excesul lateral al peretelui toracic. Acest tip de deformare nu va fi eliminat în mod adecvat cu abordarea de tip T. Examinarea relevă faptul că excesul de țesut este de fapt în linie cu pliul axilar posterior și acest exces trece în axilă. [6] Rezultă, prin urmare, că excizia excesului de plic al pielii ar trebui să fie centrată de-a lungul pliului axilar posterior și să se extindă atât în ​​axilă, cât și pe peretele lateral al toracelui, ajutând la încorporarea inciziilor de ridicare a corpului superior dacă este necesar [Figura - 5] și [Figura - 6]. La fel ca în ridicarea medială a coapsei, excizia este marcată folosind o tehnică cu două elipse, cu elipsa exterioară pe baza anatomiei de prezentare a pacientului, iar elipsa interioară fiind o ajustare pentru a permite închiderea în siguranță. [7]

Ridicarea corpului superior

Un pacient MWL este diferit de candidatul tipic de remodelare a sânului și reprezintă o provocare mai mare. Deflația volumului severă cu distorsiunea formei și pielea inelastică și parenchimul fac ca deformările să fie dificil de corectat. Abordările cicatriciale scurte nu corectează în mod adecvat deformările cutanate inerente ale pacientului cu MWL. [8] Tehnica utilizată trebuie să permită o poziționare NAC precisă și simetrică, un control rafinat al formei și conturului sânilor parenchimatoase, o posibilă autoaugmentare la pacienții cu deficit de volum și un control precis al învelișului rămase al pielii. Tehnica de remodelare parenchimatoasă totală și tehnica de suspensie dermică este o astfel de tehnică care oferă utilizarea unei deformări a rolelor axilare laterale pentru a crește volumul sânilor. [8] Alte tehnici de reducere a sânilor, mastopexie și mărire cu implanturi pot fi oferite pacientului MWL într-un mod individualizat. Dacă se dorește un volum suplimentar în sân, pielea și grăsimea din rolul axilar și din regiunea mijlocie a spatelui pot fi transferate în sân ca un lambou bazat pe perforatorii de arteră intercostală, și anume lamboul spiralat sau perforator de arteră intercostală (ICAP). [9], [10] Această tehnică are avantajul suplimentar de a îndepărta excesul de țesut nedorit de sub braț.

Pacienții cu MWL au o rată de complicații semnificativ mai mare decât alți pacienți supuși procedurilor de conturare a corpului. Frecvența apariției este mult mai mare la pacienții cu IMC crescut. Obezitatea este un factor de risc bine documentat pentru TVP și embolia pulmonară, necesitând un protocol solid pentru profilaxie.

Dehiscența plăgii după lipectomia centurii/ridicările corpului poate apărea fie devreme (adică imediat după operație), fie mai târziu în perioada postoperatorie. Deșescența timpurie este văzută de obicei cu mișcarea pacientului fie de către personal, fie de pacient. Deziscența mai târziu în procesul de vindecare poate fi secundară mișcării, dar se datorează cel mai adesea unui serom subiacent, care se va manifesta ca o plagă deschisă cu drenaj. Dehiscența rănilor cauzate de mișcări necorespunzătoare poate fi minimizată la pacienții cu MWL prin educația solidă a pacientului și a echipei de îngrijire medicală. Poate fi, de asemenea, minimizat prin marcarea adecvată și nu încercând să exagerați cu rezecția, astfel încât linia de sutură rezultată să nu intre sub tensiune.

Incidența seromului la pacientul cu MWL supus lipectomiei centurii/ridicării corpului este ridicată. Aproape toți pacienții cu un IMC peste 35 pot dezvolta seroame. [11] Seroamele pot duce la cavități mari care pot duce la dehiscență și răni cronice. Există câteva intervenții care pot reduce incidența seromului. Suturile în trei puncte fixează SFS pe fascia profundă. Acest lucru ajută la distrugerea spațiului mort și la reducerea incidenței seromului. Suturile progresive de tensiune obliterează spațiul mort și pot reduce la minimum formarea seromului. Drenajul adecvat este imperativ pentru a minimiza dezvoltarea seromului. Majoritatea tehnicilor de conturare a corpului din corpul inferior încorporează cel puțin două drenuri posterioare și două drenuri anterioare. Conservarea unui strat subțire de grăsime pe fascia profundă poate contribui, de asemenea, la diminuarea riscului de serom.

Plasarea de suturi absorbabile sau permanente de durată poate duce la extrudarea suturii în timp. Este imperativ ca aceste tipuri de suturi să fie plasate în straturile mai adânci, dacă este cazul. Cei mai mulți chirurgi cu experiență în acest domeniu al intervenției chirurgicale utilizează suturi monofilament nepermanente de lungă durată.

Excesul de tensiune la nivelul coapsei/pliului perineal poate duce la distorsiuni vulvare. Tensiunea excesivă asupra monilor o poate deplasa superior. La pacienții cu exces de orizontală și verticală, se recomandă o abordare în două etape pentru a preveni limfedemul permanent.

Preoperator, fumatul și medicamentele antiplachetare ar trebui să se oprească așa cum este descris mai sus în articol. Unii autori au inclus cu atenție pacienții numai cu Societatea Americană de Anestezisti (ASA) clasa I sau II [12] pentru îmbunătățirea siguranței pacientului. Cu toate acestea, este important să subliniem necesitatea unei monitorizări extinse în perioada postoperatorie timpurie, indiferent de setare.

Pentru a minimiza incidența TVP și a tromboembolismului pulmonar, dispozitivele de compresie pneumatică pentru vițel sau chiar picior sunt purtate în timpul intervenției chirurgicale [12] și postoperator până când pacientul este complet ambulator. Unii autori susțin utilizarea heparinei cu greutate moleculară mică ca profilaxie. Doza adecvată pentru chimioprofilaxie nu a fost determinată. Alți anchetatori au descoperit că utilizarea analgeziei epidurale postoperatorii ajută la reducerea ratei TVP/PE.

Toate procedurile circumferențiale sunt efectuate sub anestezie generală. Dacă pacientul este plasat în poziția de decubit lateral, ar trebui plasată o rolă axilară pe partea ipsilaterală pentru a preveni o leziune a plexului brahial. Infiltrarea tumescentă este utilizată pentru liposucție. Un cateter Foley care locuiește monitorizează ieșirea de urină. Pacientul a fost ținut cald cu o pătură și temperatura centrală a fost monitorizată pe tot parcursul intervenției chirurgicale. O temperatură de 35 ° C este punctul care declanșează o încălzire mai agresivă a pacientului.

Analgezia epidurală, așa cum am menționat mai sus, este foarte eficientă în reducerea durerii postoperatorii. Deși aceasta este o metodă extrem de eficientă de control al durerii, necesită cooperarea echipei de anestezie, care poate sau nu să fie bine echipată pentru aceasta. Durerea este, de asemenea, gestionată cu narcotice, iar durata de utilizare a acestora variază, în funcție de procedură și de toleranța individuală a pacientului la durere.

Ca și în cazul altor proceduri chirurgicale, cu cât pacientul este mai sănătos și cu cât procedurile efectuate sunt mai puține, cu atât rata de complicații este mai mică. Trei sau patru proceduri efectuate într-o etapă operatorie pot fi mai solicitante pentru pacient și chirurg și tind să prelungească timpul de recuperare. Ca recomandare generală, este esențial să câștigi mai multă experiență înainte de a încerca mai multe proceduri într-o singură etapă și să nu încerci niciodată să tratezi toate domeniile implicate într-o singură procedură.

Pacienții cu MWL prezintă o provocare dură pentru chirurgul plastic pentru procedurile de conturare a corpului. Acești pacienți au numeroase probleme. Ei luptă adesea cu instabilitatea psihologică, pot avea intertrigo și alte afecțiuni ale pielii și sunt predispuși la o rată de complicații semnificativ mai mare decât restul populației. Invariabil au nevoie de proceduri excizionale. Conturarea corpului pacienților cu MWL este un proces și nu doar o singură procedură. Cu toate acestea, având grijă de o echipă dedicată și dedicată, care păstrează managementul în siguranță, dar suficient de agresiv pentru a dălti un contur normal, acești pacienți își ating obiectivul de a scăpa de „stigmatele lor de obezitate”.