Spitalul „C.I.Parhon” și Universitatea de Medicină „Grigore T Popa”, Iași, România

covic

Spitalul „C.I.Parhon” și Universitatea de Medicină „Grigore T Popa”, Iași, România

Adresa de corespondenta: Dr. Mugurel Apetrii, dr., Spitalul „C.I.Parhon” și Universitatea de Medicină „Grigore T Popa”, nr. 50 B-dul Carol I, Iași, România.

Unitate renală, dializă și transplant, Spitalul Guy și St Thomas, Londra, Marea Britanie

Divizia de Nefrologie, Departamentul de Medicină, Școala de Medicină a Universității Koc, Istanbul, Turcia

Spitalul „C.I.Parhon” și Universitatea de Medicină „Grigore T Popa”, Iași, România

Spitalul „C.I.Parhon” și Universitatea de Medicină „Grigore T Popa”, Iași, România

Adresa de corespondenta: Dr. Mugurel Apetrii, dr., Spitalul „C.I.Parhon” și Universitatea de Medicină „Grigore T Popa”, nr. 50 B-dul Carol I, Iași, România.

Unitate renală, dializă și transplant, Spitalul Guy și St Thomas, Londra, Marea Britanie

Divizia de Nefrologie, Departamentul de Medicină, Școala de Medicină a Universității Koc, Istanbul, Turcia

Abstract

Boala renală cronică (CKD) afectează 8% până la 16% din populația lumii. 1-3 Cauza principală a decesului în această populație este evenimentele CV 4, care depășește rata de supraviețuire pentru a ajunge la boala renală în stadiul final (ESRD) la pacienții cu BCC în stadiul IIIa/b.

Există suprapuneri clinicopatologice între BCR și BCV la mai multe niveluri, de la stres oxidativ și anemie la hipertensiune și diabet zaharat. Hipertensiunea este atât un precipitant, cât și un produs al fiziopatologiei CKD și a primit multă atenție în literatura de specialitate. Cu toate acestea, consensul cu privire la obiectivele tensiunii arteriale (TA) în BCR nu a fost încă atins, chiar și în populația adultă relativ bine studiată de BCR. 5-7 De fapt, atribuirea unui singur obiectiv al TA pentru CKD poate simplifica în exces tratamentul și rezultatele scontate de la o populație cu vârste cuprinse între tineri și vârstnici.

După ani de zile recomandând ținte mai scăzute ale TA pentru pacienții cu diabet zaharat și CKD, liniile directoare majore după 2013 au contestat mantra „mai mic este întotdeauna mai bine” (într-un mod deosebit de controversat pentru pacienții cu risc crescut). Ca atare, ghidurile Societății Europene de Hipertensiune/Societății Europene de Cardiologie recomandă acum un obiectiv BP de 140/90 mm Hg pentru pacienții cu BCR. 7 Ca răspuns, raportul Comitetului național mixt al optulea (JNC 8), emis în 2014, a liniștit ghidurile BP la pacienții nediabetici cu vârsta peste 60 de ani la 150/90 mm Hg 6 fără a modifica obiectivele pentru pacienții diabetici sau cu BCR. În mod similar, liniile directoare din Boli renale Îmbunătățirea rezultatelor globale (KDIGO) au recomandat un obiectiv de 140/90 mm Hg pentru pacienții cu BCR, sugerând un obiectiv mai strict de 130/80 mm Hg la pacienții cu> 30 mg albuminurie pe zi (indiferent de starea diabetică) 5 pe o calitate foarte scăzută a dovezilor (gradul D). Rezultatele de supraviețuire rămân viitoare, precum și efectele directe ale controlului hipertensiv asupra rezultatelor CKD și CV stratificate, în special pentru acest obiectiv particular al TA. Un concept important care trebuie avut în vedere este dacă, în 2016, putem afirma cu încredere că aceeași țintă de TA este eficientĂ AMÂNĂ în stoparea viitoarei pierderi a funcției renale și în protejarea pacienților împotriva evenimentelor CV cauzate de TA crescută.

În cazul în care toți pacienții au obiective mai stricte ale TA?

Există o tendință literară către recomandarea unor obiective mai stricte ale TA, cu discordanță între rapoartele observaționale și studiile controlate randomizate. De exemplu, Acțiunea pentru controlul riscului cardiovascular în diabet (ACCORD) 8 a fost un studiu randomizat care a arătat că un obiectiv sistolic mai strict de 120 mm Hg a redus rata de accident vascular cerebral (dar fără alte evenimente CV) comparativ cu 140 mm Hg, ceea ce a determinat schimbări de orientare spre 135-140 mm Hg pentru pacienții diabetici. 9 ACCORD a avut o rată de evenimente scăzută care ar fi putut fi confundată de interacțiunile dintre TA și reglarea glucozei (posibil datorită designului factorial 2 × 2 care presupunea că aceste două intervenții nu s-ar confunda reciproc), prin care o reglare mai strictă a glucozei a fost asociată ironic cu rata evenimentelor. Un mecanism propus este dereglarea arteriolară ca rezultat al fiziopatologiei glicemice. 10, 11

SPRINT a comparat, de asemenea, 120 mm Hg cu 140 mm Hg, dar a arătat mai multe beneficii decât ACCORD (atât de mult încât SPRINT a fost oprit din punct de vedere etic la aproximativ 3 ani de la durata proiectată de 5 ani din cauza beneficiilor semnificative ale obiectivului compozit). SPRINT a predefinit trei subgrupuri (BCR, antecedente CV și vârsta mai mare de 75 de ani), studiind aproximativ 10.000 de adulți nediabetici, dar cardiovasculopatici cu vârsta peste 50 de ani. 12 pacienți SPRINT au avut TA țintă cu TA sistolică medie 121,5 mm Hg și 134,6 mm Hg, folosind 2,8 și 1,8 medicamente per subiect, în cele două grupuri, respectiv.

SPRINT a arătat că un obiectiv de 120 mm Hg a redus mortalitatea prin toate cauzele cu 27% și rezultatele CV compozite cu aproximativ 25% comparativ cu obiectivul de 140 mm Hg (cu rezultate compozite incluzând infarct miocardic, infarct nonmiocardic, sindrom coronarian acut, accident vascular cerebral, decompensare acută insuficiență cardiacă și deces prin BCV. A existat o tendință spre creșterea evenimentelor adverse legate de tratament (de exemplu, hipotensiune arterială și leziuni renale acute) în grupul tratat agresiv, dar aceasta nu a atins semnificație (38,3% vs 37,1%, respectiv). a fost adecvat indiferent de vârstă.

SPRINT nu a inclus pacienții diabetici, limitând generalizabilitatea externă. ACCORD a încercat să soluționeze acest neajuns (și discordanța ACCORD - SPRINT) prin urmărirea pe termen lung (până la 60 de luni), care a fost prezentată în cadrul sesiunii științifice 2015 a Asociației Americane a Inimii. 13 Datele au arătat nerespectarea obiectivului agresiv de 120 mm Hg după o mediană de 4,9 ani. Ca urmare, la o urmărire mediană de 8,8 ani, diferențele de TA între grupurile de intenție - pentru - 120 mm Hg și intenția - pentru - 140 mm Hg s-au micșorat de la 14,5 la 4,2 mm Hg și nu a existat nicio diferență semnificativă în mortalitate sau evenimente CV non-fatale. Analiza post-hoc a arătat un beneficiu în grupul intenționat - pentru - 120 mm Hg la participanții randomizați la terapia standard cu glicemie (raport de risc, 0,79; interval de încredere 95%, 0,65-0,96). 13

SPRINT a subgrupat pacienții cu CKD, dar aceasta a fost doar o prelevare de probe, nu un studiu sistematic de includere sau progresie a CKD (CKD avansată sau proteinurie> 1 g/zi au fost criterii de excludere). În mod neașteptat, pacienții fără BCR au prezentat o reducere estimată a ratei de filtrare glomerulară (eGFR) (atingând eGFR 2) mai mare de 30% pentru grupul de 120 mm Hg față de grupul de 140 mm Hg (1,21% pe an vs 0,35% pe an, respectiv). Pentru toți pacienții cu SPRINT, evenimentele renale adverse și anomaliile electrolitice au fost mai frecvente în grupul de 120 mm Hg (4,1% față de 2,5%, respectiv, pentru evenimentele adverse renale [P 14 au arătat că o reducere de 10 mm Hg a TA sistolică a redus riscul de evenimente cardiovasculare majore cu 20%, boli coronariene cu 17%, accident vascular cerebral cu 27%, insuficiență cardiacă cu 28% și mortalitatea de toate cauzele cu 13%. Similar cu rezultatele SPRINT, eficacitatea TA redusă în ameliorarea rezultatelor a fost consecventă chiar și în studiile care au inclus persoane cu TA sistolică de bază mai mică (14

Controlul presiunii pentru conservarea renală

Procesul fiziopatologic dintre obiectivele tratamentului TA și rezultatele CKD rămâne neclar. 5 Studiile observaționale au arătat o relație pozitivă între presiunea sistolică și progresia CKD (Programul de evaluare timpurie a rinichilor și cohorta de insuficiență renală cronică raportând rate crescute de disfuncție renală în grupurile lor de pacienți sistolici> 150 mm Hg și, respectiv,> 130 mm Hg). 15, 16 Din nou, există o discordanță între studiile observaționale și studiile randomizate, cele două studii majore randomizate pe tema 17, 18 arătând rate similare de progresie a disfuncției renale la media 125/75 mm Hg față de media 140/90 mm Hg control ( ambele studii au fost insuficient pentru rezultatele CV).

Ar putea controlul presiunii să salveze vieți în ciuda faptului că nu a salvat rinichii? Analiza extinsă de urmărire a studiului privind modificarea dietei în boala renală (MDRD) (urmărire mediană de 19,3 ani) a arătat că controlul strict al TA în timpul fazei CKD a bolii a fost puternic asociat cu un risc mai mic de mortalitate prin toate cauzele. după debutul ESRD (raport de risc semnificativ neajustat pentru deces 0,72; interval de încredere de 95%, 0,58-0,89). 19 În schimb, multe alte intervenții, cum ar fi normalizarea hematocritului, 20 dializa agresivă, 21 utilizarea membranelor de hemodializă cu flux ridicat, 21 și utilizarea calcimimetică 22 nu s-au dovedit încă a îmbunătăți ratele mortalității la această populație. Tendința de plumb (care dă o impresie falsă că o intervenție prelungește supraviețuirea atunci când, de fapt, pacienții cu depistare precoce a bolii pur și simplu trăiesc mai mult cu acea boală) pot explica aceste rezultate discrepante în ceea ce privește rezultatul dintre pre-ESRD și ESRD; astfel, câștigurile diferențiale în controlul presiunii pentru pacienții pre-ESRD CKD rămân viitoare.

Rigiditatea arterială poate confunda rezultatele CV la pacienții cu CKD 23 prin dereglare a presiunii microvasculare renale rezultând fibroză ischemică. 24 Studiile pe această temă rămân insuficiente cu criterii de includere incoerente. Studiul mai recent de la Rotterdam (n = 3666) și meta-analiza au concluzionat că rigiditatea arterială determină declin funcțional renal 25, dar nu este clar modul în care „rigiditatea” poate fi prevenită sau tratată. În cele din urmă, un studiu al donatorilor renali vii 26 a arătat că reducerea GFR a fost asociată cu o rigiditate aortică crescută, dar acei pacienți au rămas normotensivi. Pe scurt, relația exactă dintre rigiditatea arterială, TA, rezultatele renale și rezultatele CV rămâne evazivă.

Direcții curente

Modificările stilului de viață nu reușesc să aducă TA la obiectiv pentru majoritatea pacienților cu vârste cuprinse între 27 și 29 de ani, dar rămân o recomandare rezonabilă de prima linie. Cohorta SPRINT a inclus 13% fumători activi și o proporție mare de persoane supraponderale. Deși pacienții cu SPRINT au fost monitorizați îndeaproape, aproape jumătate dintre pacienți nu au putut atinge 30 la pacienții diabetici, rămâne subapreciat și subemulat în CKD.

BP de intrare în SPRINT a fost doar modest crescută la 139,7 ± 15,8 în grupul de intenție - pentru - 120 mm Hg și respectiv 139,7 ± 15,4 mm Hg în grupul de intenție - pentru - 140 mm Hg (în timp ce pacienții din comunitate pot avea presiuni sistolice de ≥170 mm Hg). Mai mult, presiunea sistolică 31 a raportat rezultate similare, atât adulții mai în vârstă, cât și mai slabi, cu hipertensiune, beneficiind de tratamentul TA.

În viitoarele analize și publicații SPRINT, va fi important să analizăm mai profund rezultatele. Astfel, este posibil ca efectele cardioprotectoare independente, stabilite ale medicamentelor SPRINT să confunde rezultate pozitive dincolo de simplul control al TA (de exemplu, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau antagoniști ai angiotensinei II care au fost utilizați mai frecvent în grupul intensiv).

Rentabilitatea controlului agresiv al presiunii rămâne sub studiat, inclusiv costurile medicamentelor, vizitele la birou și zilele pierdute de la locul de muncă pentru aceste vizite. Bress și colegii 32 sugerează că 16,8 milioane de adulți din SUA îndeplinesc criteriile de eligibilitate SPRINT pentru inițierea sau intensificarea tratamentului antihipertensiv, ridicând întrebări privind fezabilitatea tratamentului pentru o populație atât de largă, cu o rată de succes mai mică de 50% atingând presiunea obiectivului. 33

Urmărirea și subanalizele din mai multe studii sugerează că pacienții cu proteinurie mai severă (> 1 g/zi) pot beneficia de ținte mai scăzute ale TA. Cu toate acestea, SPRINT a exclus acești pacienți, împiedicând eforturile de a studia aceste ținte mai mici pentru pacienții cu proteinurie (o populație deosebit de relevantă pentru planificarea individualizată a tratamentului de către nefrologii clinici). Prin urmare, autorii sugerează o abordare holistică care vizează factori de risc multipli, cu accent pe nefroprotecție, mai degrabă decât concentrându-se exclusiv pe obiectivele numerice ale TA.

Concluzii

SPRINT atrage atenția asupra necesității unui management individualizat al TA fără a include suficienți pacienți cu BCR pentru a contesta riguros orientările stabilite pentru status quo pentru BCR. Prin urmare, nefrologii clinici rămân în căutarea unui studiu dedicat CKD pentru a dovedi că liniile directoare relaxante în CKD sunt o practică acceptabilă bazată pe dovezi.

Conflict de interese

Nu există conflict de interese între autori.