1 Departamentul de Nutriție, Școala de Medicină și Gillings Școala de Sănătate Publică Globală, Universitatea din Carolina de Nord la Chapel Hill, 800 Eastowne Drive, Suite 100, Chapel Hill, NC 27514, SUA

starea

2 Harvard Medical School, Massachusetts General Hospital Weight Center, 50 Staniford Street, 4th Floor, Boston, MA 02114, SUA

3 UNC Nutrition Research Institute, 500 Laureate Way, Kannapolis, NC 28081, SUA

Abstract

1. Introducere

O alimentație slabă contribuie la dezvoltarea majorității bolilor cronice și chiar a unor afecțiuni acute. Epidemia de obezitate în curs necesită o atenție urgentă din partea medicilor și aceștia pot face o diferență în practica clinică zilnică, fără a compromite furnizarea serviciilor lor obișnuite [1-3]. Există o recunoaștere din ce în ce mai mare a faptului că malnutriția este frecventă la pacienții spitalizați, că promovează dezvoltarea ulcerelor de presiune și prelungește șederile în spital și că este un factor major la rezultate slabe, cu multe proceduri medicale. Evaluarea nutrițională la timp a pacienților cu risc și inițierea anumitor contramăsuri sunt adesea eficiente și economisesc costuri [4]. Pe de altă parte, supraalimentarea necorespunzătoare poate pune pacienții subnutriți la risc acut din cauza sindromului de realimentare [5]. De fapt, există puține domenii ale practicii medicale care sunt complet izolate de legăturile sau influențele nutriționale.

Medicii trebuie să fie pregătiți pentru numeroasele situații în care cunoștințele nutriționale solide și abilitățile clinice de nutriție pot îmbunătăți probabilitatea unor rezultate optime pentru sănătate. Medicii modelează modele de practică clinică, direcționează alți angajați din domeniul sănătății și alocă resurse. Aceștia trebuie să fie capabili să recunoască importanța problemelor nutriționale și să ia inițiativa pentru a face nutriția o parte esențială a practicii lor de zi cu zi, cum ar fi includerea în mod obișnuit a evaluării nutriției în timpul luării istoriei și a examinării fizice. Medicii sunt cei care văd în mod obișnuit pacienții atunci când au cel mai mult nevoie de îndrumare nutrițională; trebuie să fie capabili să recunoască necesitatea unei consultații nutriționale, să stabilească stadiul prin explicarea importanței acțiunii pentru pacient și apoi să-l îndrume către profesioniștii corespunzători, cum ar fi un nutriționist dietetician înregistrat.

Medicii din SUA sunt în mare parte singuri atunci când vine vorba de a învăța cum să caute semne ale problemelor nutriționale, cum să explice semnificația afecțiunilor legate de nutriție și a intervențiilor adecvate și cum să trimită pacienții către profesioniști în nutriție. Asociația colegiilor medicale americane (AAMC) a refuzat recent să încorporeze nutriția în noul lor plan pentru competențe medicale [6]. Mai mult, am realizat trei anchete anterioare de educație nutrițională la intervale de patru ani începând din 2000 [7, 8] și am constatat în mod constant că majoritatea școlilor medicale nici măcar nu se apropie de recomandarea Consiliului Național de Cercetare [9] de a include cel puțin 25 - 30 de ore de educație nutrițională în programa medicală universitară.

Scopul acestui studiu a fost de a evalua starea educației nutriționale la școlile medicale din SUA și de a o compara cu obiectivele de instruire recomandate. În acest scop, am realizat un sondaj de educație nutrițională din anul universitar 2012/2013 pentru a examina cantitatea și contextul pentru educația nutrițională medicală în școlile medicale din SUA. De asemenea, am căutat să comparăm rezultatele cu rezultatele sondajului din anii precedenți.

2. Metode

Am convertit setul de date din răspunsurile la sondaj într-un program software pentru foi de calcul (Excel 2013; Microsoft Corp., Seattle, WA) pentru a efectua calculele. Am calculat mijloacele și abaterile standard de la datele sondajului 2012/13 și le-am comparat cu cele din toți anii de anchetă anteriori, utilizând aceleași criterii și procedură. Semnificația statistică a contrastelor a fost determinată cu cea a lui Student

-test pentru perechi de date individuale și cu un test Chi-pătrat pentru comparații seriale.

3. Rezultate

În cursul anului universitar 2012/13, 141 de școli medicale din SUA au fost acreditate integral sau provizoriu de LCME. În acest raport sunt incluse doar informații despre cele 133 de școli cu un curriculum de patru ani pe deplin operațional în momentul sondajului. Un total de 121 (91%) școli medicale au răspuns la sondaj. Întrebările necesare se refereau la cantitatea totală de nutriție necesară pe parcursul celor patru ani și, prin urmare, toți respondenții au finalizat această parte a sondajului. O mare majoritate a școlilor care au solicitat educație nutrițională au răspuns la partea sondajului întrebând unde se desfășoară instruirea nutrițională necesară în programa (103/109 sau 95%).

3.1. Cât se învață?

Școlile medicale care au răspuns au raportat că oferă în medie 19,0 ore de educație nutrițională cu o abatere standard (SD) de 13,7 ore și o mediană de 17 ore. Peste o treime din școlile medicale care au răspuns (43/121, 36%) au raportat că necesită 12 sau mai puține ore de instruire nutrițională; doisprezece dintre aceste instituții (9%) nu au necesitat niciuna. Mai puțin de o treime (35 din 121, 29%) din școlile medicale care au răspuns au raportat că oferă cel puțin 25 de ore de educație nutrițională pe parcursul curriculumului de patru ani. În ceea ce privește înscrierea, aceasta înseamnă că 24,6% din toți studenții la medicină primesc minimum 25 de ore, în timp ce 16,1% din toți studenții la medicină din SUA (cei înscriși la 24 de școli) primesc 30 de ore sau mai mult. Opt dintre aceste școli au raportat că oferă între 40 și 75 de ore de educație nutrițională.

3.2. În ce context este învățată nutriția?

Cele mai multe educații nutriționale raportate au loc în timpul antrenamentului preclinic, însumând o medie de 14,3 (SD 10,5) ore de instruire. Orele de instruire ale educației nutriționale sunt mai mici în timpul antrenamentului clinic, cu un număr mediu de 4,7 (SD 6,2) ore necesare. Acest număr de ore nu include diverse opțiuni, seminarii cu participare voluntară sau activități organizate de studenți.

Tabelul 1 arată în ce tip specific de cadru de instruire studenții la medicină își dobândesc cunoștințele nutriționale și abilitățile de practică. Majoritatea instrucțiunilor de nutriție au loc în contextul cursurilor integrate sau în cursurile de nutriție de sine stătătoare. La școlile care predau nutriția într-un context de curs de nutriție integrat sau dedicat, cea mai mare parte a instrucțiunilor de nutriție este oferită fie în unul, fie în celălalt context. Predarea nutriției ca parte a unui curs de știință de bază sau a unei sesiuni de practică clinică este de obicei doar o parte mai mică din total. Mai puțin de jumătate din toți respondenții (55/121, 45%) au raportat orice educație nutrițională definită ca practică clinică. Respondenții de la 13 școli medicale (11%) au raportat că cel puțin 10 ore de activități clinice de practică nutrițională au fost incluse în curriculum. Umbra consultanțelor nutriționale sau instruirea mentorată pentru evaluarea și consilierea pacienților au fost enumerate în mod specific de 3 dintre școlile medicale chestionate (2%).

Optsprezece la sută dintre școli (22 din 121) au raportat că programa lor de învățământ necesară include un curs dedicat nutriției (Tabelul 1). Le-am permis respondenților să se autodetermine ceea ce considerau „un curs de nutriție”. La toate școlile, cu excepția a două, care au raportat un curs de nutriție, acest format a oferit cel puțin 5 ore în total pe parcursul curriculumului de patru ani.

Privind la cele opt școli cu 40 sau mai multe ore de instruire nutrițională totală, am constatat că niciuna dintre ele nu oferă un curs dedicat nutriției. În schimb, toate, cu excepția uneia dintre aceste școli, oferă componente substanțiale de practică clinică, reprezentând 20,6 (SD 8,0, interval 10-30) ore din cele 56,4 ore combinate de instruire nutrițională.

3.3. Impactul instrucțiunilor online NIM

Respondenții dintr-o treime (44/121) din toate școlile medicale din SUA au răspuns că au folosit în mod activ materialele noastre de instruire online NIM. Acești utilizatori activi au raportat mai multe ore de instruire nutrițională decât alte școli (22,1 față de 17,4 ore,

). Un alt 18/121 a declarat că materialele NIM erau disponibile pentru studenți ca resursă. În general, respondenții din 32 de școli au raportat că disponibilitatea modulelor online NIM a ajutat la adăugarea orelor de instruire nutrițională, 47 de școli au constatat că a îmbunătățit calitatea educației nutriționale și 37 au indicat că a sporit gradul de conștientizare a elevilor cu privire la nutriție.

3.4. Modificări în cantitatea și livrarea instrucțiunilor nutriționale

Deoarece întrebările și metodologia noastră de bază au rămas neschimbate începând cu anul 2000, am putut examina datele de la 113 școli medicale pentru care numărul total de ore de curs erau disponibile în ancheta actuală și, de asemenea, în cel puțin unul dintre sondajele noastre anterioare. Am constatat că au existat încă 12 școli cu o scădere raportată a orelor de nutriție necesare decât școlile cu o creștere raportată (

, Testul Chi-pătrat). Procentul școlilor care nu au îndeplinit recomandarea minimă de 25 de ore a instrucțiunilor nutriționale a fost de 71% (86/121); în sondajul nostru din 2008, procentul respectiv a fost de 73% [8].

Tabelul 2 arată că numărul școlilor medicale cu un curs de nutriție necesar a scăzut progresiv de la ancheta din 2000 (Tabelul 2). Un procent corespunzător mai mare de nutriție este acum predat ca parte a cursurilor integrate. Observasem în sondajele noastre anterioare [7, 8] că școlile cu instrucțiuni nutriționale dedicate furnizau mai multe instrucțiuni nutriționale în general. Acest lucru nu pare să mai fie cazul. Acum găsim un număr foarte similar de instrucțiuni nutriționale totale în școlile care predă nutriție în diferite modalități (Tabelul 1). În special, școlile care utilizează cursuri integrate raportează totalul orelor de nutriție chiar în mijlocul valorilor în diferite contexte de instruire.

4. Discutie

4.1. Nevoia unei educații nutriționale mai bune

Este important să subliniem că sondajele noastre au contat doar educația nutrițională necesară. Multe școli medicale oferă opțiuni nutriționale și alte oportunități opționale de a se angaja în activități și practici de învățare legate de nutriție. De asemenea, elevii caută de multe ori instrucțiuni din proprie inițiativă, în special de pe internet. Niciuna dintre aceste activități foarte importante nu este surprinsă în datele sondajului nostru. Dar întotdeauna o mică minoritate de studenți are inițiativa și își ia timpul suplimentar pentru a folosi astfel de oportunități [12]. Eforturile excepționale și realizările celor puțini motivați vor face puțin pentru a se asigura că toți medicii sunt pregătiți să răspundă nevoilor de sănătate ale pacienților lor.

4.2. Impactul asupra competenței medicului

Educația curentă în domeniul nutriției medicale trebuie considerată încă inadecvată la toate nivelurile de formare profesională [18-20] și acest lucru este evident în literatura publicată care arată că mulți medici nu se simt încrezători în abilitățile lor clinice de nutriție, în special atunci când vine vorba de pacienții supraponderali și obezi [21]. Cele câteva date obiective disponibile despre competențele clinice de nutriție ale medicilor recent absolvenți indică faptul că școlile medicale nu își pregătesc elevii în mod adecvat pentru provocările tipice ale practicii de zi cu zi. Un sondaj efectuat pe rezidenții medicali dintr-un program foarte apreciat și competitiv a constatat că doar o mică minoritate (14%) s-a simțit pregătită să ofere pacienților lor îndrumări nutriționale competente [22]. Un test detaliat al cunoștințelor a demonstrat că auto-evaluarea sumbruă a acestor rezidenți a fost bine fundamentată. Nu există nicio indicație că absolvenții de facultăți medicale nepregătiți compensează de obicei deficiențele din educația școlii lor medicale ulterior prin intermediul unor instrucțiuni nutriționale suplimentare extinse și oportunități de dezvoltare a abilităților [23, 24].

O revizuire a înregistrărilor pacienților a indicat că mai puțin de 10% din furnizorii de asistență medicală primară (PCP) din SUA oferă consiliere pentru scăderea în greutate pacienților lor [25]. Nu pentru că peste 90% dintre PCP consideră că o astfel de consiliere este lipsită de importanță. Un sondaj recent a indicat faptul că majoritatea medicilor de primă practică doresc să fie mai bine pregătiți pentru îngrijirea obezității și solicită în mod covârșitor instruirea suplimentară în consiliere nutrițională și alte intervenții eficiente [26]. Există cu siguranță multe obstacole care împiedică punerea în aplicare a unei evaluări adecvate a greutății și a intervențiilor în practicile ocupate. Trebuie să presupunem că lipsa cunoștințelor nutriționale, procedurile de evaluare avansate și abilitățile de consiliere contribuie semnificativ la barierele existente.

4.3. Ce se poate face pentru a îmbunătăți educația nutrițională?
4.4. Puncte tari

Un punct forte al sondajului nostru este rata ridicată de răspuns (91%), care ne dă încredere că am surprins starea actuală a educației nutriționale în întreaga țară și nu doar într-o anumită regiune sau tip de școală medicală. Punctele forte ale sondajului sunt utilizarea metodologiei noastre consistente și a întrebărilor identice începând cu anul 2000, permițându-ne să comparăm 4 puncte de timp pe 12 ani. Anchetele noastre anterioare cu patru ani au avut rate de răspuns la fel de ridicate, de 84-89%. Instrumentul nostru de sondaj solicită respondentului să specifice orele totale de educație nutrițională necesare pe parcursul celor 4 ani de școală medicală, precum și să indice numărul de ore din fiecare curs specific sau tip de curriculum. Formularea acelorași întrebări în două moduri diferite ar trebui să determine o analiză atentă din partea respondentului și ne-ar permite șansa de a cere clarificări atunci când totalurile raportate nu se potrivesc. Metodologia noastră de sondaj vizează numeroșii instructori cu care am dezvoltat relații de-a lungul anilor, așa că suntem încrezători că sunt cunoscuți cu privire la predarea nutrițională pe care o raportează.

4.5. Limitări

5. Concluzii

Multe școli medicale din SUA încă nu reușesc să pregătească viitorii medici pentru provocările nutriționale de zi cu zi din practica clinică. Nutriția este un factor dominant al majorității bolilor cronice și un factor determinant al rezultatelor slabe ale tratamentului. Nu poate fi o așteptare realistă pentru medici să abordeze în mod eficient obezitatea, diabetul, sindromul metabolic, malnutriția în spitale și multe alte afecțiuni, atâta timp cât nu sunt învățați în timpul școlii medicale cum să recunoască și să trateze cauzele radiculare nutriționale.

Câteva școli medicale demonstrează că un model alternativ cu educație nutrițională extinsă este compatibil cu constrângerile unui curriculum medical aglomerat de patru ani. Avem nevoie urgentă de voința de a țese conținutul nutrițional în mod credibil în alte subiecte științifice și clinice de bază, de a oferi astfel de sesiuni de învățare integrată de la începutul până la sfârșitul învățământului medical universitar și nu numai și de a adăuga o doză generoasă de oportunități de practică nutrițională. Instructorii, comitetele de curriculum și administratorii școlilor medicale trebuie să fie trași la răspundere de către comisiile de licențiere și, în cele din urmă, de către publicul larg, pentru a îndeplini standardele de instruire general recunoscute. Este inacceptabil că continuăm să găsim aceleași eșecuri sistemice de instruire deceniu după deceniu și totuși sperăm doar la cele mai bune. Ceea ce contează în cele din urmă este disponibilitatea și capacitatea medicilor de a recunoaște și de a aborda în mod eficient provocările legate de nutriție la pacienții lor. Deficiențele educaționale raportate ale programelor școlii medicale parcurg un drum lung pentru a explica de ce mulți medici pierd oportunitățile de a folosi nutriția ca instrument eficient de asistență medicală.

Aprobare etică

Comitetul de revizuire instituțională al Universității din Carolina de Nord de la Chapel Hill a decis că acest proiect a fost scutit.

Conflict de interese

Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

Mulțumiri

Autorii mulțumesc tuturor membrilor facultății școlii medicale care au completat sondaje și au oferit multe comentarii utile. Proiectul Nutriție în medicină a fost susținut parțial de Granturile R25CA65474 și R25CA134285 de la Institutul Național al Cancerului, de Grant DK56350 pentru Unitatea de Cercetare Nutriție Clinică UNC și de fonduri de la Institutul UNC de Cercetare Nutrițională.

Referințe