Mulți chirurgi și cei mai mulți laici cred că există o corelație strictă între mărimea stomacului și mărimea meselor. Termenul de „reducere a stomacului” a devenit un sinonim pentru operațiile de slăbire, ca și cum prin reducerea stomacului, toate mesele ar fi automat mici.

dimensiunea

Cu toate acestea, nu există o corelație strictă între dimensiunea acestui organ și dimensiunea meselor. Unii pacienți cu obezitate morbidă au suferit anterior gastrectomie totală! Dacă o simplă reducere a stomacului tratează obezitatea, absența unui stomac ar trebui să provoace o slăbire impresionantă; totuși, acest principiu nu este întotdeauna adevărat. Pe de altă parte, unii pacienți, în ciuda stomacului de dimensiuni normale, se simt foarte mulțumiți de trei linguri de alimente. Cum pot fi explicate aceste fenomene?

Stomacul este o pungă cu o gaură. Rata de golire este chiar mai importantă decât dimensiunea pungii în sine. În plus, o varietate de mecanisme diferite și complexe sunt implicate în inițierea și încetarea unei mese.

Rata de golire gastrică la nivelul intestinului este foarte importantă. Acesta definește cantitatea de substanțe nutritive care, prin absorbție, pot pătrunde în fluxul sanguin, modificând astfel compoziția sângelui și amenințând homeostazia. O absorbție rapidă și intensă a nutrienților schimbă rapid compoziția sângelui (adică cu creșteri ale zaharurilor și lipidelor) și necesită un răspuns metabolic rapid și eficient.

Unele elemente rafinate și pre-digerate ale dietei moderne sunt lipsite de fibre și sunt complet pregătite pentru o absorbție rapidă. Aceste elemente au fost numite alimente cu indice glicemic ridicat, încă de când Jenkins (1) a definit conceptul indicelui glicemic în 1980.

În stomac, alimentele sunt amestecate cu secreții gastrice acide și enzime proteolitice. Majoritatea microbilor ingerați cu alimente sunt uciși de acid; prin urmare, orice risc de contaminare este minimizat. Bucăți mari de alimente sunt defalcate, iar osmolaritatea conținutului este ajustată. Mâncarea și băutura care prezintă osmolaritatea potrivită vor părăsi stomacul mai devreme, explicând astfel de ce se poate bea un litru de ceai cu gheață dulce mai ușor și mai rapid decât un litru de apă pură. În plus, stomacul adaugă factorul R și factorul intrinsec pentru a permite absorbția vitaminei B12 în ileon.

Odată ce acești pași sunt finalizați, stomacul trimite chimul (adică mâncarea amestecată cu secrețiile digestive) în intestinul subțire, unde este imediat amestecat cu sucurile biliopancreatice care duc la o digestie aproape completă (mamiferele nu pot digera fibrele fără bacteriile ajutorul fermentației, care are loc în colon).

În duoden, absorbția particulelor mici este inițiată prompt, iar chimul continuă să se miște în jos pe măsură ce are loc procesul de absorbție. Producția endogenă de glucoză nu este întreruptă în această etapă (adică, celulele α pancreatice nu suspendă producția de glucagon). Hipoglicemia poate ucide un animal în câteva minute, astfel încât intestinul proximal nu are „autoritatea” de a da o astfel de ordine extremă, dar poate produce unul mai puțin puternic (adică, intestinul proximal secretă polipeptida insulinotropă insulino-dependentă de glucoză, un agent insulinotrop care nu poate suprima glucagonul și producția endogenă de glucoză (2-4)). În acest moment, nu trebuie să apară sațietatea. Din motive destul de evidente, intestinul proximal nu este punctul în care alimentele ar trebui să declanșeze o sațietate intensă sau să inițieze suspendarea producției de glucagon.

Cu toate acestea, atunci când porțiunea distală a intestinului subțire primește substanțe nutritive (ceea ce înseamnă că o masă semnificativă a fost consumată eficient), celulele L neuroendocrine din mucoasă produc hormoni precum peptida 1 asemănătoare glucagonului (GLP-1), oxintomodulină și polipeptida YY (PYY ).), care sunt hormoni tipici postprandiali (5-7). Acești hormoni promovează trecerea de la starea de post la starea postprandială. În starea de post, există foamete, niveluri ridicate de glucagon, producție endogenă de glucoză și lipoliză. În starea tipică postprandială, apare progresiv o producție intensă de insulină, clearance-ul sanguin al glucozei și lipidelor, lipogeneză și o diminuare a golirii gastrice și a sațietății. Sunt stări metabolice opuse.

Inhibarea GLP-1 a golirii gastrice întrece într-adevăr efectele sale insulinotrope (8). Cu alte cuvinte, intestinul distal oprește golirea gastrică la un anumit punct (de exemplu, atunci când este stimulat de nutrienți). Prin urmare, intestinul definește dimensiunea funcțională a stomacului.

Dacă mâncăm brusc alimente din ce în ce mai rafinate, absorbția devine mai ușoară și mai intensă în intestinul proximal, reducând astfel stimularea distală.

În consecință, pot exista deficiențe în producerea hormonilor intestinali distali, cum ar fi GLP-1 și PYY (care se întâmplă la pacienții obezi și cu diabet zaharat de tip 2 (9,10)), iar multă mâncare poate trece prin stomac, indiferent de dimensiunea sa. Dacă nu avem stimularea adecvată a intestinului distal, este posibil ca o simplă reducere a stomacului să nu funcționeze. Într-adevăr, unii pacienți post-chirurgicali lăsați cu pungile de stomac de 30 ml pot mânca în continuare suficient pentru a rămâne obezi sau cel puțin pentru a recâștiga cea mai mare parte a greutății pierdute după adaptarea post-operatorie.

După ce intestinul distal este ocupat cu digestia și absorbția, acesta secretă hormonii intestinali distali, care împiedică în continuare golirea gastrică. Foamea tipică este suprimată în creier, unde există receptori pentru hormonii intestinali. GLP-1 crescut și insulina suprimă producția de grelină (un hormon care provoacă foamea și comportamentul care vizează căutarea hranei (11)).

În mod surprinzător, chiar și atunci, animalele superioare (inclusiv oamenii) nu încetează să mănânce. În acest stadiu, stomacul nu se mai golește bine, totuși animalul continuă să mănânce până când stomacul este foarte plin. GLP-1 facilitează acest proces de depozitare, deoarece provoacă o relaxare a fundului gastric, permițând astfel stomacului să primească mai multe alimente (12). În acest moment, un animal nu ar căuta în mod activ hrană (adică comportamentul de hrănire); cu toate acestea, dacă există spațiu în stomac și alimente disponibile, animalul continuă să mănânce. „Sațietatea intestinală” a fost deja inițiată, foamea tipică a dispărut, dar „sațietatea gastrică” nu apare până când stomacul nu este complet plin.

Nu foamea motivează animalul în acest moment, ci gâfâia. Distincția dintre sațietatea intestinală și cea gastrică a fost creată ca o diviziune didactică importantă pentru înțelegerea generală.

Lupăria nu este un fiu. Este un instinct minunat, dezvoltat de-a lungul a milioane de ani, pentru vremuri de lipsă. Un câine sălbatic care găsește mâncare astăzi nu este sigur că o va regăsi mâine. Crearea rezervelor poate provoca o anumită plenitudine astăzi, dar îi poate salva viața în viitorul apropiat.

În rezumat, există două faze diferite ale alimentației. Inițial, există foamea: stomacul se golește ușor (iar dimensiunea sa nu contează prea mult în acest moment), iar intestinul este receptiv. Mai târziu, intestinul este încărcat, iar hormonii intestinali distali sunt produși pentru a declanșa un răspuns metabolic. Golirea gastrică este redusă dramatic, iar GLP-1 relaxează fundul gastric pentru a permite consumul suplimentar. Astfel, foamea a dispărut, dar există lacomie. Cu lacomie, animalul continuă să mănânce până acolo stomacul este plin fizic, iar gazul din fundul gastric este expulzat progresiv prin eructație.

Prin urmare, după faza de sațietate intestinală, este normal să continuați să mâncați, astfel încât un animal poate lua de-a lungul a ceea ce intestinul nu poate procesa imediat. Animalul mănâncă până când stomacul este plin. Această fază de sațietate gastrică completează faza de sațietate intestinală. Este obișnuit să auzim de la pacienți: „Doctore, mănânc în continuare chiar și atunci când nu-mi mai este foame! Cred că este anxietate! ”

Majoritatea pacienților obezi prezintă o sațietate intestinală atenuată și întârziată, deoarece au o secreție diminuată de hormoni intestinali distali după mese. Prin urmare, punctul de oprire în golirea gastrică este, de asemenea, întârziat și semnalele centrale de sațietate sunt periclitate.

În acest scenariu extrem, împiedicarea pe cineva să mănânce prin simpla legare a tractului digestiv cu benzi, îngustarea anastomozelor sau reducerea stomacului va crea fie un pacient slab, dar nefericit dacă nu poate mânca, fie un pacient care este încă gras dacă poate continua sa mananci.

Deci, contează deloc dimensiunea stomacului? Da, contează. Dezvoltarea acestei camere de depozitare care vă permite să „mâncați excesiv” pentru a crea depozitare dacă următoarea masă eșuează este foarte adecvată în perioadele de lipsă. Dacă lipsa alimentelor este înlocuită brusc cu abundența de alimente și următoarea masă este întotdeauna acolo, poate apărea supraalimentarea cu fiecare masă. Pentru a reduce proporțional acest organ, adaptează individul la abundență. Datele evolutive susțin cu tărie ideea că mecanismele de depozitare a alimentelor se găsesc la acei indivizi expuși penuriei (de exemplu, o cămilă stochează apă, o broască nu).

În lumea occidentală actuală, există abundență: alimentele sunt rafinate, pre-digerate și absorbite rapid în intestinul superior (adică, alimentele cu indice glicemic ridicat sunt predominante). În aceste condiții, sațietatea intestinală poate veni prea târziu, iar golirea gastrică nu este diminuată în mod corespunzător în timp. În acest caz, dimensiunea stomacului (deși supradimensionată pentru vremurile abundenței) nu va conta foarte mult și va fi perfect posibil ca cineva cu un stomac minim, sau chiar nici unul, să fie foarte gras.

Restricția mecanică și malabsorbția au fost întotdeauna cei doi piloni ai chirurgiei bariatrice clasice. Cu toate acestea, este acum clar că niciunul dintre acești factori nu este responsabil pentru efectele cele mai benefice ale acestui tip de intervenție chirurgicală (13). În schimb, acestea sunt o sursă principală de probleme postoperatorii (14).

A ajunge la „cele două saturații” la momentul optim și în absența restricției mecanice și a malabsorbției este o metodă fiziologică de abordare a epidemiilor de obezitate și diabet.

În ultimii ani, majoritatea cercetătorilor din domeniu recunosc că cele mai eficiente modele de chirurgie bariatrică clasică funcționează din cauza modificărilor hormonale pe care le provoacă (13). Ca atare, au început să numească această specialitate chirurgicală „Chirurgie bariatrică și metabolică”. Cu toate acestea, procedurile sunt aceleași și conțin în continuare elemente restrictive și malabsorptive, deoarece au fost concepute pentru a le include.

Noile proceduri, dezvoltate în principal în Brazilia (15-20), au fost special concepute pentru a determina selectiv corecțiile hormonale și metabolice. Prin abolirea restricției mecanice (21) (prin intermediul stomacurilor minime cu anastomoze înguste sau benzi) și, de asemenea, evitarea segmentelor digestive excluse și a malabsorbției, putem ajunge la „Chirurgia metabolică pură”. Va fi o evoluție.

Note de subsol

Nu a fost raportat niciun potențial conflict de interese.