Studii de caz

Eddie spune:

Potrivit raportului accidentului, această nefericire a fost cauzată de mecanici care au uitat să îndepărteze bețe de gheață folosite în timpul întreținerii de rutină și de Gulfstream care ar fi trebuit să aibă o metodă mai bună pentru a dezactiva greutatea de pe întrerupătoarele de roți.

studiu

Aceste puncte sunt adevărate, dar nu au provocat nenorocirea. Nefericirea a fost cauzată de piloții care nu au reușit să efectueze o verificare externă completă, nu au reușit să analizeze corect avertismentele sistemului de avertizare a echipajului prezentate în mod clar și nu au reușit să execute listele de verificare corespunzătoare ale procedurilor de urgență. În plus, nu au reușit să profite de mai multe tehnici acceptate în mod obișnuit, dintre care oricare ar fi împiedicat distrugerea acestui avion.

În cuvintele căpitanului, acești piloți „l-au suflat”. Cred că au făcut-o. Dar nu sunt sigur că au fost piloți răi, au ajuns la primul avion în aviația corporativă. Nu erau mulți piloți GV în 2002 și trebuiau să fie de o croială specială pentru a ajunge la acel jet. Dar chiar și cei mai buni piloți pot deveni mulțumiți și arătați satisfacția la fiecare fază a acestui accident. Cred că există mai multe lecții aici pentru toți piloții, Gulfstream sau nu:

Totul aici provine din referințele prezentate mai jos, cu câteva comentarii într-o culoare alternativă .

Foto: N777TY după prăbușire, (prin amabilitatea lui Matt Birch vai.photography)

Foto: N777TY după prăbușire, vedere la deteriorarea aripii drepte (prin amabilitatea lui Matt Birch vai.photography)

Ultima revizuire:

Raportul accidentului

Narativ

  • În timpul mai multor zboruri anterioare, piloții avionului de accident au raportat o avertizare eronată de supratensiune care a apărut în timp ce urca pe 2.200 de picioare la 225 de noduri „fără alte mesaje CAS”. Avionul accidentului a fost zburat către facilitatea General Dynamics Aviation Services din West Palm Beach pentru a corecta problema și lucrările au început pe 11 februarie 2002. În timp ce avionul era pe cricuri pentru schimbarea anvelopei, un comutator WOW a dezactivat mecanic pentru a simula că WOW era în modul sol și pentru a obține acces la unitatea de achiziție de date de întreținere pentru a depana discrepanța de supratensiune. Mecanicul a plasat un băț de lemn (de asemenea, descris ca un bețișor de gheață sau un depresor de limbă) în comutatoarele WOW pentru a le dezactiva. Betele nu au fost îndepărtate după finalizarea lucrărilor. Inspectorul care a readus avionul în service nu a fost conștient de faptul că întrerupătoarele WOW au fost dezactivate și nu s-a făcut nicio notare în jurnalele de lucru. Un mecanic și un inspector au semnat ordinul de lucru la 13 februarie 2002, la ora 0750.

Întrerupătoarele principale de greutate ale trenului de aterizare pe roată (WOW) sunt întrerupătoare cu rolă pe camă. Când aeronava este aeriană, camera se rotește la un punct scăzut și comutatorul se extinde. Mecanicul avea nevoie de ambele comutatoare WOW ale trenului principal de aterizare pentru a fi în modul sol, în timp ce avionul era pe cricuri, așa că a așezat bețele de lemn între camă și comutatorul ambelor trepte, forțându-l în „modul sol”.

Bețele de lemn nu aveau atașate steaguri de avertizare. Gulfstream are acum pene special concepute cu bannere roșii mari „Înlăturați înainte de zbor”.

    Potrivit declarațiilor echipajului de zbor, aceștia au ajuns la operatorul fix la 0545. Echipajul a declarat că a efectuat un preflight exterior al avionului și a găsit totul „satisfăcător”.

Manualul de zbor al avionului GV, §2-01-20, pașii 53 și, necesită: „MLG WOW Switch ... CHECK. spoilerele de la sol sunt legate de ele, iar desfășurarea unui spoiler la sol în timpul zborului poate fi catastrofală. Bastoanele ar fi trebuit să fie evidente. (Un mecanic le-a văzut imediat după ce a ajuns la epavă după accident)

  • Zborul a fost eliminat pentru decolare la ora 0018: 16 CVR (toate timpurile CVR se referă la cele înregistrate de CVR și nu au fost coordonate cu ora standard estică). La ora 0018: 58 CVR, primul ofițer l-a întrebat pe căpitan „spoilere la sol atunci când le vrei”, iar căpitanul a răspuns „acum”. V1 și apelurile rotative au fost înregistrate la 0019: 36.
  • La ora 0019: 50, primul ofițer a declarat: „Nu se eliberează încuietoarea”, urmat de „Merg că avem un WOW [greutate pe roți], da ?. Trebuie să avem o eroare WOW” și „acum trebuie să avem un echipament [expletiv] nesigur . " CVR a înregistrat sunetul sunetului triplu, care s-a încheiat la 0020: 25.

    „Fără eliberare blocare” se referă la blocarea pârghiei trenului de aterizare care împiedică selectarea mânerului transmisiei „sus” atunci când aeronava se află în modul sol. Pe acest avion, mânerul este un întrerupător electric fără legătură mecanică la angrenaj. Piloții Gulfstream ridică instinctiv treapta de viteză și dezarmează spoilerele de la sol, dar este ușor ca acest model să fie întrerupt dacă mânerul treptei nu se mișcă. O tehnică mai bună este dezarmarea spoilerelor la sol înainte de a încerca să retragă trenul de aterizare.

    Echipajul de zbor a declarat într-o declarație din 14 februarie 2002 că „trenul de aterizare nu a reușit să se retragă” după decolare. De asemenea, aceștia au declarat că au efectuat „proceduri de suprascriere”, fără „nicio modificare” în indicație. Echipajul a adăugat că „mânerul trenului de aterizare [a fost] readus la poziția normală de coborâre” și că a efectuat lista de verificare a trenului de aterizare-eșuat în retragere din Manualul de referință rapidă al avionului (QRH).

    Primul pas al acelei liste de verificare din Manualul de referință rapidă GV, pagina EG-3, este „GND SPLR Switch ... OFF.

    Echipajul a declarat: „După ce am urcat la altitudinea alocată de 2000 [picioare] ne-am adresat mesajului CAS albastru [sistem de alertare a echipajului] L WOW & R WOW PWR FAIL per listă de verificare . Am verificat și resetat CB-urile [întrerupătoarele de circuit] fără nicio modificare în mesaj. Am continuat cu planul anterior pentru aterizarea aeronavelor și evaluarea situației. "

    Un test al sistemului, duplicând condițiile, a arătat că mesajele CAS ar fi fost GND SPOILER (roșu); WOW FAULT (chihlimbar); și WOW FAULT (albastru). Lista de verificare pe care au selectat-o ​​nu ar fi fost solicitată. Toate cele trei liste de verificare indicate au îndreptat spoilerele de la sol pentru a fi oprite.

    Informațiile CVR au indicat, de asemenea, că, după verificarea CB-urilor, echipajul de zbor s-a concentrat apoi asupra pregătirii pentru aterizare, inclusiv reprogramarea sistemului de management al zborului pentru a indica mai puțin combustibil, astfel încât să poată ateriza legal. La ora CVR 0027: 42, în timp ce se afla la apropierea finală, pilotul a întrebat: "Avem trei spoilere verzi înarmate?" Copilotul a răspuns: „Da”. La ora 0028: 29 CVR, primul ofițer a declarat: „Comutatoarele WOW dreapta, stânga și dreapta sunt. Nu funcționează”.

    Desigur, nu era o situație normală. Dar unul dintre apelurile practicate în acest avion este „Trei verzi, patru în aer” înainte de a porni spoilerele de la sol. Cele trei verzi sunt nasul, stânga principală și dreapta principală în jos și indicații blocate. „Patru în aer” se referă la cele trei comutatoare WOW ale trenului de aterizare și un al patrulea WOW „combinat” care compară totul cu altimetrul radio și viteza aeronavei ca verificare încrucișată. După un timp, aceste apeluri telefonice pot pierde sensul și poate că acest lucru a fost adevărat aici. Dar motivul pentru care piloții din seria Gulfstream V folosesc apelul „trei verzi, patru în aer” este o condiție prealabilă pentru a porni spoilerele la sol. Primul ofițer nu ar fi văzut liniuțe în care comutatoarele WOW stânga și dreapta erau indicate pe pagina sinoptică, ar fi văzut litera „G” pentru a însemna că avionul credea că se află la sol. Ani mai târziu, primul ofițer a predat la o școală de simulatoare, unde instructorii au predat cea de-a patra componentă WOW, cunoscută sub numele de „WOW combinat”, care ar împiedica activarea spoilerului la sol în aer. Nu este adevarat. Tot ce face este să vă avertizeze că există o problemă. Cu ambele trenuri de aterizare principale WOW care indicau „G” tot ce aveau nevoie pentru desfășurarea spoilerului la sol a fost ca accelerațiile să se întârzie la ralanti.

    Potrivit echipajului de zbor, pârghiile de putere au fost „întârziate la ralanti la aproximativ 15 picioare deasupra solului. În acel moment, aeronava a coborât brusc și brusc spre pistă cu o aterizare foarte dură”. Datele FDR au indicat faptul că spoilerele de la sol au fost instalate la 57,7 picioare pe altimetrul radar, iar aeronava a lovit solul cu o accelerație verticală de 4,25 G.

    [Manual de operare a aeronavelor GV, §2A-27-70, ¶2.B. (1)] Cu comutatorul GND SPLR selectat pe ARMAT, sistemul de control al spoilerului la sol va extinde toate cele șase panouri ale spoilerului la unison la 55) grade când următorii parametri sunt îndepliniți:

    • L ESS DC bus disponibil pentru a furniza energie pentru LMLG WOW.
    • R ESS DC bus disponibil pentru a furniza energie pentru RMLG WOW și control electric pentru spoilere.
    • Presiunea hidraulică L SYS (sau AUX sau PTU) disponibilă pentru a asigura presiunea servo pentru controlul spoilerului.
    • Presiunea hidraulică L SYS (sau R SYS) disponibilă pentru a oferi presiune operațională pentru extinderea spoilerelor.
    • Ambele pârghii de putere au fost retardate la IDLE.
    • Comutatorul SPOILER CONTROL selectat pe ON.
    • LMLG și RMLG WOW în modul GROUND

    [Manual de operare a aeronavelor GV, §2B-05-40, ¶5] Modul de întârziere este utilizat pentru a stabili o rată fixă ​​de întârziere a clapetei de accelerație în poziția de tracțiune la ralanti în timpul flăcării aeronavei la aterizare. Modul de întârziere este utilizat pentru abordări cuplate și necuplate AP/FD. Este activat pe baza altitudinii radio

    Cauză

    [Rezumat accident NTSB] Eșecul echipajului de zbor de a respecta procedurile de inspecție/listă de verificare, care a dus la eșecul lor de a detecta bețe de lemn în comutatoarele de greutate pe roată ale trenului de aterizare și a eșecului lor în zbor de a răspunde la mesajele de alertă ale echipajului pentru a dezarma spoilere la sol, care s-au desfășurat atunci când echipajul a mutat clapeta de accelerație la ralanti în timpul flăcării de aterizare, provocând aterizarea puternică a avionului. Contribuția la accident a fost eșecul personalului de întreținere de a îndepărta bețele de pe întrerupătoarele de greutate pe roți după finalizarea întreținerii.

    Lecții învățate?

    V-ați gândi că, după un astfel de accident, cuvântul ar ieși că folosirea unui depresor de limbă sau a unui stick de gheață în această situație nu este o idee bună. Nu asa . . .

    Foto: Întreținere de înaltă tehnologie, circa 2019, Western Jet, Van Nuys, California (fotografie anonimă)
    Faceți clic pe fotografie pentru o imagine mai mare