de Michele Shermak, MD, FACS

chirurgia

Dr. Shermak este șef de chirurgie plastică, Johns Hopkins Bayview Medical Center din Baltimore, Maryland.

Introducere

În timp ce pierderea masivă în greutate (MWL) după intervenția chirurgicală bariatrică îmbunătățește starea generală de sănătate, rezultă deseori o redundanță semnificativă a pielii, afectând fără discriminare întregul corp. Mulți pacienți caută tratament pentru a ameliora simptomele funcționale asociate cu excesul de piele la nivelul coapsei, inclusiv intertrigo, frecare și iritare, și funcționarea fizică afectată. Excesul de piele al coapsei este vizibil în costumele de baie și îmbrăcămintea de deasupra genunchiului, inclusiv pantaloni scurți și fuste, rezultând o deformare cosmetică și o imagine a corpului dezumflată.

Gestionarea coapsei prezintă o provocare semnificativă. Există o mare variabilitate în prezentarea pacienților care demonstrează diferite grade și calități ale excesului de piele și grăsime, varicozități, indicele de masă corporală (IMC) și istoricul medical și chirurgical anterior. Există puține lucruri scrise despre tratament. Există riscuri asociate cu o zonă atât de provocatoare pentru vindecare. Problemele de poziționare intraoperatorie și siguranță sunt extrem de importante de luat în considerare. Tehnicile de ridicare a coapsei trebuie să fie variate pentru a aborda variabilitatea în prezentarea și dorința pacientului.

Tehnici în managementul chirurgical al coapsei

Atunci când este prezentat cu un pacient MWL care caută corectarea coapsei, chirurgul trebuie să ia în considerare componentele coapsei, inclusiv pielea, grăsimea, varicozitățile și cicatricile, istoricul medical și chirurgical și IMC. Pacienții cu exces limitat al coapsei superioare și o calitate bună a pielii necesită o operație foarte diferită de pacienții cu exces semnificativ de piele și calitate slabă a pielii. Mai mult, mulți pacienți prezintă IMC mai mare de 35 cu lipodistrofie subcutanată semnificativă, iar acești pacienți necesită, de asemenea, o abordare diferită.

Literatura care descrie tehnicile de ridicare a coapsei este rară. Lockwood a scris cel mai mult despre ridicarea coapsei, dar s-a concentrat în primul rând pe pacientul cosmetic, care nu a pierdut masiv în greutate. s-a efectuat subminarea. El a recomandat limitarea gradului de excizie a pielii la 7cm și nu ar extinde incizia posterior în pliul infragluteal. Astfel de limitări în excizie limitează aplicabilitatea acestei tehnici la pacientul cu MWL. Literatura recentă s-a adresat mai direct pacientului cu MWL, cu o îndepărtare mai mare a pielii, liposucție și discuții despre excizia verticală a pielii. [3,4] Thighlift este în prezent o tehnică în evoluție, așa că puțin a făcut-o să apese încă.

Managementul chirurgical al coapsei include ridicarea secundară cu tratamentul regiunilor corpului adiacente; coada anteromedială; ridicarea verticală a coapsei; și procedura etapizată cu liposucție urmată de o intervenție chirurgicală excizională.

Lift secundar fără excizie directă

Pacienții care au susținut MWL au un exces de piele care implică mai multe regiuni corporale, iar atenuarea excesului de trunchi este adesea interesul principal al pacientului. Lipectomia centurii devine din ce în ce mai populară pe măsură ce se realizează puterea tehnicii. [5-11] La efectuarea unei abdominoplastii sau a unei lipectomii centurii cu excizie a pielii care se extinde spre spate, va rezulta o ridicare secundară a coapsei interioare, cea mai notabilă la pacienții grad minim de laxitate proximală. Lipectomia centurii are ca rezultat o ridicare excelentă a coapsei exterioare, cu o ridicare mai subtilă a coapsei interioare. La pacienții cu o calitate bună a pielii și cu un exces minim de piele sau la pacienții care nu acordă prioritate coapsei sau se vor întoarce pentru a doua intervenție chirurgicală, merită luată în considerare ridicarea secundară a coapsei interne cu ridicarea adiacentă a abdomenului sau a spatelui, înțelegerea rezultatelor este conservatoare. (Figurile 1a și 1b) Durerile și limitele de mobilitate sunt asociate cu recuperarea de la ridicarea coapsei, deci dacă coapsa nu are prioritate, o atitudine de „urmărire și așteptare” poate fi cea mai bună opțiune.

Extensie anteromedială a coapsei

Tehnica de ridicare a coapsei a lui Lockwood poate fi extinsă, continuând excizia anterioară în abdominoplastie și excizia posterioară în pliul infragluteal, pentru a lărgi axa și gradul de ridicare și cantitatea de piele care poate fi îndepărtată. (Figurile 2a și 2b) Această tehnică trebuie limitată la pacienții care au o calitate bună a pielii, cu exces de piele limitat la jumătatea superioară a coapsei. Această tehnică se bazează pe suspendarea pe periostul ischial, precum și pe periostul pubian pentru a evita migrația cicatricială gravitațională și răspândirea labială care ar putea avea ca rezultat o suspendare inadecvată.

Poziționarea intraoperatorie necesită o abordare predispusă la decubit dorsal. Trebuie urmate tehnici standard în protejarea siguranței pacientului în poziționarea predispusă și în decubit dorsal. [12] Ochelari de protecție și o pernă de spumă sunt aplicate pe cap și gât, care trebuie să rămână în poziție neutră. (Figurile 3a-c) Brațele sunt îndoite nu mai mult de 90 de grade la axilă și cot. Bumbacurile de gel sunt plasate sub clavicule și regiunea lombară, iar căptușeala de ou se aplică la toate punctele de presiune.
Cu această tehnică, pacienții obțin o îmbunătățire frumoasă a coapsei interioare superioare, în special atunci când procedura este asociată cu o lipectomie a centurii. (Figurile 4a-c)

Durerea postoperatorie trebuie gestionată timp de aproximativ 4 până la 6 săptămâni și poate fi luată în considerare o pompă de durere. Pacienții trebuie să ambuleze în termen de 24 de ore de la intervenția chirurgicală pentru a reduce riscul de tromboembolism venos. Un cateter Foley poate fi menținut timp de cinci zile pentru a evita dificultăți la toaletă.

Thighlift vertical

Mulți pacienți au pielea cu elasticitate slabă după pierderea masivă în greutate, iar pacienții vor prezenta deseori un exces de piele la nivelul coapsei interioare, cu o calitate slabă a pielii și un exces de piele care implică întreaga coapsă. Pacienții au avut, de asemenea, liftingul anteromedial al coapsei cu corecție inadecvată, cu rezultate limitate de cicatricea ascunsă și doresc o îmbunătățire a strângerii pielii. Pacienții cu această prezentare care doresc îmbunătățirea conturului coapsei și cărora nu le deranjează schimbul de cicatrice pentru contur sunt cei mai buni candidați pentru ridicarea verticală a coapsei. Tracțiunea verticală a coapsei este în primul rând orizontală în direcție, evitând necesitatea suspendării periostale a închiderii pielii, astfel încât axa este opusă celei a coapsei interioare extinse.

Poziționarea cu ridicatorul vertical al coapsei este în întregime culcat și se realizează cel mai bine cu picioarele așezate pe bare de împrăștiere. (Figurile 5a și 5b) Genunchii trebuie să fie ușor flecați și trebuie aplicate dispozitive de compresie secvențială pentru a reduce riscul de tromboembolism venos. Excizia se efectuează într-un mod pas cu pas pentru a evita suprarezecția și dificultățile de închidere. Chirurgul trebuie să evite leziunile venei safene și ale structurilor limfatice pentru a reduce riscul de limfedem postoperator. Drenurile sunt plasate și ieșite distal. Inciziile sunt îmbrăcate cu lipici Dermabond (Ethicon, Somerville, NJ), iar pansamentele compresive nu sunt plasate. Varicele dilatate se adresează cel mai bine înainte de a efectua ridicarea coapsei.

Managementul etapizat

Pacienții care sunt încă obezi morbid cu IMC mai mare de 35 solicită adesea conturarea excizională a coapsei interioare. Creșterea excizională a coapsei este cel mai bine evitată la pacienții care sunt încă obezi morbid și care au o cantitate mare de grăsime subcutanată. (Figura 6) Acești pacienți prezintă un risc mai mare de tromboembolism venos și probleme de vindecare, inclusiv serom, dehiscență, infecție și limfedem. [13] Este mai sigur să efectuați două proceduri etapizate, prima etapă implicând liposucția difuză a coapsei pentru a decomprima pielea. Într-o a doua etapă, excesul interior al coapsei poate fi rezecat. Cel mai bine este să aveți varice adresate de un coleg de chirurgie vasculară înainte de liposucție, deoarece invazia acestor vase cu pereți subțiri și dilatați este ușoară și va limita liposucția care poate fi efectuată din cauza sângerării.

Sfaturi despre optimizarea rezultatelor

Cu o experiență mai mare în conturarea corpului pentru MWL, tehnicile au evoluat pentru a optimiza rezultatele. Siguranța pacientului este în cele din urmă cea mai importantă preocupare în această intervenție chirurgicală.

În primul rând, utilizăm o abordare cu două echipe pentru a accelera progresia cazului și a reduce la minimum pierderile de sânge. Aceste cazuri includ adesea porțiuni multiple și, deși sunt prezente pe parcursul întregului caz, chirurgul senior poate beneficia de asistență în disecție și închidere pentru a trata mai eficient pacientul.

Precauțiile privind tromboembolismul venos (TEV) sunt critice, deoarece pacienții cu MWL au adesea factori de risc semnificativi pentru TEV, inclusiv obezitate, anestezie generală pentru intervenții chirurgicale și antecedente de vene varicoase. Având ridicarea coapsei cu mobilitate postoperatorie scăzută duce la stază în sistemul venos, ceea ce agravează riscul de TEV. Unii pacienți au avut un episod anterior de TEV. [14] Măsuri profilactice neinvazive, conservatoare împotriva TEV, cum ar fi dispozitivele de compresie secvențială; dozarea profilactică perioperatorie a heparinei nefracționate (UFH) sau cu greutate moleculară mică (LMWH); și ambulația, adesea aplicată cu ajutorul terapeutului fizic, reduce în mod eficient riscul de TEV. Este de asemenea utilă consilierea pacienților cu privire la imobilitate și riscul de TEV. La pacienții cu risc ridicat, filtrul Greenfield preoperator și anticoagularea postoperatorie trebuie luate în considerare cu atenție. Filtrele Greenfield pot fi amplasate temporar până la 6 săptămâni, ceea ce acoperă perioada perioperatorie cu risc ridicat evitând în același timp riscurile de filtrare pe termen lung.

Leziunile limfatice și venoase sunt cel mai bine evitate pentru a proteja împotriva limfedemului postoperator. Când lucrați în coapsă mijlocie până la distală, trebuie evitată vătămarea venei safene și disecția trebuie menținută la nivelul fasciei Scarpa. În zona inghinală, excizia trebuie să includă doar pielea, lăsând intacte structurile limfatice și venoase. Limfedemul rezultă adesea după procedurile de ridicare a coapsei și trebuie abordat cu pacienții. Ridicarea picioarelor și furtunul de compresie sunt utile.

Se recomandă o dietă săracă în sare pentru a evita retenția de lichide. În cazurile mai severe, consultarea cu terapeutul fizic pentru masaj limfatic și înfășurare compresivă poate fi utilă. Diureticele trebuie prescrise foarte atent, deoarece pot rezulta hipokaliemie și deshidratare, în special în perioada perioperatorie.

Tromboza venoasă profundă nu poate fi exclusă în cazurile de limfedem remarcabil, mai ales dacă este unilaterală, deci ecografia venoasă duplex trebuie efectuată urgent pentru acești pacienți (Figura 7).

Iregularitățile cicatriciale cu malpoziție și migrare a cicatricilor pot duce la ridicarea anterioară a coapsei, iar plinătatea neregulată posterioară trasă anterior poate duce la ridicarea verticală a coapsei. (Figura 8) Suspensia periostală în coarda proximală protejează împotriva migrației. Un contur neted trebuie să fie văzut pe masă în timpul ridicării verticale a coapsei, mai ales dacă se vede o plinătate neregulată după închidere. Revizuiri pot fi necesare din cauza poziției cicatriciale imprevizibile și pacientul trebuie să înțeleagă acest lucru. Recidiva laxității pielii este o altă problemă conexă care trebuie discutată cu pacientul înainte de operație.

Mulți pacienți au un exces de piele la coapsă care se extinde distal până la genunchi și acest lucru este dificil de tratat. Pacienții pot avea o deformare „Popeye” cu o coapsă bine conturată și un vițel, care are dimensiuni similare sau mai mari, ceea ce duce la o disproporționalitate la scară.

Este important să se urmeze intervenția chirurgicală limitativă pentru pacienții cu comorbidități notabile. Coapsa prezintă o provocare cu vindecarea rănilor, infecții și umflături posibile, astfel încât pacienții care sunt obezi morbid, au disfuncții endocrine necontrolate, cum ar fi diabetul sau hipotiroidismul, care fumează sau care ar putea să nu fie adepți cu instrucțiunile postoperatorii nu sunt candidați buni pentru excizia ridicarea coapsei.

Ne efectuăm intervenția chirurgicală într-un spital internat, cu completarea completă a serviciilor adjuvante disponibile, inclusiv o echipă de anesteziologi, chirurgi generali și intensiviști. Pacienții sunt în general internați cel puțin o noapte. Înainte de externare este asigurat că pacienții sunt stabili hemodinamic; poate mânca, merge și urina volume adecvate; și să înțeleagă îngrijirea postoperatorie necesară acasă. Asistența medicală la domiciliu poate fi amenajată pentru a se asigura că pacienții se descurcă bine după părăsirea mediului supravegheat al spitalului.

Concluzie

Pacienții care realizează cu succes MWL după o intervenție chirurgicală bariatrică în timp ce se bucură de un profil de sănătate îmbunătățit pot fi distrasi de imaginea corporală negativă și de tulburările fizice rezultate din redundanța pielii. Managementul coapsei prezintă provocări chirurgicale și poate ajuta pacienții cu slăbire masivă să obțină un rezultat mai complet și o imagine corporală îmbunătățită.

Abonati-va

Dacă ți-a plăcut acest articol, abonează-te pentru a primi mai multe ca acesta.