Data efectivă

505.5 Echipament medical durabil; consumabile medicale/chirurgicale; aparate ortezice și protetice; încălțăminte ortopedică.

medicale chirurgicale

(a) Definiții. (1) Prin echipament medical durabil se înțelege dispozitivele și echipamentele, altele decât aparatele protetice sau ortezice, care au fost comandate de un medic în tratamentul unei afecțiuni medicale specifice și care au toate caracteristicile următoare:

(i) poate rezista la utilizarea repetată pentru o perioadă prelungită de timp;

(ii) sunt utilizate în principal și în mod obișnuit în scopuri medicale;

(iii) în general nu sunt utile unei persoane în absența unei boli sau a unei vătămări; și

(iv) de obicei nu sunt montate, proiectate sau modelate pentru utilizarea unei anumite persoane. În cazul în care echipamentul este destinat utilizării de către o singură persoană, acesta poate fi personalizat sau personalizat.

(2) Consumabile medicale/chirurgicale înseamnă articole de uz medical, altele decât drogurile, aparatele protetice sau ortetice, echipamentele medicale durabile sau încălțăminte ortopedică care au fost comandate de un medic în tratamentul unei afecțiuni medicale specifice și care sunt de obicei:

(iv) pentru un scop mai degrabă decât incident; și

(v) în general nu au valoare recuperabilă.

(3) Aparate și dispozitive ortotice înseamnă acele aparate și dispozitive care sunt utilizate pentru a susține un corp slab sau deformat; sau pentru a restricționa sau elimina mișcarea într-o parte a corpului bolnavă sau rănită.

(4) Încălțăminte ortopedică înseamnă pantofi, modificări de pantofi sau adaosuri de pantofi care sunt folosite pentru a corecta, acomoda sau preveni o deformare fizică sau o defecțiune a mișcării într-o parte bolnavă sau rănită a gleznei sau piciorului; structura deformată a gleznei sau piciorului. Pantofii ortopedici trebuie să aibă, cel puțin, următoarele caracteristici:

(i) construcții Blucher sau Bal;

(ii) construcții din piele sau material sintetic de calitate egală;

(iii) construcție de țeavă cu o talpă fixată din ciment sau cusută pe talpă;

(iv) porțiunea superioară montată corespunzător în funcție de lungime și lățime; fără talpă unitară; dimensiunea fundului până la ultimul;

(v) închidere adecvată stării piciorului. Curea cu velcro sau închidere cu dantelă preferată, cu excepția cazurilor în care un pacient nu poate să le folosească;

(vi) gamă completă de lățime, nu doar îngustă, medie, largă; și

(vii) contor medial extins și contor ferm al călcâiului.

(5) Aparate și dispozitive protetice înseamnă acele aparate și dispozitive (cu excepția ochilor artificiali și a protezelor dentare) comandate de un medic calificat care înlocuiește orice parte a corpului lipsă.

(6) Practicant înseamnă un medic, dentist, podiat, asistent medic sau asistent medical.

(7) Furnizor, în sensul prezentei secțiuni, înseamnă o farmacie, o agenție medicală certificată la domiciliu, un dealer de echipamente și materiale medicale, un spital, o unitate de sănătate rezidențială sau o clinică înscrisă în programul de asistență medicală ca dealer de echipamente medicale.

(8) Termenii ordine scrisă sau ordine fiscală sunt folosiți în mod interschimbabil în această secțiune și înseamnă orice comandă scrisă originală, semnată a unui practicant care solicită echipament medical durabil, aparate și dispozitive protetice sau ortetice, consumabile medicale/chirurgicale sau încălțăminte ortopedică.

(9) Costul de achiziție înseamnă costul elementului rând pentru furnizor. Taxele de transport și manipulare nu sunt rambursabile în cadrul programului de asistență medicală. (10) Prețul de achiziție înseamnă prețul determinat și ajustat periodic de către Departamentul de Sănătate de Stat, pe care îl consideră că un furnizor prudent de Medicaid ar plăti pentru o cantitate rezonabilă de produse enteral echivalente generic.

(b) Este necesară o comandă scrisă. (1) Toate echipamentele medicale durabile, rechizitele medicale/chirurgicale, aparatele și dispozitivele ortetice și protetice și încălțăminte ortopedică pot fi furnizate numai la comanda scrisă a unui practicant.

(i) Comandarea de echipamente medicale durabile, consumabile medicale/chirurgicale, aparate și dispozitive ortetice și protetice, precum și încălțăminte ortopedică este limitată la domeniul de practică al practicantului.

(ii) Comandarea de echipamente medicale durabile, consumabile medicale/chirurgicale, aparate și dispozitive ortetice și protetice și încălțăminte ortopedică este limitată la practicienii care nu sunt excluși de la participarea la programul de asistență medicală.

(2) Toate comenzile trebuie să arate numele, adresa, numărul de telefon al practicantului și numele și numărul de identificare al destinatarului pentru care a comandat.

(3) Atunci când este utilizat în contextul unei comenzi pentru un produs pe bază de rețetă, comanda trebuie să îndeplinească și cerințele pentru o rețetă conform articolului 6810 din Legea educației. Atunci când este utilizat în contextul unui articol fără prescripție medicală, comanda trebuie să conțină, de asemenea, următoarele informații: numele articolului, cantitatea comandată, dimensiunea, numărul catalogului, după caz, instrucțiunile de utilizare, data comandării și numărul de reumplere, dacă există.

(4) Un ordin fiscal original pentru rechizite medicale/chirurgicale nu trebuie completat la mai mult de 14 zile după ce a fost scris de către practicant, cu excepția cazului în care este necesară aprobarea prealabilă sau autorizarea prealabilă pentru articol.

(i) O comandă pentru rechizite medicale/chirurgicale nu va fi reumplută decât dacă practicantul care a efectuat comanda a indicat numărul de reumpleri pe comandă. Toate reumplerile trebuie să facă referire la comanda originală.

(ii) Numărul maxim de reumpleri permise pentru consumabile medicale/chirurgicale se găsește în graficul tarifelor pentru echipamente medicale durabile, consumabile medicale/chirurgicale, aparate ortetice și protetice și încălțăminte ortopedică. Programul de taxe pentru astfel de echipamente și consumabile este disponibil gratuit de pe site-ul agentului fiscal Medicaid.

(iii) Nicio comandă nu poate fi reumplută mai mult de 180 de zile de la data inițială comandată.

(c) Revizuirea creanțelor. (1) Identitatea practicantului care a comandat echipamentul medical durabil, consumabil medical/chirurgical, aparat sau dispozitiv protetic sau ortetic sau încălțăminte ortopedică trebuie înregistrată de furnizor în cererea de plată prin introducerea în licență sau în identificarea furnizorului MMIS numărul practicantului unde este indicat.

(2) Comenzile scrise pentru echipament medical durabil, consumabile medicale/chirurgicale, dispozitive protetice sau ortetice sau încălțăminte ortopedică trebuie menținute de către furnizorul care depune cererea de audit de către departament sau altă agenție autorizată timp de șase ani de la data plății.

(3) Răspunderea financiară a practicantului care efectuează ordonanța, precum și a furnizorului de echipamente medicale durabile, consumabile medicale/chirurgicale, aparate sau dispozitive ortetice și protetice sau încălțăminte ortopedică, determinate în urma auditului, care nu sunt necesare din punct de vedere medical, este prevăzută în partea 518 din acest titlu.

(d) Plata. (1) Politica generală de plată.

(i) Plata pentru echipamente medicale durabile, rechizite medicale/chirurgicale, aparate și dispozitive ortetice și protetice și încălțăminte ortopedică este limitată la furnizorii înscriși în programul de asistență medicală în calitate de dealeri de echipamente medicale. Plata pentru rechizite medicale/chirurgicale este disponibilă și furnizorilor înscriși în programul de asistență medicală ca farmacii.

(ii) Sumele de rambursare reprezintă plata integrală. Nu se vor efectua plăți separate sau suplimentare pentru transport, manipulare, livrare sau accesorii și reglaje necesare.

(iii) Plata nu va fi efectuată pentru articolele furnizate de o facilitate sau organizație atunci când costul acestor articole este inclus în tarif.

(iv) Plata pentru articolele furnizate de un furnizor non-profit se va face la costul achiziției.

(v) Orice plată de asigurare, inclusiv Medicare, trebuie aplicată contra prețului total de achiziție al articolului.

(vi) Sumele de rambursare pentru articolele nelistate sunt stabilite de către Departamentul de Sănătate al Statului New York și nu trebuie să depășească cea mai mică dintre:

(a) costul de achiziție pentru furnizor, plus 50%; sau

(b) prețul obișnuit și obișnuit perceput publicului larg.

(vii) Furnizorul este responsabil pentru orice înlocuire sau reparație necesară care se datorează defectelor de calitate sau de manoperă.

(2) Plata pentru echipament medical durabil.

(i) Plata pentru achiziționarea de echipamente medicale durabile nu trebuie să depășească cea mai mică dintre:

(a) suma maximă rambursabilă, așa cum se arată în graficul de taxe pentru echipamente medicale durabile, consumabile medicale/chirurgicale, aparate de orteză și proteze și încălțăminte ortopedică; suma maximă rambursabilă va fi stabilită pentru fiecare articol de echipament medical durabil pe baza unui cost mediu al produselor reprezentative pentru respectivul articol; sau

(b) prețul obișnuit și obișnuit perceput publicului larg pentru aceleași produse sau produse similare.

(ii) În cazul în care nu există un preț enumerat în graficul tarifelor pentru echipamentele medicale durabile, consumabilele medicale/chirurgicale, orteze și aparate protetice și încălțăminte ortopedică, plata pentru achiziționarea echipamentului medical durabil nu trebuie să depășească cea mai mică dintre:

(a) costul de achiziție stabilit prin factură care detaliază costul articolului rând pentru furnizor de la un producător sau cu ridicata, fără reduceri, reduceri sau contravaloare valoroasă, expediere, expediere, manipulare, asigurare sau impozit pe vânzări plus cincizeci la sută; sau

(b) prețul obișnuit și obișnuit perceput publicului larg pentru aceleași produse sau produse similare.

(iii) Atunci când plătitorul principal este Medicare, plata pentru achiziționarea de echipamente medicale durabile este suma aprobată de Titlul XVIII al Programului Medicare.

(iv) Toate închirierile de echipamente medicale durabile, cu excepția celor supuse rambursării parțiale în cadrul programului Medicare, necesită aprobarea prealabilă din partea Departamentului de Sănătate al Statului New York. Plata chiriei nu trebuie să depășească cea mai mică taxă lunară de închiriere pentru publicul larg sau prețul stabilit de Departamentul de Sănătate al Statului New York. Costurile totale de închiriere lunare acumulate nu pot depăși prețul efectiv de achiziție al articolului. Plata pentru închiriere include toate echipamentele necesare, costurile de livrare, întreținere și reparații, piese, consumabile și servicii pentru echipamentele de instalare, întreținerea și înlocuirea accesoriilor sau pieselor esențiale uzate.

(3) Plata pentru rechizite medicale/chirurgicale.

(i) Plata pentru rechizite medicale/chirurgicale enumerate în graficul tarifelor pentru echipamente medicale durabile, rechizite medicale/chirurgicale, aparate ortetice și protetice și încălțăminte ortopedică nu trebuie să depășească cea mai mică dintre:

(a) prețul indicat în graficul de taxe pentru echipamentele medicale durabile, consumabilele medicale/chirurgicale, aparatele ortetice și protetice și încălțăminte ortopedică; sau

(b) prețul obișnuit și obișnuit perceput publicului larg.

(ii) Programul de taxe pentru consumabilele medicale/chirurgicale este disponibil de la departament și este, de asemenea, cuprins în Manualul furnizorului MMIS al departamentului (echipament medical durabil, consumabile medicale/chirurgicale, aparate ortotice și protetice). Copii ale manualului pot fi obținute scriind Computer Sciences Corporation, Divizia de servicii de sănătate și servicii administrative, 800 North Pearl St., Albany, NY 12204. Copii pot fi obținute și de la Departamentul de servicii sociale, 40 North Pearl St., Albany, NY 12243. Manualele sunt furnizate gratuit fiecărui furnizor de echipamente medicale durabile, consumabile medicale/chirurgicale, aparate ortetice și protetice și încălțăminte ortopedică la momentul înscrierii în programul MA.

(4) Plata pentru aparatele și dispozitivele ortetice și protetice.

(i) Plata pentru aparatele și dispozitivele protetice și ortezice nu trebuie să depășească cea mai mică dintre:

(a) prețul indicat în graficul de taxe pentru echipamentele medicale durabile, consumabilele medicale/chirurgicale, aparatele ortetice și protetice și încălțăminte ortopedică; sau

(b) prețul obișnuit și obișnuit perceput publicului larg.

(ii) Plata pentru ortezisti si protezisti pentru vizitele la domiciliu este stabilita in graficul tarifelor pentru echipamente medicale durabile, consumabile medicale/chirurgicale, aparate protetice si ortezice si incaltaminte ortopedica.

(iii) Programul tarifelor pentru aparatele și dispozitivele ortezice și protetice este disponibil gratuit de pe site-ul agentului fiscal Medicaid.

(5) Plata pentru încălțăminte ortopedică. (i) Plata pentru încălțăminte ortopedică nu trebuie să depășească cea mai mică dintre:

(a) suma maximă rambursabilă, așa cum se arată în graficul de taxe pentru echipamente medicale durabile, consumabile medicale/chirurgicale, aparate de orteză și proteze și încălțăminte ortopedică; suma maximă rambursabilă va fi stabilită pentru fiecare articol de încălțăminte pe baza unui cost mediu al produselor reprezentative pentru respectivul articol; sau

(b) prețul obișnuit și obișnuit perceput publicului larg pentru aceleași produse sau produse similare.

(ii) Pantofii ortopedici trebuie să fie furnizați de un furnizor care a depus dovada certificării sau aprobării din partea American Board for Certification in Orthotics and Prothetics.

(6) Plata pentru oxigen nu trebuie să depășească cea mai mică dintre:

(i) costul de achiziție pentru furnizor, plus 50%; sau

(ii) prețul obișnuit și obișnuit perceput publicului larg.

(7) Plata pentru bateriile pentru aparatele auditive este rambursată cu amănuntul mai puțin de 20% actualizată periodic.

(8) Plata pentru terapia enterală nu trebuie să depășească cea mai mică dintre:

(i) prețul de achiziție plus treizeci la sută pentru produsele echivalente generic, după cum se arată în graficul tarifelor pentru echipamente medicale de durată, rechizite medicale chirurgicale, aparate protetice și ortetice și încălțăminte ortopedică; sau

(ii) taxa obișnuită și obișnuită pentru publicul larg.

(e) Limitări ale serviciului. (1) Articolele de echipament medical durabil, consumabile medicale/chirurgicale, aparate și dispozitive ortetice și protetice și încălțăminte ortopedică sunt limitate în cantitate și frecvență și necesită autorizație prealabilă. Limitele serviciilor și cerințele de autorizare prealabilă sunt enumerate în manualul furnizorului de pe site-ul web al agentului fiscal Medicaid.

(2) Din când în când, departamentul poate impune limitări suplimentare de servicii pentru articolele de echipamente medicale durabile, consumabile medicale/chirurgicale, aparate și dispozitive ortetice și protetice sau încălțăminte ortopedică. Departamentul va notifica furnizorii în scris înainte de a pune în aplicare limitări suplimentare.

(3) Departamentul poate permite excepții de la limitările stabilite în prezentul paragraf în cazul în care practicantul care ordonă atestă necesitatea medicală și obiectul trebuie înlocuit deoarece este purtat sau a fost pierdut sau furat.

(f) Cerințe privind aprobarea prealabilă și autorizarea prealabilă. (1) Încălțăminte ortopedică poate fi furnizată numai pe baza unei examinări de către un medic calificat sau podolog și cu o autorizare fiscală scrisă originală, semnată și autorizată în prealabil de către departament.

(2) Din când în când, departamentul poate solicita autorizarea prealabilă a articolelor de echipament medical durabil, consumabile medicale/chirurgicale, aparate și dispozitive ortetice sau protetice sau încălțăminte ortopedică. Atunci când este necesară autorizarea prealabilă pentru aceste articole, articolele pot fi furnizate numai pe baza unei examinări de către un practicant calificat și a unei ordini fiscale scrise originale semnate de către un practicant calificat și cu autorizarea prealabilă a departamentului. Furnizorii vor fi notificați în scris de către departament înainte de a pune în aplicare cerințele pentru autorizarea prealabilă a oricărui articol.

(3) Atunci când un aparat sau dispozitiv este recomandat de către un medic calificat pentru personalul unei facilități de igienă mintală de stat pentru un beneficiar de asistență medicală în cadrul programului de îngrijire a familiei, nu este necesară aprobarea prealabilă sau autorizarea.

(g) Limitări ale beneficiilor. Departamentul va stabili limite de beneficii definite pentru anumite servicii Medicaid ca parte a planului său de stat Medicaid. Departamentul nu trebuie să permită excepții de la limitările beneficiilor definite. Departamentul a stabilit limite de beneficii definite pentru formulele nutritive enterale. În formulele nutritive enterale sunt limitate la acoperirea pentru:

(1) persoanele hrănite cu tuburi care nu pot mesteca sau înghiți alimente și trebuie să obțină nutriție prin formulă prin tub;

(2) persoanelor cu tulburări metabolice înnăscute rare care necesită formule medicale specifice pentru a furniza substanțe nutritive esențiale care nu sunt disponibile prin alte mijloace;

(3) copii cu vârsta sub 21 de ani, când nutrienții calorici și dietetici din alimente nu pot fi absorbiți sau metabolizați; și

(4) persoanele cu diagnostic de infecție cu HIV, SIDA sau boli legate de HIV sau alte boli sau afecțiuni, care sunt hrănite pe cale orală și care:

(i) necesită nutriție suplimentară, demonstrează conformitatea documentată cu un plan de îngrijire medical și nutrițional adecvat și au un indice de masă corporală sub 18,5, astfel cum este definit de Centrele pentru Controlul Bolilor, până la 1.000 de calorii pe zi; sau

(ii) să solicite nutriție suplimentară, să demonstreze conformitatea documentată cu un plan de îngrijire medical și nutrițional adecvat și să aibă un indice de masă corporală sub 22, astfel cum este definit de Centrele pentru Controlul Bolilor și o pierdere de greutate documentată, neintenționată, de 5 la sută sau mai mult în perioada anterioară de 6 luni, până la 1.000 de calorii pe zi; sau

(iii) necesită sprijin nutrițional total, au o limitare structurală permanentă care împiedică mestecarea alimentelor, iar amplasarea unui tub de alimentare este contraindicată din punct de vedere medical.