Gastrectomia totală reduce GHRL plasmatic cu 65%, indicând contribuția relativă a siturilor extragastrice de producție GHRL la nivelurile circulante totale.

Termeni asociați:

  • Duoden
  • Gastrectomie
  • Neoplasm
  • Gastrinom
  • Ulcer venos
  • Cobalamină
  • Cancer la stomac
  • Gastrectomie parțială

Descărcați în format PDF

Despre această pagină

Diversiune biliopancreatică

Mini-Dicționar de termeni

Gastrectomie: îndepărtarea chirurgicală parțială sau totală a stomacului, fie pentru tratarea unor boli (cancer sau ulcer peptic), fie pentru scăderea greutății (reducerea volumului gastric sau prevenirea tranzitului duodenal normal al alimentelor pentru a crea malabsorbție).

Anastomoză gastro-intestinală: conexiune între două tracturi diferite ale sistemului gastro-intestinal pentru redirecționarea conținutului acestuia.

Colecistectomie: îndepărtarea chirurgicală a vezicii biliare, care conține de obicei pietre biliare (colelitiază).

Comutator duodenal: definiție recentă a unei ocoliri chirurgicale care realizează un BPD, păstrând sfincterul piloric în loc.

Laparoscopie: o tehnică chirurgicală cu acces limitat, care permite efectuarea operațiilor prin incizii abdominale minore și un dispozitiv optic, cu scopul de a reduce durerea și complicațiile postoperatorii și de a scurta perioada de spitalizare.

Opțiuni pentru abordarea întârzierii golirii gastrice în boala de reflux gastroesofagian

Gastrectomie parțială și totală

Gastrectomia subtotală sau totală se efectuează pentru gastropareză refractară, dar adevărata sa eficacitate este neclară. 3 S-a demonstrat că gastrectomia subtotală laparoscopică poate fi considerată un tratament chirurgical primar pentru gastropareză, deoarece este asociată cu o îmbunătățire simptomatică semnificativă cu morbiditate și mortalitate acceptabile. 24 Gastrectomia a fost, de asemenea, evaluată în tratamentul bolii de reflux recurente după fundoplicare. Doisprezece pacienți au fost supuși gastrectomiei (aproape totală, proximală sau totală) și 25 au prezentat o rambursare a solicitării de fond, fără succes, cu urmărire medie peste 3 ani. 37 Ambele grupuri au prezentat îmbunătățiri ale scorurilor de severitate a simptomelor, dar gastrectomia a avut o rezoluție mai mare a simptomului primar (89% față de 50%). A existat o rată mai mare de morbiditate și mortalitate la pacienții cu gastrectomie, dar patru dintre pacienții din grupul de rambursare a solicitat o procedură chirurgicală suplimentară. Acest lucru sugerează că gastrectomia este o opțiune pentru refluxul recurent la anumiți pacienți, în special cei care au avut numeroase eșecuri în trecut.

Clark și colab. au examinat nouă pacienți care au fost supuși gastrectomiei (total, aproape total, proximal) pentru disfuncție gastrică debilitantă postfundoplicare. 38 Pacienții pot prezenta simptome datorate DGE nediagnosticat înainte de fundoplicare sau din cauza disfuncției nervului vagal postoperator. Trei pacienți au avut complicații postoperatorii. Șapte dintre pacienți au continuat să aibă simptome în ciuda gastrectomiei, iar trei au continuat să necesite nutriție enterală prin intermediul tubului de alimentare. Aceste constatări arată că, deși gastrectomia sa dovedit a îmbunătăți gastropareza și refluxul recurent separat, efectul acesteia asupra disfuncției gastrice după fundoplicare este asociat cu rezultate suboptimale.

Cancer gastric

Tratament și supraviețuire

stomach

Figura 6. Supraviețuirea relativă pe cinci ani (%), în funcție de stadiul diagnosticului: Osaka, Japonia și SEER, Statele Unite.

De la Ajiki, W., Tsukuma, H., Oshima, A., 2004. Tendințe în incidența și supraviețuirea cancerului în Osaka. În: Tajima, K., Kuroishi, T., Oshima, A. (Eds.), Cancer Mortality and Morbidity Statistics Japan and the World - 2004. Gann Monograph on Cancer Research No. 51, pp. 137–163; Basel: Karger; Institutul Național al Cancerului, 2007. Supraveghere, epidemiologie și rezultate finale. http://www.seer.cancer.gov/ (accesat în noiembrie 2007).

Supraviețuirea cancerului este, în general, mai slabă la pacienții cu statut socioeconomic scăzut decât la cei cu statut superior, precum și la negri în comparație cu albii din Statele Unite. Cu toate acestea, nu există o astfel de diferență pentru supraviețuirea cancerului gastric (Coleman și colab., 2004).

Gastrectomie cu Reconstrucție

Aimee M. Crago, dr., Dr. Stephen R.T. MD Evans, în Surgical Pitfalls, 2009

Expunerea și izolarea joncțiunii gastroesofagiene și a vaselor gastrice stângi cu tranziția esofagului

În timpul gastrectomiei proximale sau totale, disecția ligamentului gastrohepatic (omentul mai mic) permite mobilizarea curbei mai mici a stomacului. Ligamentul triunghiular stâng poate fi, de asemenea, incizat pentru a oferi o expunere mai bună la hiatusul esofagian. Deoarece stomacul este retras superior și spre dreapta pacientului, chirurgul este capabil să vizualizeze artera gastrică stângă care intră în stomac doar distal de joncțiunea gastroesofagiană (Fig. 20-4). Complicațiile întâlnite în această porțiune a procedurii includ deteriorarea venelor hepatice (în timpul inciziei ligamentului triunghiular stâng), leziunea unei artere hepatice stângi înlocuite (în timpul tranziției ligamentului hepatogastric), pneumotoraxul și perforația esofagiană. Aceste complicații au fost abordate anterior în Secțiunea III, Capitolul 17, Fundoplicarea laparoscopică Nissen. Într-o gastrectomie totală, disecția joncțiunii gastroesofagiene este urmată de capsarea esofagiană. Pentru a preveni retragerea esofagului mobilizat în piept, etichetele de sutură trebuie plasate pe capătul distal al esofagului înainte de tranziție.

Biologia moleculară a caderinelor

2.1.5.2 Microscopie

Cartarea completă a gastrectomiilor totale de la purtătorii asimptomatici ai mutațiilor CDH1 arată focare microscopice, de obicei multiple, ale carcinomului cu celule sigilate (difuze) intramucoase (T1a) în aproape toate cazurile. 2.21 Focarele individuale ale carcinomului cu celule semnale (difuze) intramucoase (T1a) sunt mici, variind de la 0,1 la 10 mm (Fig. 15.3 A) și fiecare regiune a mucoasei gastrice poate fi afectată.

Figura 15.3. Caracteristici microscopice ale HDGC: (A) Focalizarea invazivă a carcinomului intramucos al celulelor sigilate (difuze) T1a (mărire originală 400 ×). (B) Celula de carcinom inelar inel in situ (mărire originală 400 ×). (C) Răspândirea pagetoidă a celulelor inelului sigiliu (mărire originală 400 ×).

Două tipuri distincte de leziuni au fost identificate în gastrectomii profilactice ca precursori ai cancerelor invazive: (i) carcinom in situ cu celule inelare (SRCC), corespunzătoare prezenței celulelor inelului-semnet în membrana bazală, în general cu hipercromatice și depolarizate nuclee (Fig. 15.3 B) și (ii) răspândirea pagetoidă a celulelor cu inel de sigiliu sub epiteliul conservat al glandelor/foveolelor (Fig. 15.3 C). 49 Imunoexpresia E-cadherinei s-a dovedit a fi redusă sau absentă în carcinoamele gastrice invazive timpurii (T1a), în contrast cu expresia membranoasă normală în mucoasa nonneoplazică adiacentă. Cu toate acestea, trebuie să fim conștienți de faptul că E-caderina poate fi exprimată la nivelul membranei celulare a celulelor neoplazice (cu intensitate redusă și/sau într-un model punctat), precum și în citoplasmă. 6

Cancerul stomacului

Subtotal versus gastrectomie totală

Primul studiu prospectiv randomizat care a comparat subtotalul cu gastrectomia totală pentru cancerele gastrice distale a fost raportat de Gouzi și colegii săi. Ambele grupuri au avut morbiditate similară (33%), mortalitate (respectiv 1,3% versus 3,2%) și supraviețuire la 5 ani (48%). Prin urmare, deși gastrectomia totală electivă poate fi efectuată în condiții de siguranță, gastrectomia subtotală și totală oferă rezultate egale pe termen lung la pacienții cu carcinoame ale stomacului distal. Majoritatea chirurgilor din Statele Unite recomandă o gastrectomie subtotală, cu condiția ca marjele negative și o limfadenectomie adecvată să fie realizate. Stadializarea adecvată a ganglionilor limfatici necesită examinarea a 10 până la 15 noduri. 31 Marginile negative necesită, de obicei, o tranziție distală în duoden și cel puțin 6 cm proximal de tumoarea palpabilă. Marginile trebuie confirmate cu histopatologie.

ERCP în anatomie modificată chirurgical

Simon K. Lo, în ERCP, 2008

Gastrectomie totală

Făcută de obicei pentru tratamentul cancerului gastric, o gastrectomie totală duce la crearea unei esofagojejunostomii de la un capăt la altul. Un lumen al esofagojejunostomiei este un capăt orb, în ​​timp ce celălalt este membrul jejunal eferent (Fig. 24.16). La mică distanță în jos, acest membru este o jejunojejunostomie laterală sau laterală pentru a primi conținut pancreatic și biliar. La fel ca gastrectomia Roux-en-Y, endoscopul trebuie să intre în membrul aferent și să treacă prin jejunul proximal și cea mai mare parte a duodenului. Dar, spre deosebire de gastrectomia parțială Roux-en-Y, un duodenoscop poate ajunge la papila majoră mai regulat. Odată ce papila majoră este identificată cu duodenoscopul, abordarea canulării și terapiei ERCP este destul de similară cu cea pentru o anatomie Billroth II. Dar dacă un duodenoscop este prea scurt pentru a ajunge la duodenul descendent, atunci trebuie utilizat un endoscop lung cu vizualizare finală. În acest caz, provocarea constă în canularea și tratarea proceselor de boală fără beneficiile unui lift și a capacității de vizualizare laterală.

ERCP în anatomie modificată chirurgical

Gastrectomie totală

De obicei efectuată pentru cancer gastric sau complicații postoperatorii, gastrectomia totală duce la o esofagojejunostomie de la un capăt la altul. Un lumen al esofagojejunostomiei este un capăt orb, în ​​timp ce celălalt este membrul Roux jejunal (Fig. 31.16). O distanță mică este o jejunojejunostomie laterală sau laterală pentru a primi conținut pancreatic și biliar. La fel ca gastrectomia Roux-en-Y, endoscopul oral trebuie să intre în jejunul proximal înainte de a ajunge la duoden. Spre deosebire de gastrectomia parțială Roux-en-Y, un duodenoscop poate ajunge, de fapt, la papila majoră datorită căii sale GI mai drepte și mai scurte. Odată ce papila majoră este identificată cu duodenoscopul, abordarea canulării și terapiei ERCP este aceeași cu anatomia Billroth II. Atunci când un duodenoscop nu poate negocia jejunojejunostomia sau este prea scurt pentru a ajunge la duodenul descendent, trebuie utilizat un endoscop lung de vizualizare. Din nou, provocarea constă în canularea și tratarea proceselor de boală fără beneficiile unui lift și a capacității de vizualizare laterală. Aceleași tehnici utilizate pentru o gastrectomie Roux-en-Y se aplică acestei situații.

Anemie megaloblastica

Deficitul de vitamina B12

Prevenirea

În condițiile în care există riscul de a dezvolta deficit de vitamina B12 (de exemplu, gastrectomie totală, rezecție ileală), vitamina B12 profilactică trebuie prescrisă.

Tratament activ

Odată ce diagnosticul a fost determinat cu precizie, mai multe doze zilnice de 25 până la 100 μg de cianocobalamină sau hidroxicobalamină pot fi utilizate pentru inițierea terapiei, precum și a suplimentelor de potasiu. * Alternativ, având în vedere capacitatea organismului de a stoca vitamina B12 pe perioade lungi, terapia de întreținere poate fi inițiată cu injecții intramusculare lunare în doze cuprinse între 200 și 1.000 μg de cianocobalamină sau hidroxicobalamină. Majoritatea cazurilor de deficit de vitamina B12 necesită tratament pe tot parcursul vieții.

Pacienții cu defecte care afectează absorbția intestinală a vitaminei B12 (anomalii ale IF sau absorbției ileale) vor răspunde la 100 µg de B12 injectat subcutanat lunar. Acest lucru ocolește complet pasul defect.

Pacienții cu deficit complet de TC II răspund doar la cantități mari de vitamina B12, iar nivelul seric de cobalamină trebuie menținut foarte ridicat. Pentru menținerea unui control adecvat sunt necesare doze de 1.000 μg IM de două sau trei ori pe săptămână.

Pacienții cu acidurie metilmalonică cu defecte în sinteza coenzimelor cobalaminei vor beneficia probabil de doze masive de vitamina B12. Acești copii pot necesita 1-2 mg de vitamina B12 parenteral zilnic. Cu toate acestea, nu toți pacienții din acest grup beneficiază de vitamina B12. Poate fi posibil să se trateze în uter pacienții care răspund la vitamina B12. Aciduria metilmalonică congenitală a fost diagnosticată in utero prin măsurători ale metilmalonatului în lichidul amniotic sau în urina maternă.

În anemia megaloblastică receptivă la vitamina B12, reticulocitele încep să crească în a treia sau a patra zi, să crească la maxim în a șasea până la a opta zi și să scadă treptat la normal în a douăzecea zi. Înălțimea numărului de reticulocite este invers proporțională cu gradul de anemie. Începerea inversării măduvei osoase de la celule megaloblastice la celule normoblastice este evidentă în 6 ore și este completă în 72 de ore. Neurologic, nivelul de vigilență și capacitate de reacție se îmbunătățește în 48 de ore, iar întârzierile de dezvoltare pot ajunge în câteva luni la sugarii tineri. Apar deseori sechele neurologice permanente. Răspunsurile hematologice prompte sunt obținute și cu utilizarea acidului folic oral, dar este contraindicat deoarece nu are efect asupra manifestărilor neurologice și poate precipita sau accelera dezvoltarea acestora.