Abstract

Nutriția parenterală totală a fost utilizată în practica clinică de peste un sfert de secol. A revoluționat gestionarea afecțiunilor potențial fatale, cum ar fi sindromul intestinului scurt, la sugari, precum și la adulți. Perfecționarea tehnicilor a dus la dezvoltarea unor catetere și sisteme de livrare sofisticate. O mai bună înțelegere a nutriției umane și a proceselor metabolice a dus la formularea de soluții parenterale științifice pentru a se potrivi unor situații specifice. Acest articol abordează rolul nutriției parenterale totale în practica chirurgicală modernă.

parenterală

Introducere

Nutriția parenterală totală (TPN) a fost introdusă în practica clinică în urmă cu peste 25 de ani de către Dudrick și colab, care au demonstrat efectele benefice ale TPN pe termen lung asupra creșterii și dezvoltării la copii [1]. De atunci, a parcurs un drum lung și este acum un instrument standard în armamentarul medicilor în căutarea lor de a oferi pacienților o asistență medicală cuprinzătoare. Indicațiile TPN sunt acum destul de bine definite, la fel ca și cunoștințele despre limitările, efectele secundare și complicațiile sale. Progresele tehnologice au făcut posibilă livrarea TPN la reședința pacienților, reducând astfel costurile spitalului [2]. Noile domenii de cercetare includ posibila utilizare a TPN în arestarea și eventual inversarea proceselor bolii aterosclerotice [3]. Acest articol de revizuire discută locul TPN în practica chirurgicală modernă.

Indicații

Principala indicație pentru TPN este un pacient grav bolnav în care hrănirea enterală nu este posibilă. Poate fi, de asemenea, utilizat pentru a suplimenta aportul oral inadecvat. Utilizarea cu succes a TPN necesită o selecție adecvată a pacienților, o experiență adecvată cu tehnica și conștientizarea complicațiilor acesteia. Unele dintre cele mai importante indicații ale TPN sunt enumerate mai jos [4].

Nou-născuți cu anomalii gastro-intestinale, cum ar fi fistula traheoesofagiană, atrezie intestinală masivă, ileus meconiu complicat, hernie diafragmatică masivă, gastroschiză, omfalocel sau exostrofie cloacală și stenoză pilorică neglijată.

Eșecul de a prospera la sugarii cu sindrom de intestin scurt, malabsorbție, boli inflamatorii intestinale, deficiențe enzimatice și diaree idiopatică cronică.

Alte indicații pediatrice includ enterocolita necrotizantă, fistule intestinale, traume severe, arsuri, infecții postoperatorii și tumori maligne.

Adulți cu sindrom de intestin scurt secundar rezecției masive a intestinului subțire sau fistule enterice interne sau externe.

Malnutriție secundară obstrucției intestinale ridicate, de exemplu acalazie, stricturi și neoplasme esofagiene, obstrucție pilorică și neoplasme gastrice.

Ileus prelungit din cauze medicale sau chirurgicale (de exemplu, postoperator, după un traumatism abdominal sau politraumatism).

Malabsorbție secundară deficiențelor de sprue, enzime și pancreas, enterită regională, colită ulcerativă, colită granulomatoasă și enterită tuberculoasă.

Tulburări gastro-intestinale funcționale, cum ar fi diareea idiopatică, vărsăturile psihogene, anorexia nervoasă.

Pacienții cu sensorium deprimat (de exemplu, după leziuni ale capului sau intervenții chirurgicale intracraniene) la care nu este posibilă alimentarea cu sânge.

Stări hipercatabolice secundare sepsisului sever, arsuri extinse pe toată grosimea, fracturi majore, politraumatism, operații abdominale majore etc.

Pacienți cu afecțiuni maligne la care malnutriția poate pune în pericol administrarea cu succes a unei opțiuni terapeutice (chirurgie, chimioterapie sau radioterapie).

Paraplegici/quadriplegici cu leziuni de presiune în regiunile pelvine sau perinee în care murdăria fecală este o problemă.

Contraindicații

Tratarea unui pacient cu TPN atunci când nu este indicat nu este doar frustrant pentru medic, ci și pentru pacient, ci este, de asemenea, o scurgere inutilă a resurselor limitate. Contraindicațiile definitive la TPN includ următoarele:

Acolo unde este posibilă hrănirea gastrointestinală. Aproape întotdeauna aceasta este cea mai bună cale de a oferi nutriție pacientului [5].

Pacienți cu o stare nutrițională bună la care se anticipează doar asistență TPN pe termen scurt.

Pacienți ireversibil decerebrați.

Lipsa obiectivului terapeutic specific: TPN NU trebuie utilizat pentru a prelungi viața dacă moartea este inevitabilă [6].

Instabilitate cardiovasculară severă sau tulburări metabolice. Acestea trebuie corectate înainte de a încerca hiperalimentarea intravenoasă.

Sugarii cu mai puțin de 8 cm de intestin subțire, deoarece s-a demonstrat în mod concludent că nu se pot adapta la hrănirea enterală în ciuda perioadelor prelungite de TPN.

Evaluarea nutrițională

PNI (%) = 158 - 16,6 (ALB) - 0,78 (TSF) - 0,20 (TFN) - 5,8 (DH)

În cazul în care ALB este albumina serică în gm/dL, TSF este grosimea tricepsului în mm, TFN este nivelul transferinei serice în mg/dL și DH este hipersensibilitate cutanată întârziată. Un PNI mai mic de 40% este asociat cu un risc scăzut de complicații și deces la pacienții cu boli critice, în timp ce un PNI de 50% sau mai mult este asociat cu o mortalitate de 33% [8].

Cerințe nutriționale și livrarea TPN

Administrarea de TPN se face printr-un cateter venos central cu alezaj mare plasat în vena cavă superioară prin vena subclaviană sau jugulară internă. Acest lucru se poate face printr-o „reducere”, dar este mult mai bine să folosiți unul dintre sistemele moderne de cateter percutanat, deoarece incidența infecției este mult mai mică prin utilizarea acestei din urmă tehnici. Asepsia strictă trebuie observată în timpul plasării cateterului. O radiografie toracică trebuie făcută înainte de începerea hrănirii pentru a confirma poziția de tip cateter și pentru a exclude pneumotoraxul traumatic, cea mai frecventă complicație legată de plasarea cateterului. Cateterul trebuie spălat cu heparină diluată zilnic, pentru a evita tromboza cateterului. Cu o îngrijire adecvată, un cateter central poate fi menținut câteva zile sau chiar săptămâni pentru administrarea TPN.

În timp ce cerințele de energie pot fi calculate prin ecuația Harris-Benedict sau prin modificarea Long a aceleiași [9], în practică instituția TPN nu este atât de complicată. Terapia este acum bine standardizată, dar permite o libertate echitabilă medicului curant. Cu toate acestea, trebuie respectate anumite principii de bază. Raportul dintre calorii și azot trebuie să fie adecvat (cel puțin 100 până la 150 kcal/g azot) și cele două materiale trebuie perfuzate simultan, deoarece există o scădere semnificativă a utilizării azotului dacă sunt infuzate în momente diferite. Întreaga cerință TPN pentru ziua respectivă ar trebui să fie constituită în farmacia spitalului în condiții stricte aseptice. Soluția de bază trebuie să conțină 20% până la 25% dextroză și 3% până la 5% aminoacizi cristalini din seturile/soluțiile disponibile în comerț. Emulsiile lipidice nu sunt doar o sursă importantă de energie, ci previn și dezvoltarea deficitului de acizi grași esențiali. În timp ce există mai multe formulări speciale disponibile pentru situații clinice specifice, mai jos este prezentată o schiță a soluției de bază TPN [10].

Cerințe de lichid: 100 ml/kg greutate corporală pentru primii 10 kg, 50 ml/kg pentru următorii 10 kg și 20 ml/kg pentru fiecare kg suplimentar de greutate corporală. Ar trebui să se facă despăgubiri pentru pierderi suplimentare, de exemplu, dintr-o fistulă.

Calorii: Glucoza este principalul carbohidrat care furnizează calorii și acesta este administrat sub formă de soluție de 25% sau 50%. Necesarul total de energie poate varia considerabil între 2000 și 4500 sau mai multe calorii zilnic.

Grăsimi: Pentru a evita deficiența esențială de acizi grași, cel puțin 4% din calorii trebuie furnizate ca grăsimi.

Proteine: necesarul de proteine ​​variază de la 1,5 la 2,5 g/kg de greutate corporală pe zi. Raportul dintre azot și calorii ar trebui să fie de 1: 100-150. Aminoacizii cu lanț ramificat au fost recomandați ca parte integrantă a TPN. Cu toate acestea, beneficiile lor nu au fost până acum dovedite în mod concludent.

Electroliti: Cerințele zilnice de întreținere a sodiului sunt de 1-1,5 mEq/kg; potasiu 1 mEq/kg; clorură 1,5-2 mEq/kg; calciu 0,2 mEq/kg și magneziu 0,35 - 0,45 mEq/kg.

Micronutrienți: oligoelementele sunt o componentă importantă a TPN. Zinc 5 mg, cupru 1 mg, crom 10 mcg, mangan 0,5 mg și fier 1-2 mg sunt necesare zilnic.

Vitamine: Vit K-1 10 mg și acid folic 5 mg trebuie administrate intramuscular o dată pe săptămână. Vit B-12 1 mg se administrează o dată pe lună. Vitaminele solubile în apă trebuie administrate zilnic.

Monitorizarea nutrițională: Se recomandă ca următorii parametri să fie măsurați zilnic în timpul TPN: estimarea greutății corporale; Diagramă de admisie-ieșire pe 12 ore; Estimarea de 8 ore pe zi a urinei-zahărului; sodiu seric, potasiu, bicarbonat, calciu și clorură; uree din sânge și creatinină serică. Testele funcției hepatice și proteinele serice trebuie măsurate de două ori pe zi.

Complicații

TPN este o tehnică extrem de sofisticată și nu este lipsită de complicații. Acestea se referă la utilizarea unui cateter venos central sau la TPN în sine [11].