Nutriția parenterală este, prin definiție, dată IV.

parenterală

Nutriție parenterală parțială furnizează doar o parte din cerințele nutriționale zilnice, suplimentând aportul oral. Mulți pacienți spitalizați primesc soluții de dextroză sau aminoacizi prin această metodă.

Nutriție parenterală totală (TPN) furnizează toate cerințele nutriționale zilnice. TPN poate fi utilizat în spital sau acasă. Deoarece soluțiile de TPN sunt concentrate și pot provoca tromboză a venelor periferice, este de obicei necesar un cateter venos central.

Nutriția parenterală nu trebuie utilizată în mod obișnuit la pacienții cu tractul gastrointestinal intact (GI). În comparație cu nutriția enterală, are următoarele dezavantaje:

Provoacă mai multe complicații.

Nu păstrează structura și funcția tractului GI.

Este mai scump.

Indicații

TPN poate fi singura opțiune fezabilă pentru pacienții care nu au un tract GI funcțional sau care au tulburări care necesită repaus complet al intestinului, cum ar fi următoarele:

Unele etape ale colitei ulcerative

Anumite tulburări GI pediatrice (de exemplu, anomalii congenitale GI, diaree prelungită, indiferent de cauza acesteia)

Sindromul intestinului scurt datorat intervenției chirurgicale

Conținutul nutrițional

TPN necesită apă (30 - 40 mL/kg/zi), energie (30 - 35 kcal/kg/zi, în funcție de cheltuielile de energie; până la 45 kcal/kg/zi pentru pacienții cu afecțiuni critice), aminoacizi (1,0 până la 2,0 g/kg/zi, în funcție de gradul de catabolism), acizi grași esențiali, vitamine și minerale (vezi tabelul Cerințe zilnice de bază pentru adulți pentru nutriție parenterală totală).

Copiii care au nevoie de TPN pot avea diferite cerințe de lichid și au nevoie de mai multă energie (până la 120 kcal/kg/zi) și aminoacizi (până la 2,5 sau 3,5 g/kg/zi).

Cerințe zilnice de bază pentru adulți pentru nutriție parenterală totală

Apă (/ kg greutate corporală/zi)

Energie * (/ kg greutate corporală/zi)

Aminoacizi (/ kg greutate corporală/zi)

Folat (acid folic)

4000 de unități internaționale

10 mcg (400 unități)

* Cerințele pentru creșterea energiei cu 12% la 1 ° C de febră.

Soluțiile de bază TPN sunt preparate folosind tehnici sterile, de obicei în loturi de litri conform formulelor standard. În mod normal, este nevoie de 2 L/zi din soluția standard. Soluțiile pot fi modificate pe baza rezultatelor de laborator, a tulburărilor de bază, a hipermetabolismului sau a altor factori.

Cele mai multe calorii sunt furnizate sub formă de carbohidrați. De obicei, se administrează aproximativ 4 până la 5 mg/kg/minut de dextroză. Soluțiile standard conțin până la aproximativ 25% dextroză, dar cantitatea și concentrația depind de alți factori, cum ar fi nevoile metabolice și proporția necesităților calorice furnizate de lipide.

Emulsiile lipidice disponibile în comerț sunt adesea adăugate pentru a furniza acizi grași esențiali și trigliceride; 20-30% din totalul caloriilor sunt de obicei furnizate sub formă de lipide. Cu toate acestea, reținerea lipidelor și a caloriilor acestora poate ajuta pacienții obezi să mobilizeze depozitele de grăsimi endogene, crescând sensibilitatea la insulină.

Soluții TPN

Multe soluții TPN sunt utilizate în mod obișnuit. Se pot adăuga electroliți pentru a satisface nevoile pacientului.

Soluțiile TPN variază în funcție de alte tulburări prezente și de vârsta pacientului, ca pentru următoarele:

Pentru insuficiența renală care nu este tratată cu dializă sau pentru insuficiență hepatică: conținut redus de proteine ​​și un procent ridicat de aminoacizi esențiali

Pentru insuficiență cardiacă sau renală: aport limitat de volum (lichid)

Pentru insuficiență respiratorie: o emulsie lipidică care furnizează majoritatea caloriilor neproteice pentru a reduce la minimum producția de dioxid de carbon prin metabolismul carbohidraților

Pentru nou-născuți: concentrații mai mici de dextroză (17-18%)

Începe administrarea TPN

Deoarece cateterul venos central trebuie să rămână pe loc mult timp, trebuie utilizată o tehnică sterilă strictă în timpul inserării și întreținerii liniei TPN. Linia TPN nu trebuie utilizată în niciun alt scop. Tuburile externe trebuie schimbate la fiecare 24 de ore cu prima pungă a zilei. Nu s-a demonstrat că filtrele în linie scad complicațiile. Pansamentele trebuie păstrate sterile și de obicei se schimbă la fiecare 48 de ore folosind tehnici sterile stricte.

Dacă TPN este administrat în afara spitalului, pacienții trebuie învățați să recunoască simptomele infecției și trebuie să fie aranjate asistența medicală calificată la domiciliu.

Soluția este pornită încet la 50% din cerințele calculate, folosind 5% dextroză pentru a compensa echilibrul necesarului de lichide. Energia și azotul trebuie administrate simultan. Cantitatea de insulină regulată administrată (adăugată direct la soluția de TPN) depinde de nivelul glucozei plasmatice; dacă nivelul este normal și soluția finală conține 25% dextroză, doza inițială uzuală este de 5 până la 10 unități de insulină obișnuită/L de fluid TPN.

Monitorizarea

Progresul pacienților cu o linie TPN trebuie urmărit pe o diagramă. O echipă interdisciplinară de nutriție, dacă este disponibilă, ar trebui să monitorizeze pacienții. Greutatea, hemograma completă, electroliții și azotul uree din sânge trebuie monitorizate frecvent (de exemplu, zilnic pentru pacienții internați). Glucoza plasmatică trebuie monitorizată la fiecare 6 ore până când pacienții și nivelul glucozei devin stabile. Aportul și ieșirea de lichide trebuie monitorizate continuu. Când pacienții devin stabili, testele de sânge se pot face mult mai rar.

Ar trebui făcute teste hepatice. Proteinele plasmatice (de exemplu, albumina serică, eventual transtiretina sau proteina care leagă retinolul), timpul protrombinei, osmolalitatea plasmatică și a urinei, precum și calciu, magneziu și fosfat trebuie măsurate de două ori pe săptămână. Modificările în transtiretină și proteine ​​care leagă retinolul reflectă starea clinică generală, mai degrabă decât starea nutrițională. Dacă este posibil, nu trebuie efectuate analize de sânge în timpul perfuziei cu glucoză.

Evaluarea nutrițională completă (inclusiv calculul IMC și măsurătorile antropometrice) trebuie repetată la intervale de 2 săptămâni.

Complicații

Aproximativ 5-10% dintre pacienții cu o linie TPN au complicații legate de accesul venos central.

Ratele de sepsis legate de cateter au scăzut de la introducerea liniilor directoare care pun accentul pe tehnici sterile pentru inserarea cateterului și îngrijirea pielii în jurul locului de inserție. Utilizarea tot mai mare a echipelor dedicate de medici și asistenți medicali care se specializează în diverse proceduri, inclusiv inserția cateterului, a dus, de asemenea, la o scădere a ratelor de infecție legate de cateter.

Anomalii ale glucozei (hiperglicemie sau hipoglicemie) sau disfuncții hepatice apar la> 90% dintre pacienți.

Anomalii ale glucozei sunt comune. Hiperglicemia poate fi evitată prin monitorizarea frecventă a glucozei plasmatice, ajustarea dozei de insulină în soluția de TPN și administrarea insulinei subcutanate, după cum este necesar. Hipoglicemia poate fi precipitată prin oprirea bruscă a perfuziilor constante concentrate de dextroză. Tratamentul depinde de gradul de hipoglicemie. Hipoglicemia pe termen scurt poate fi inversată cu 50% dextroză IV; hipoglicemia mai prelungită poate necesita perfuzie cu 5 sau 10% dextroză timp de 24 de ore înainte de reluarea TPN prin cateterul venos central.

Complicații hepatice includ disfuncție hepatică, hepatomegalie dureroasă și hiperamonemie. Se pot dezvolta la orice vârstă, dar sunt cele mai frecvente la sugari, în special la cei prematuri (al căror ficat este imatur).

Disfuncție hepatică poate fi tranzitorie, demonstrată de creșterea transaminazelor, bilirubinei și fosfatazei alcaline; apare de obicei la pornirea TPN. Creșteri întârziate sau persistente pot rezulta din excesul de aminoacizi. Patogeneza este necunoscută, dar colestaza și inflamația pot contribui. Ocazional se dezvoltă fibroza progresivă. Reducerea livrării de proteine ​​poate ajuta.

Hepatomegalie dureroasă sugerează acumularea de grăsime; livrarea de carbohidrați trebuie redusă.

Hiperamonemia se poate dezvolta la sugari, provocând letargie, zvâcniri și convulsii generalizate. Suplimentarea cu arginină de la 0,5 la 1,0 mmol/kg/zi o poate corecta.

Dacă sugarii dezvoltă orice complicație hepatică, poate fi necesară limitarea aminoacizilor la 1,0 g/kg/zi.

Anomalii ale electroliților și mineralelor serice trebuie corectat prin modificarea perfuziilor ulterioare sau, dacă este necesară o corectare urgentă, prin inițierea perfuziilor corespunzătoare de vene periferice. Deficiențele de vitamine și minerale sunt rare atunci când soluțiile sunt administrate corect. Azotul ureic din sânge crescut poate reflecta deshidratarea, care poate fi corectată oferind apă liberă ca 5% dextroză printr-o venă periferică.

Supraîncărcare de volum (sugerat de o creștere în greutate> 1 kg/zi) poate apărea atunci când pacienții au cerințe energetice zilnice mari și necesită astfel volume mari de lichide.

Boala osoasă metabolică, sau demineralizarea osoasă (osteoporoză sau osteomalacie), se dezvoltă la unii pacienți cărora li s-a administrat TPN timp de> 3 luni. Mecanismul este necunoscut. Boala avansată poate provoca dureri periarticulare severe, extremități inferioare și spate.

Reacții adverse la emulsiile lipidice (de exemplu, dispnee, reacții alergice cutanate, greață, cefalee, dureri de spate, transpirații, amețeli) sunt mai puțin frecvente, dar pot apărea devreme, în special dacă lipidele sunt administrate la> 1,0 kcal/kg/oră. Poate să apară hiperlipidemie temporară, în special la pacienții cu insuficiență renală sau hepatică; tratamentul nu este de obicei necesar. Reacțiile adverse întârziate la emulsiile lipidice includ hepatomegalie, creșterea ușoară a enzimelor hepatice, splenomegalie, trombocitopenie, leucopenie și, în special la sugarii prematuri cu sindrom de detresă respiratorie, anomalii ale funcției pulmonare. Încetinirea sau oprirea temporară sau definitivă a perfuziei de emulsie lipidică poate preveni sau minimiza aceste reacții adverse.

Complicații ale vezicii biliare includ colelitiaza, nămolul vezicii biliare și colecistita. Aceste complicații pot fi cauzate sau agravate de staza prelungită a vezicii biliare. Este de ajutor stimularea contracției prin furnizarea a aproximativ 20 până la 30% din calorii sub formă de grăsime și oprirea perfuziei de glucoză câteva ore pe zi. De asemenea, ajută aportul oral sau enteral. Tratamentul cu metronidazol, acid ursodeoxicolic, fenobarbital sau colecistokinină ajută unii pacienți cu colestază.

Puncte cheie

Luați în considerare nutriția parenterală pentru pacienții care nu au un tract gastrointestinal funcțional sau care au tulburări care necesită odihnă completă a intestinului.

Calculați cerințele pentru apă (30 până la 40 ml/kg/zi), energie (30 până la 35 kcal/kg/zi, în funcție de cheltuielile de energie; până la 45 kcal/kg/zi pentru pacienții cu afecțiuni critice), aminoacizi (1,0 până la 2,0 g/kg/zi, în funcție de gradul de catabolism), acizi grași esențiali, vitamine și minerale.

Alegeți o soluție pe baza vârstei pacientului și a stării funcției organelor; sunt necesare soluții diferite pentru nou-născuți și pentru pacienții cu funcții cardiace, renale sau pulmonare compromise.

Utilizați un cateter venos central, cu tehnică sterilă strictă pentru inserție și întreținere.

Monitorizați îndeaproape pacienții pentru complicații (de exemplu, legate de accesul venos central; niveluri anormale de glucoză, electroliți, minerale; efecte hepatice sau ale vezicii biliare; reacții la emulsii lipidice și supraîncărcare sau deshidratare a volumului).