Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.

ncbi

StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 ianuarie-.

StatPearls [Internet].

Erica L. Lott; Elizabeth B. Jones .

Autori

Afilieri

Ultima actualizare: 29 iunie 2020 .

Introducere

Toxicitatea colinergică este cauzată de medicamente, medicamente și substanțe care stimulează, măresc sau imită neurotransmițătorul acetilcolină. Acetilcolina este principalul neurotransmițător al sistemului nervos parasimpatic. Acetilcolina stimulează receptorii muscarinici și nicotinici pentru a provoca contracție musculară și secreții glandulare. Toxicitatea colinergică apare atunci când prea multă acetilcolină este prezentă în sinapsă a receptorilor, ducând la efecte parasimpatice excesive.

Etiologie

Toxicitatea colinergică poate rezulta din insecticide, agenți nervoși, medicamente și ciuperci. Cea mai frecventă cauză de toxicitate colinergică la nivel mondial este expunerea la insecticide organofosfat și carbamat. Expunerea la aceste insecticide poate fi prin inhalarea vaporilor, ingestia sau contactul direct al substanței chimice cu pielea sau membrana mucoasă.

Gazul sarin este un gaz nervos observat de obicei în războiul chimic. Gazul Sarin a fost fabricat inițial în Germania în 1938 ca pesticid. Este bine cunoscut pentru faptul că a fost implicat în atacuri teroriste din Japonia în 1994 și 1995.

Medicamentele colinergice pot provoca criză colinergică în timpul utilizării clinice sau după un supradozaj. Aceste medicamente includ medicamente utilizate pentru tratarea miasteniei gravis, cum ar fi edrofoniul și neostigmina, pilocarpina utilizată pentru glaucom, ipratropiu și medicamentele Alzheimer, cum ar fi rivastigmina și donepezilul. În esență, orice agent care creează o abundență de acetilcolină la sinapsă poate provoca toxicitate colinergică. Aceste medicamente pot provoca slăbiciune, dar o criză colinergică este foarte rară la medicamentele luate la doze terapeutice.

Epidemiologie

Organofosfații au fost folosiți la nivel mondial de peste 50 de ani ca insecticide, deși utilizarea a scăzut în ultimii 10-20 de ani. În fiecare an există aproximativ 3000000 de expuneri la organofosfați sau carbamați la nivel mondial, cu aproximativ 200000 de decese ca urmare a expunerii. [1] Un milion dintre aceste expuneri s-au dovedit a fi neintenționate, în timp ce celelalte 2 milioane de expuneri au fost secundare încercărilor de sinucidere. [2] Asociația Americană a Centrelor de Control al otrăvurilor a raportat 86914 de expuneri umane la pesticide în Statele Unite numai în 1996. [3] Intoxicațiile datorate expunerii profesionale au reprezentat doar o cincime din contactul incidental, cu o rată a mortalității mai mică de 1%. Mai mult de 90% din incidentele ne ocupaționale au fost intenționate, cu o rată a mortalității de peste 10%. Expunerea accidentală a reprezentat celelalte 10%, cu o utilizare omicidă mai mică de 1%.

Sarin este un cunoscut agent de război chimic care continuă să fie o amenințare la nivel mondial. Agenții nervoși au fost folosiți în metrou de grupuri teroriste și de dictatori pentru a suprima comunitățile din țări.

Fiziopatologie

Mecanismul care stă la baza toxicității colinergice este stimularea excesivă a receptorilor colinergici, care poate fi cauzată de substanțe care imită, stimulează sau îmbunătățesc acetilcolina. Complexul de simptome produs de agent depinde de ce tip de receptor sau combinație de receptori este activat. Există trei tipuri de receptori colinergici: central, muscarinic și nicotinic. Excesul de acetilcolină la receptorii muscarinici va duce la simptome de secreții crescute, bronhoconstricție, bradicardie, vărsături și crampe abdominale. Excesul de acetilcolină la receptorii nicotinici determină fasciculări musculare sau paralizie datorită activării joncțiunii neuromusculare. Excesul de acetilcolină din sistemul nervos central poate provoca confuzie, cefalee sau somnolență. [1]

Istorie și fizică

Rezultatele examenului fizic depind de receptorii care experimentează acumularea de acetilcolină. Acumularea de acetilcolină la receptorii muscarinici produce o creștere a secrețiilor care se pot manifesta ca bronhoree, salivație, rupere și transpirație, bronhoconstricție, senzație de strângere în piept, respirație șuierătoare, bradicardie, vărsături, motilitate gastro-intestinală crescută, senzație de durere abdominală, diaree și crampe. Activarea receptorilor muscarinici în ochi prin excesul de acetilcolină va produce mioză și vedere neclară. Creșterea acetilcolinei la locurile nicotinice de la joncțiunea neuromusculară determină fasciculări musculare și o paralizie flască datorită excesului de acetilcolină la joncțiunea neuromusculară. Excesul de acetilcolină la pacienții din creier poate provoca dureri de cap, insomnie, vertij, confuzie și somnolență. Expuneri mai severe pot provoca depresie centrală care duce la vorbire neclară, convulsii, comă și depresie respiratorie. Moartea poate apărea din cauza efectelor asupra inimii, respirației și asupra creierului.

Două mnemonice utile pentru a ne aminti efectele muscarinice ale excesului de acetilcolină sunt NAMURUL sau DUMBELS

U - Frecvența urinară

G - crampe gastrointestinale și durere

U - Frecvența urinară

Evaluare

Diagnosticul corect pentru toxicitatea colinergică depinde de capacitatea de a recunoaște tabloul clinic și de a-l conecta la istoricul care ar face posibil acest toxidrom. O istorie aprofundată și fizică este esențială în stabilirea acestui diagnostic. Dacă toxidromul este prezent, este esențial să încercați să identificați agentul deoarece efectele și durata toxicității variază în funcție de agent.

Nu există teste specifice de laborator sau radiografice care să pună definitiv diagnosticul. Nivelurile RBC de acetilcolinesterază pot fi măsurate, dar majoritatea laboratoarelor din spitale nu oferă acest test.

Tratament/Management

Evaluarea și gestionarea fiecărui pacient ar trebui să înceapă cu ABC (căi respiratorii, respirație, circulație, handicap și expunere). Suportul obișnuit al căilor respiratorii și circulator este necesar, cu două excepții. În timpul intubației, succinilcolina nu trebuie utilizată, deoarece lipsa acetilcolinesterazei cauzată de otrăvire va provoca paralizie prelungită. Este necesară o decontaminare agresivă. Toate hainele trebuie îndepărtate și aruncate. Pielea și ochii trebuie spălați pentru a evita absorbția continuă a agentului. Lucrătorii din domeniul sănătății trebuie să poarte un echipament de protecție pentru a preveni expunerea cutanată și prin inhalare la agent.

Odată suspectat, tratamentul ar trebui să conste în administrarea IV de atropină și pralidoximă. Atropina se administrează mai întâi, deoarece pralidoxima poate agrava temporar simptomele. Atropina acționează ca un antidot direct fiziologic prin antagonizarea acțiunilor receptorilor muscarinici de acetilcolină excesivă, cum ar fi bronhoreea, bradicardia, salivația și bronhoconstricția. Atropina poate traversa bariera hematoencefalică și poate ajuta la reducerea activității de exces de acetilcolină care acționează central. Doza inițială de atropină IV este de 2 până la 5 mg la adulți și 0,05 mk/kg la copii la fiecare 5 minute până când simptomele pulmonare se ameliorează. Atropina trebuie titrată pentru ameliorarea bronhoreei și bronhospasmului; aceasta poate necesita doze mari de atropină și tratamentul poate continua câteva zile. Farmacia spitalului ar trebui să primească o notificare prealabilă că poate fi necesară o cantitate suplimentară de atropină.

Deoarece atropina nu se leagă de receptorii nicotinici, nu tratează disfuncția neuromusculară. Oximele precum pralidoxima au trei acțiuni care prezintă beneficii în toxicitatea colinergică acută. Pralidoxima reactivează acetilcolinesteraza, oferă efecte anticolinergice endogene și detoxifică organofosfații nelegați. Oximele sunt utilizate pentru a lucra la joncțiunea neuromusculară nicotinică și, prin urmare, trebuie administrate atunci când există semne de slăbiciune musculară, mai ales dacă slăbiciunea apare în sistemul respirator. [4] Majoritatea pacienților cu otrăvire cu organofosfat necesită tratament cu oximă; acest lucru se datorează variabilității răspunsurilor la oxime și posibilității de toxicitate întârziată. Doza de pralidoximă aprobată de FDA pentru toxicitatea organofosfatului este de 1 până la 2 g perfuzie timp de 30 de minute, care poate fi repetată într-o oră, dacă slăbiciunea musculară persistă. O perfuzie continuă poate fi necesară și după administrarea bolusului. Dacă este disponibil, obțineți un consult toxicologic sau un centru de otrăvire.

Convulsiile ar trebui să primească terapie cu benzodiazepine, nu anti-epileptice. Diazepamul profilactic scade daunele neuropatologice după otrăvirea organofosfatului. [5]

Diagnostic diferentiat

Multe boli și toxicități care pot imita toxicitatea colinergică. Acestea includ toxicitate carbamat, toxicitate nicotinică, carbachol metacolină betanechol sau pilocarpină supradozaj, toxicitate piridostigmină, toxicitate neostigmină, intoxicație cu ciuperci, miastenia gravis, sindrom Eaton-lambert, sindrom Guillain-Barre, botulism, supradozaj cu opioide, sepsis, alcool toxic gastroenterită.

Prognoză

Managementul medical poate fi dificil în ceea ce privește toxicitatea colinergică și, prin urmare, rata mortalității este în general mai mare de 15%. [6]

Complicații

Deoarece toxicitatea colinergică implică sistemul nervos parasimpatic, pot apărea multe complicații severe. Din cauza bronhospasmului sever și a bronhoreei, sistemul respirator poate eșua și poate necesita ventilație asistată. Insuficiența respiratorie poate apărea și din cauza slăbiciunii musculare profunde care poate afecta mușchii diafragmei. Sistemul cardiovascular se poate prăbuși datorită bradicardiei profunde, hipotensiunii, hipertensiunii sau aritmiilor, care se poate accelera la un pacient cu boală coronariană cunoscută, insuficiență cardiacă cronică cunoscută sau alte boli cardiovasculare. Aceste efecte asupra sistemului cardiovascular și respirator pot duce la stop cardiac și la moarte. Anomaliile electrolitice pot rezulta și din vărsături excesive și diaree asociate cu toxicitate colinergică, punând pacientul în pericol de aritmii și deces.

Consultări

Consultarea cu centrul local de control al otrăvurilor sau cu un toxicolog este adecvată în ceea ce privește toxicitatea colinergică confirmată sau suspectată.

Descurajarea și educația pacientului

Pacienții care pot intra în contact cu insecticide sau pesticide necesită educație cu privire la manipularea și îngrijirea corespunzătoare a acestor substanțe. Procedurile corecte de manipulare pot reduce expunerea profesională a acestei substanțe chimice și, prin urmare, pot reduce numărul de incidente la nivel mondial. [7]

Perle și alte probleme

Toxicitatea colinergică poate apărea la pesticide sau medicamente, dar cele mai grave expuneri se datorează expunerii la pesticide organofosfat sau carbamat.

Această otrăvire ucide aproximativ 200.000 de oameni din întreaga lume, în special în regiunea Asia-Pacific.

Diagnosticul se face prin recunoașterea toxidromului colinergic atunci când este suspectat de istoricul bolii.

Toxicitatea poate fi imediată sau întârziată.

Tratamentul este o îngrijire agresivă de susținere, plus terapie țintită pentru toxicitatea colinergică: atropină urmată de o oximă disponibilă, cum ar fi pralidoxima.

Echipamentul de decontaminare și de protecție individuală trebuie utilizat pentru a preveni absorbția suplimentară a agentului de către pacient și dăunarea îngrijitorilor.

Se recomandă consultarea toxicologică sau a centrului otrăvitor.

Îmbunătățirea rezultatelor echipei de asistență medicală

Cel mai provocator aspect în tratarea toxicității colinergice este recunoașterea inițială a procesului de boală, care ar permite un tratament prompt și, prin urmare, rezultate mai bune. Asistentele medicale și medicii trebuie să-i educe pe pacienți cu privire la expunerile la pesticide și cum să recunoască simptomele. Politicile stricte de decontaminare pot contribui la reducerea expunerii accidentale la asistenții medicali și lucrătorii din domeniul sănătății din secția de urgență. Reducerea utilizării pesticidelor la nivel mondial ar putea ajuta la reducerea cazurilor de toxicitate accidentală din cauza expunerii profesionale. Farmaciștii ar trebui să revizuiască dosarul de medicamente al pacientului pentru a verifica dacă nu există medicamente care ar putea duce la toxicitate colinergică sau ar exacerba toxicitatea existentă. Tratamentul toxicității colinergice necesită o abordare interprofesională a echipei care include medici, asistență medicală, farmacie și experți în controlul otrăvurilor și toxicologi pentru a asigura îngrijirea și rezultatele optime ale pacientului.