Cuprins

  • 1 Definiție/Descriere
  • 2 Anatomie relevantă clinic
  • 3 tipuri de tracțiune lombară
  • 4 Mecanismul de acțiune
  • 5 Dovezi
    • 5.1 Hernia de disc lombar
    • 5.2 Dureri lombare
    • 5.3 Lumbago - sciatică

  • 6 Cât procent din greutatea corporală trebuie utilizat?
  • 7 Compararea placebo
  • 8 Măsuri de rezultat
  • 9 Prezentări
  • 10 Referințe

Definiție/Descriere

Tracțiunea lombară este procesul de aplicare a unei forțe de întindere a vertebrelor lombare prin greutatea corporală, greutăți și/sau scripete pentru a distrage atenția articulațiilor individuale ale coloanei lombare. Cuvântul tracțiune este un derivat al cuvântului latin "tractico", ceea ce înseamnă „un proces de tragere sau tragere și diferite forme de tracțiune a coloanei vertebrale au fost descrise, încă din timpul lui Hipocrate, pentru ameliorarea durerii. [1] Videoclipul de mai jos oferă o scurtă animație a tracțiunii coloanei vertebrale

James Cyriax a popularizat tracțiunea lombară în anii 1950 și 1960 ca tratament pentru proeminențele discului și, până astăzi, este încă o modalitate obișnuită pentru tratarea pacienților cu dureri de spate și dureri de picioare. [3] [4] Eficacitatea a fost pusă la îndoială de câteva studii clinice [5] [6] [7] [8] și de orientările recente publicate de NICE în Marea Britanie [9], KCE în Belgia [10], Danemarca Health Authority [11] și Colegiul American al Medicului [12] nu mai susțin tracțiunea ca modalitate de terapie în tratamentul durerii lombare. James Cyriax descrie trei beneficii ale tracțiunii lombare: distragerea atenției pentru creșterea spațiului intervertebral, încordarea ligamentului vertebral longitudinal posterior pentru a exercita forța centripetă în spatele articulației și aspirația pentru a atrage proeminența discului spre centrul articulației. [3] Unele alte efecte atribuite tracțiunii includ lărgirea foramenului intervertebral și distragerea articulațiilor apofizare. [3]

Anatomie relevantă clinic

fiziopedie

Coloana lombară este formată din cinci vertebre individuale numerotate de la L1 la L5 și împreună creează curbura lombară concavă în partea inferioară a spatelui. Găsite de-a lungul liniei medii a corpului în regiunea lombară (spatele inferior), vertebrele lombare alcătuiesc regiunea coloanei vertebrale inferioară vertebrelor toracice din torace și superioară sacrului și coccisului din pelvis. Aceste vertebre transportă toată partea superioară greutatea corpului oferind în același timp flexibilitate și mișcare către regiunea trunchiului. De asemenea, protejează măduva spinării delicată și nervii din canalul lor vertebral.

Conectarea fiecărei vertebre la vertebra vecină este un disc intervertebral realizat din fibrocartilaj dur cu un centru asemănător jeleului. Stratul exterior al discului intervertebral, fibroza inelară, menține vertebrele împreună și oferă rezistență și flexibilitate spatelui în timpul mișcării. Nucleul pulposus de tip jeleu acționează ca un amortizor pentru a rezista la tensiune și presiune exercitată pe partea inferioară a spatelui.

Vertebrele lombare sunt unele dintre cele mai mari și mai grele vertebre din coloana vertebrală, de dimensiunea a doua doar după sacru. Un cilindru de os cunoscut sub numele de corp vertebral constituie majoritatea masei vertebrelor lombare și suportă cea mai mare parte a greutății corpului. Posterior corpul este conectat la un inel subțire de os cunoscut sub numele de arcadă. Arcul înconjoară foramenul vertebral gol și conectează corpul la procesele osoase de pe partea posterioară a vertebrei. Foramenul vertebral este o deschidere mare, triunghiulară în centrul vertebrei, care oferă spațiu pentru măduva spinării, cauda equina și meningele în timp ce trec prin partea inferioară a spatelui.

Se extind de la arcul vertebral mai multe procese osoase care sunt implicate în atașarea musculară și mișcarea spatelui inferior. Procesul spinos se extinde de la capătul posterior al arcului ca un dreptunghi subțire de os. Acesta servește ca punct de legătură pentru mușchii spatelui și pelvisului, cum ar fi psoas major și interspinal. Pe laturile laterale stânga și dreaptă ale fiecărei vertebre se află procesele transversale scurte, triunghiulare. Procesele transversale formează puncte de legătură importante pentru mulți mușchi, inclusiv mușchii rotatori și multifidus care extind și rotesc trunchiul.

Spre deosebire de vertebrele cervicale din gât, vertebrele lombare nu au foramina transversă în procesele transversale și, de asemenea, nu au fațete de ambele părți ale corpului. Cea de-a cincea vertebră lombară este distinctă de vertebrele L1-4 prin faptul că este mult mai mare în fața sa decât în ​​spate. Procesul său spinos, pe de altă parte, este mai mic decât în ​​celelalte vertebre lombare cu o formă largă, pe patru fețe, care ajunge la o margine aspră și o crestătură groasă. [13]

Tipuri de tracțiune lombară

Mai multe tipuri de tracțiune lombară sunt descrise în literatură, dar cele mai utilizate includ:

Mecanism de acțiune

Au fost propuse mai multe teorii pentru a explica posibilul beneficiu clinic al terapiei cu tracțiune. Se distrage atenția segmentului de mișcare pentru a schimba poziția nucleului pulpos în raport cu inelul posterior fibros [14] [3] sau pentru a schimba interfața disc-nerv [15]. Aceste efecte sunt plauzibile pe baza studiilor care examinează cinematica coloanei lombare în timpul terapiilor de tracțiune. În plus față de separarea vertebrelor, sa demonstrat că tracțiunea reduce presiunea nucleului pulpos [16] [17] și crește zona foraminală [17]. Cu toate acestea, este puțin probabil ca modificările mecanice observate într-o poziție predispusă să fie susținute după ce un pacient reia o poziție verticală, care suportă greutatea. Orice răspuns clinic de durată la terapia de tracțiune ar fi mai probabil să fie din cauza efectului tracțiunii asupra mecanobiologiei segmentului de mișcare sau a țesuturilor neuronale. Complica problema în continuare este că nu toate terapiile de tracțiune exercită aceeași forță asupra coloanei vertebrale, iar studiile pe animale au descoperit că mecanobiologia discului este sensibilă la cantitatea, frecvența și durata încărcării [18] .

Este posibil ca unele forme de tracțiune să stimuleze repararea discului sau a articulațiilor [19], în timp ce altele promovează degradarea țesutului [20]. Deși aceste variabile nu au fost examinate în mod sistematic, chiar și la modelele animale, ceea ce se știe despre mecanobiologia discului ar trebui să ne alerteze asupra posibilității ca nu toate terapiile de tracțiune să fie egale. Dacă distragerea coloanei vertebrale poate influența mecanobiologia discului și articulațiilor, diferite moduri de tracțiune pot duce la rezultate clinice diferite. Analizele sistematice ale terapiei cu tracțiune lombară nu au considerat de obicei că pot exista efecte diferite pe baza forței și a parametrilor de timp [21]. Studiile de tracțiune au inclus cel mai adesea pacienți cu o combinație de prezentări clinice, inclusiv dureri de spate lombare dominante (LBP), LBP cu picioare dominante sau ambele. Cu toate acestea, un pacient cu numai LBP dominantă și fără radiculopatie se confruntă cu durere de la o sursă sclerotomală, cum ar fi articulațiile fațetei sau discul, în timp ce durerea sciatică, chiar dacă este cauzată de hernia de disc, poate fi predominant de origine neuronală. Deși este rezonabil să suspectăm că terapiile de tracțiune pot afecta aceste condiții în mod diferit, nu există dovezi suficiente pentru a susține această ipoteză.

Distragerea-manipularea și distragerea poziției sunt mecanic diferite de tracțiunea tradițională (intermitentă sau susținută). În loc să permită dispersarea forțelor în țesuturile lombare, aceste tratamente încearcă să le concentreze într-o zonă mai mică. AT, de exemplu, permite pacientului să concentreze forța găsind poziția care îi ameliorează cel mai mult durerea și aplicând distragerea atenției în acea poziție. Manipularea distracției, cel mai adesea utilizată de chiropracticieni și terapeuți fizici, se realizează pe tabele de tratament care permit operatorului să determine vectorul moment-la-moment și momentul forței distractive. Aceste tehnici includ FD (tehnica Cox), tehnica Leander și metoda Saunders Active Trac, printre altele. [21]

Dovezi

Dovezile sumare din recenziile sistematice recente și ghidurile de practică clinică conchid că tracțiunea lombară mecanică nu este eficientă pentru tratarea durerii lombare nespecifice acute sau cronice (LBP); cu toate acestea, mulți terapeuți fizici continuă să-l folosească, în primul rând ca o modalitate suplimentară. [22] Într-adevăr, opinia clinică a experților, modelele teoretice și unele dovezi ale cercetării sugerează că anumiți pacienți cu LBP răspund pozitiv la tracțiune. Un studiu publicat de Thackeray și colab. (2016) au concluzionat că nu există dovezi că tracțiunea lombară mecanică în combinație cu un tratament orientat spre extensie este superioară exercițiilor orientate spre extensie singure în gestionarea pacienților cu compresie a rădăcinii nervului lombar. [23]

Hernia de disc lombară

Discurile lombare herniate sunt cauza centrală a sciaticii. Studiile de cohortă sugerează că starea multor pacienți cu hernie de disc lombar se îmbunătățește în 6 săptămâni. Cu alte cuvinte, terapia conservatoare este în general recomandată timp de 6 săptămâni în absența unui deficit neurologic major. Nu există dovezi că tratamentele conservatoare schimbă istoria naturală, dar unele oferă ușoară ameliorare a simptomelor. O meta-analiză a 32 de studii randomizate nu a arătat niciun beneficiu semnificativ al tracțiunii lombare. [24] Mai multe studii au investigat efectul tracțiunii lombare asupra herniei de disc lombare. [25] Autotracția nu modifică locația și dimensiunea unei hernii, dar există o îmbunătățire clinică semnificativă la pacienți. [26]

Conform lui Ljunggren și colab., Autotracția și tracțiunea manuală sunt la fel de eficiente, în ambele tratamente intensitatea durerii a fost semnificativ redusă. [27] Tracțiunea lombară mecanică ca terapie suplimentară exercițiilor de extensie facilitează îmbunătățirea durerii pacientului și revenirea la nivelul anterior de funcționare. După 5 săptămâni, pacienții nu mai experimentează dureri lombare și s-au îmbunătățit în ceea ce privește starea funcțională și dizabilitatea legată de durere. [28] Tracțiunea lombară în combinație cu un program de kinetoterapie oferă, de asemenea, o scădere a dimensiunii materialului herniat de disc. [29] Spre deosebire de studiile anterioare, Rattanatharn și colab. nu a arătat niciun beneficiu al tracțiunii (împreună cu tratamentul conservator de rutină) la pacienții cu sindrom herniat de disc acut. [30]

Dureri lombare

Fie singur sau în combinație cu alte tratamente, tracțiunea are un impact redus sau deloc asupra intensității durerii, a stării funcționale, a îmbunătățirii globale și a reîntoarcerii la locul de muncă în rândul persoanelor cu dureri lombare. [31] Nu există nicio îmbunătățire a stării funcționale, a durerii, a intervalului de mișcare și a absenței muncii datorită tracțiunii lombare (în comparație cu tracțiunea simulată). [32] De asemenea, adăugarea tracțiunii mecanice intermitente la un program de activitate gradat standard nu oferă niciun avantaj suplimentar pentru persoanele cu dureri de spate. Nu există nicio diferență în rezultatul programului de activitate gradat cu sau fără tracțiunea lombară. [33] Borman și colab. au avut același efect în studiul lor: nu s-a observat niciun efect specific al tracțiunii în terapia fizică standard pentru durerile lombare. [34]

Deși concluziile anterioare nu oferă niciun beneficiu tracțiunii lombare pentru durerile lombare. [35] au căutat reguli de predicție pentru acei pacienți care au o îmbunătățire. Prezența neimplicării muncii manuale, credințe de evitare a fricii la nivel scăzut, lipsă de deficit neurologic și vârsta peste 30 de ani mărește probabilitatea de răspuns la tracțiunea lombară mecanică.

Lumbago - sciatică

În tratamentul lombago-sciatică, autotracția lombară este o metodă mai bună decât utilizarea corsetului și a odihnei. A oferit o ușurare imediată a durerii și o normalizare a testului SLR, de asemenea, după trei săptămâni. [36] Terapia de tracțiune și exerciții fizice au fost semnificativ inferioare intervenției chirurgicale. [37]

Cât de mult procent din greutatea corporală trebuie utilizat?

Pentru a decide ce greutate de tracțiune trebuie aplicată, trebuie să luați în considerare 2 aspecte:

  1. Ce greutate va depăși fricțiunea dintre corp și pat; și
  2. Ce cantitate de forță este necesară pentru a exercita un efect asupra coloanei lombare.

Judovich a arătat că pentru a depăși fricțiunea era necesară o forță de tracțiune de 26% din greutatea corporală a pacientului. Utilizarea unui blat divizat cu role fără frecare reduce acest lucru la o cantitate neglijabilă. În absența sa, trebuie folosită o forță care depășește 26% din greutatea corporală înainte ca orice efect să poată fi produs la nivelul coloanei lombare. [38]

Greutățile optime pentru tracțiune au fost investigate presupunând că lărgirea intervertebrală sau reducerea proeminenței discului realizează efectul tracțiunii; cu toate acestea, numai primul a fost demonstrat experimental. În ciuda studiilor, rămâne neclar ce magnitudine de forță este necesară pentru a provoca efectul dorit în coloana vertebrală umană intactă. Mecanismul prin care tracțiunea își poate avea efectele nu este pe deplin înțeles și neuromodularea durerii, care poate necesita o greutate foarte mică, trebuie, de asemenea, considerată ca un posibil efect. Cu toate acestea, experții clinici recomandă utilizarea tracțiunii motorizate pe o suprafață fără frecare și pledează pentru o gamă largă de greutăți de tracțiune în cadrul regimurilor lor de tratament. Maitland sugerează 10 până la 65 kg, cu o medie de 30 până la 45 kg; Cyriax sugerează 40 până la 85 kg; Grieve sugerează între 13 și 34 kg; iar Hicklings sugerează între 32 și 68 kg. [38]

Din toate tipurile, tracțiunea motorizată este cea mai interesantă, deoarece este singurul tip de tracțiune care poate fi standardizat în mod adecvat și este frecvent utilizat în practica clinică. Este, de asemenea, singura formă de tracțiune care poate fi standardizată în mod adecvat în ceea ce privește greutatea aplicată. [38]

Compararea placebo

Dintr-o analiză sistematică [38], șase studii au comparat tracțiunea cu tracțiunea falsă (tabelul 6). Tracțiunea Sham este o tracțiune cu greutate redusă sau placebo pe care cercetătorul dat o consideră ineficientă. Trei studii au folosit tracțiunea motorizată (2 pe o masă despărțită, 1 pe o masă simplă), 1 au folosit autotracția, 1 au folosit tracțiunea gravitațională și 1 au folosit tracțiunea ca parte a patului de pat. Numai studiul realizat de Beurskens și colab a fost de înaltă calitate și toate au dat rezultate negative, cu excepția rezultatului neconcludent al lui Moret și colab. [38]

Măsuri finale

Chestionarul McGill Pain (MPQ) este o măsură de auto-raportare a durerii utilizată la pacienții cu mai multe diagnostice. Este compus din 78 de cuvinte, dintre care respondenții aleg cele care descriu cel mai bine experiența lor de durere. [39]

Chestionarul Roland-Morris cu privire la dizabilități (RMDQ) este conceput pentru a evalua dizabilitatea fizică auto-evaluată cauzată de durerile lombare. [40]

Chestionarul Oswestry pentru durerea de spate scăzută este de a evalua dizabilitatea legată de durere la persoanele cu dureri de spate lombare (LBP). Se compune din 10 chestionare despre modul în care durerea afectează activitățile zilnice, scorate de la 0 la 5 pentru fiecare secțiune, cu valori mai mari care indică un impact mai sever; și un sondaj de sănătate în formă scurtă cu 12 articole (SF-12) care constă din 12 întrebări referitoare la starea generală de sănătate și poate fi împărțit în două măsuri rezumative agregate: rezumatul componentelor fizice (PCS) și rezumatul componentelor mentale (MCS). [41]

VAS-durere: intensitatea durerii. care este o scară orizontală gradată de la zero, care nu reprezintă durere, la 100 mm, prezentând cea mai gravă durere imaginabilă. VAS-Lu: intensitatea durerii pentru durerea lombară. VAS-Le: intensitatea durerii pentru durerile de picioare. [41]

Scala numerică de evaluare a durerii (NPRS): pe o scară de la 0 la 10 care descrie „nivelul obișnuit de durere în ultima săptămână”. [42]

Scară de evaluare numerică a limitării activităților (NLARS) pe o scară de la 0 la 10 care descrie „capacitatea de a efectua activități obișnuite în ultima săptămână”. [42]

Prezentări

Această prezentare, creată de Leigh Langerwerf ca parte a burselor Evidence in Motion, discută cele mai bune dovezi actuale pentru tracțiunea lombară.