Abstract: Acest articol oferă o abordare chirurgicală de bun simț, logică, biologic solidă și minim invazivă pentru tratarea cauzelor specifice recalcitrante ale durerii anterioare a genunchiului (durere patelofemorală). Diagnosticul precis prin istoric atent, examinare fizică și imagistică judicioasă, urmat de o intervenție chirurgicală concentrată și reabilitare în cadrul plicului funcțional al pacientului poate duce la rezultate excelente ale pacientului în majoritatea cazurilor.

Cuvinte cheie: Durere patelofemorală; durerea anterioară a genunchiului (AKP); tratament chirurgical conservator

Primit: 03 martie 2018; Acceptat: 22 iunie 2018; Publicat: 23 august 2018.

O înțelegere cuprinzătoare a rolului intervenției chirurgicale în tratamentul durerii anterioare a genunchiului (AKP) necesită înțelegerea conceptului de homeostazie și acceptarea ipotezei că pierderea semnificativă a homeostaziei tisulare duce la durere (1). Unele țesuturi sunt supuse unei sarcini excesive, deoarece a existat o leziune acută sau o supraîncărcare cronică. Când sunt provocate de o supraîncărcare de natură acută sau cronică, țesuturile noastre musculo-scheletice demonstrează o capacitate remarcabilă de a se vindeca (revenirea la homeostazia asimptomatică) având în vedere condițiile de încărcare adecvate și timpul suficient.

Pierderea homeostaziei provoacă durere prin căi fiziologice multiple. Durerea țesuturilor moi poate rezulta din leziuni cronice ale nervilor, factor de creștere neuronală, ischemie, prostaglandine și substanța P (2-4). În plus, durerea osoasă poate rezulta din hipertensiunea osoasă și congestia venoasă (5-6). AKP poate varia de la incapacitant la pur și simplu enervant. Deoarece severitatea durerii percepute determină întinderea tratamentului, trebuie să ne străduim să înțelegem bine nu numai patologia pur biologică, ci și factorii psihologici care contribuie la percepția durerii.

Percepția impulsurilor dureroase variază de la pacient la pacient. Sanchis-Alfonso și alții au studiat acești factori în evaluarea și tratamentul AKP (7-10). În mozaicul general al factorilor care creează sau perturbă homeostazia clinică, factorii mentali nu trebuie neglijați. Într-un anumit sens, factori psihologici precum kinesiofobia și catastrofizarea afectează „homeostazia” mentală și trebuie luați în considerare în tratament. Depresia și anxietatea pot coexista și la pacienții cu AKP. Dar trebuie să ne amintim că, în majoritatea cazurilor, astfel de condiții afectează percepția durerii, dar nu sunt cauza durerii. Domenech și colab. și Piva și colab. au arătat că caracteristicile psihologice precum catastrofizarea, anxietatea, depresia și kinesiofobia au fost reduse după tratamentul cu AKP (7,9). Este important să ne amintim că aceste condiții psihologice pot coexista cu AKP. Acest studiu este o încurajare pentru furnizorii de efecte mentale pozitive ale tratamentului cu succes al AKP.

Alte afecțiuni psihologice, cum ar fi tulburarea de simptom somatic (denumită anterior tulburare de somatizare) pot reprezenta situații neobișnuite în care cauza durerii ar putea fi rezultatul stării psihologice reale. Somatizarea este experiența și exprimarea suferinței psihologice prin simptome corporale (11). Astfel de situații de somatizare sunt în mod clar diagnostice de excludere și beneficiază de o evaluare clinică minuțioasă pentru a exclude afecțiunile anatomice/fiziologice și trebuie tratate în consultare cu profesioniștii din domeniul sănătății mintale familiarizați cu aceste afecțiuni.

Ar fi frumos să putem spune că un pacient și un tratament neoperator amănunțit poate duce întotdeauna la homeostazie și ameliorarea durerii, dar nu. Chiar și atunci când sunt utilizate principii de odihnă relativă, tratament farmacologic judicios, flexibilitate și refacere a forței, întreaga extremitate/întreaga persoană cu reabilitare și care trăiește în plicul funcției, simptomele pot rămâne. În astfel de cazuri, este imperativ să existe o abordare conservatoare și precisă a opțiunilor chirurgicale.

Deci, ce este tratamentul chirurgical „conservator”?

Termenul „conservator” a fost folosit atât de des în contextul îngrijirii non-operatorii încât, din păcate, a devenit aproape sinonim cu îngrijirea non-chirurgicală. Dar definiția dicționarului Merriam Webster de conservator (definiția non-politică) este „marcată de moderare sau prudență” (12). Aceasta este cheia unei abordări chirurgicale adecvate. Cu siguranță „conservator” nu ar trebui să se aplice doar îngrijirilor neoperatorii. Când este necesar, trebuie să facem doar o intervenție chirurgicală suficientă pentru a oferi un stimul adecvat, care să permită vindecarea naturală să restabilească homeostazia. Mai puțin este mai bine. Evitați excesul.

Puneți diagnosticul corect

Un diagnostic specific este primordial. Acest lucru poate rezulta numai din istoria atentă și examinarea fizică și utilizarea înțeleaptă a imaginii. Deoarece acest subiect a fost abordat în mod cuprinzător într-un capitol anterior, voi evidenția pur și simplu factorii din evaluarea clinică care ajută la stabilirea unor diagnostice specifice care pot răspunde la intervenția chirurgicală.

Există mai multe întrebări cheie pentru a răspunde:

  • Sursa durerii este intraarticulară sau extraarticulară?
  • Există o suprafață articulară deficitară structural?
  • Există „dezaliniere” obiectivă care să provoace suprasolicitare?

Palparea atentă este esențială pentru diagnosticarea corectă și tratamentul direct. Sensibilitatea focală este o piesă importantă a puzzle-ului de diagnostic. Diagramele simple ale durerii s-au dovedit a fi corelate cu sensibilitatea și sunt un instrument util ieftin (13). Cicatricile anterioare sunt potențiale localizări ale neuromului. Sensibilitatea la plica atunci când este proeminentă este un diagnostic ușor. Sensibilitatea deasupra cvadricepsului sau a atașamentelor de tendon rotulian la rotula sugerează puternic patologia focală intra-tendinoasă și inflamația înconjurătoare. Semnul lui Tinel peste ramura infra-rotuliană a nervului safen este o altă constatare importantă care poate direcționa tratamentul. Sensibilitatea tamponului de grăsime infrapatelar este o constatare importantă, așa cum este și semnul lui Hoffa.

Dacă există un revărsat articular palpabil, aceasta reprezintă dovada unui anumit grad de inflamație intraarticulară. Problema reală nu este revărsatul, ci „acolo unde există fum, există foc”, iar prezența unui revărsat ar trebui să stimuleze căutarea atentă a patologiei intra-articulare. Patologia condrală sau sinovială poate produce revărsări. Nu uitați de artrita inflamatorie în diagnosticul diferențial.

Injecția intra-articulară poate fi utilă atât diagnostic cât și terapeutic. În absența contraindicațiilor medicale, injecția cu 10 cc de bupivacaină combinată cu un preparat cu steroizi cu acțiune locală ar trebui să ofere o ușurare a durerii acute dacă există o componentă semnificativă a unei surse de durere intraarticulară. Când fac acest lucru, pacientul rămâne în cabinet cel puțin 15 minute și este reexaminat pentru a observa ușurarea obiectivă (mersul, ghemuirea, rezolvarea sensibilității) și subiectivă. Injecția directă a plica simptomatică poate fi foarte utilă ocazional (14). Trebuie să ne amintim că ar putea exista un efect placebo la orice injecție, dar răspunsul la injecție este un alt indiciu important.

În mod similar, injecția extraarticulară cu un volum mai mic de anestezic local poate avea același scop atunci când este descoperită o zonă focală a sensibilității țesuturilor moi. Acest lucru poate fi deosebit de util atunci când este suspectat un neurom sau în prezența altor sensibilități retinaculare focale (15).

Imagistica este încă o altă piesă a puzzle-ului de diagnostic. Radiografia și/sau scanarea CT oferă informații cheie despre leziunile osoase, alinierea, îngustarea spațiului articular, osteofitele și posibilele corpuri libere. Scanarea osoasă este o modalitate sensibilă de evaluare a gradului de răspuns biologic actual la vătămare sau suprautilizare. O scanare cu tomografie computerizată (SPECT) cu emisie de un singur foton poate fi un ajutor extraordinar în sortarea cazurilor complexe, deoarece osul și alinierea sunt văzute cu precizie, plus o evaluare a zonelor de supraîncărcare biologică sau leziuni. În situațiile în care trebuie luată în considerare descărcarea chirurgicală, am simțit că o evaluare biologică a supraîncărcării (scanarea osoasă sau SPECT) este prudentă pentru a fi sigur de planul chirurgical. Scanarea RMN poate furniza o mare parte din aceste informații, dar scanările sunt adesea de calitate variabilă și secvențele de imagine sunt incoerente pentru a oferi o evaluare consecventă a supraîncărcării focale. Ecografia este o modalitate utilă și ieftină de a evalua zonele focale ale tendinozei suspectate.

Înainte de a discuta intervenții chirurgicale specifice, trebuie să ne oprim și să luăm în considerare problema malignării patelofemorale. „Malalinierea” a fost adesea discutată ca un factor major care cauzează AKP și a fost studiată pe larg și recomandările pentru tratamentul chirurgical s-au concentrat adesea pe căutarea și corectarea malaliniilor percepute. O problemă cu această abordare este că malalinierea anatomică, așa cum este definită adesea prin măsurători imagistice, este frecvent observată la pacienții asimptomatici. Trebuie să ne uităm dincolo de studiul imagistic pentru a înțelege malalinierea (16). Încorporând principiile de homeostazie și învelișul funcțional al lui Dye, este probabil mai bine să se definească „alinierea” patelofemorală ca rezultat al unei combinații de constrângeri pasive (țesut moale, osos) și factori dinamici (rezistență/flexibilitate/control neuro-muscular) (16).

Folosind această definiție extinsă a alinierii, malalinierea poate fi definită atunci când alinierea osoasă, geometria articulațiilor, restricțiile țesuturilor moi, controlul neuromuscular și cerințele funcționale se combină pentru a produce simptome ca urmare a încărcărilor anormale direcționate care depășesc pragul fiziologic al țesuturilor. În mod clar, toți acești factori nu pot fi discerneți într-o casetă de vizualizare. Evaluarea clinică atentă este esențială (16). Nici o constatare de imagistică unică nu definește indicația absolută pentru o intervenție chirurgicală sau nu prezice eșecul tratamentului non-op.

Cum poate ajuta chirurgia?

Îndepărtarea focalizării durerii inflamatorii a țesuturilor moi

Atunci când se poate identifica o sursă focală de durere a țesuturilor moi, cum ar fi o plică parapatelară mediană hipertrofică patologică, hipertrofie și cicatrici ale grăsimii sau debridarea hipertrofiei sinoviale localizate a țesutului patologic poate oferi o ușurare dramatică.

Așa cum a fost demonstrat de Dorchak și colab., Diagnosticul preoperator al plicii parapatelare mediale patologice și descoperirile artroscopice ale abraziunii condrale din impactul plica se corelează cu rezultate mai bune după excizia plica (17).

Zonele focale ale sinovitei hipertrofice cauzează uneori AKP și nu răspund la tratament non-operator. În astfel de cazuri, artroscopia trebuie făcută foarte atent pentru a găsi aria focală a hipertrofiei sinoviale, care sunt adesea peri-rotuliene, cele mai frecvente medial și la polul inferior al rotulei din experiența mea. Debridarea meticuloasă a zonelor focale ale sinovitei care se corelează cu simptomele este un tratament valoros și minim invaziv (Figura 1). În timpul artroscopiei, trebuie să privim în mod deliberat toate suprafețele sinoviale, plicae (dacă există) și tamponul de grăsime. Utilizarea unui portal artroscopic medial proximal a fost foarte utilă în unele cazuri complexe de patologie a țesuturilor moi din compartimentul anterior (18). Privirea din acest portal oferă o vedere panoramică a țesuturilor moi anterioare și evită eroarea potențială de a privi dincolo de patologie atunci când introduceți obiectivul dintr-un portal tendin peri-rotulian.

chirurgical

Tamponul de grăsime se numără printre țesuturile cele mai dens inervate din genunchi (19). Palparea artroscopică in vivo a tamponului de grăsime neanesteziat produce dureri severe (20). Când mobilitatea tamponului de grăsime este limitată sau patologic hipertrofiată și afectată de structurile înconjurătoare, durerea rezultă. Această durere răspunde adesea la măsuri neoperatorii, dar poate necesita intervenții chirurgicale. Tratamentul artroscopic ar trebui să includă rezecția meticuloasă a tamponului de grăsime hipertrofiat și afectat și sinovita din jur (21).

Plicae sinoviale sunt structuri normale care pot deveni patologice atunci când sunt îngroșate și inflamate. Plica medială este cea mai frecvent simptomatică și poate fi palpată la examenul fizic. Simptomele de reproducere a sensibilității focale fac din acesta un diagnostic ușor. Când nu răspunde la îngrijirea non-chirurgicală, excizia plica și sinovita din jur este frecvent curativă (22,23). Astfel de plicuri cu adevărat patologice, atunci când sunt cronice, au produs adesea zone de schimbare condrală de-a lungul troheei mediale de la afectarea cronică (Figura 2). La rezecția unei astfel de plica este important să îndepărtați nu numai sinovita, ci întreaga bandă îngroșă țesutul plic până la plica medială. Intervalul de mișcare intraoperator (ROM) nu ar trebui să confirme nicio altă afectare a țesuturilor moi.

Atunci când există cicatrici focale postoperatorii ale intervalului anterior, astfel cum este definit de Steadman după leziuni sau intervenții chirurgicale, poate rezulta AKP (24). Studiul cadavric documentează, de asemenea, modificările biomecanice și infera rotulei cu o astfel de aderență simulată (25). Mai exact, aceasta implică cicatrici în intervalul dintre tamponul adipos posterior și tibia proximală chiar posterioară acestuia, precum și a ligamentului intermeniscal. Aceste țesuturi sunt în mod normal mobile și în timpul artroscopiei într-un genunchi normal se poate vedea mișcarea anterioară a tamponului de grăsime în raport cu meniscurile și ligamentul intermeniscal cu extensia genunchiului. Eliberarea artroscopică a acestei contracturi a produs rezultate bune, probabil, din ameliorarea tensiunii patologice asupra tamponului de grăsime foarte inervat.

Cu toate aceste proceduri artroscopice, este esențială hemostaza atentă și reabilitarea blândă postoperatorie. Evitarea revărsării postoperatorii sau a hemartrozei facilitează foarte mult recuperarea, deoarece revărsările articulare de până la 30cc s-au dovedit a produce experimental inhibiția artrogenă a mușchiului cvadriceps (26,27).

Stimularea unui mediu de vindecare

Eliberarea structurilor patologice strânse

Ameliorarea supraîncărcării articulare

În prezența înclinării laterale patologice/translației laterale cu modificări Outerbridge III - IV și artroza tibiofemorală minimă, anteromedializarea (AMZ) a tuberozității tibiale descrisă de Fulkerson este foarte eficientă (47-49). Leziunile articulare distale și laterale răspund cel mai bine la această osteotomie de descărcare (50). Deși aceasta este o procedură majoră deschisă, ameliorarea durerii este reproductibilă. Rezultatele sunt constant bune și pacienții mulțumiți, dar această procedură nu duce la funcționarea normală a genunchiului atunci când există modificări Outerbridge III - IV (48,51-53). În consecință, AMZ a fost combinată cu încercări de reafacere biologică la acești pacienți provocatori cu rezultate încurajatoare (54-56). Indicațiile exacte pentru momentul în care sunt indicate protocoalele complexe de resurfacing biologice sunt încă în evoluție.

Când se ia în considerare anteromedializarea, pare prudent să se solicite dovezi imagistice clare ale suprasolicitării fațetei rotuliene laterale. În practica mea, prefer scanarea SPECT în acest scop, deoarece oferă date precise de aliniere, precum și date biologice din partea nucleară a studiului (Figura 4). Scanarea RMN de înaltă calitate sau scanările osoase pot oferi informații similare. Dacă astfel de studii avansate nu sunt disponibile, punctele de vedere axială rotuliană în flexia timpurie ar trebui să prezinte dovezi ale sclerozei laterale a fețelor și a îngustării spațiului articular.

Diversi producători au produs instrumente pentru AMZ, dar nu sunt necesare neapărat ghiduri specifice, deoarece instrumentele ortopedice de bază sunt suficiente. Tehnica originală a lui Fulkerson a fost reproductibilă pentru mine (47). Artroscopia se face întotdeauna în momentul AMZ pentru a căuta altă patologie intraarticulară și pentru a debrida zonele focale ale sinovitei și a fragmentelor condrale instabile. Resurfacing-ul biologic, care ar putea include abraziune/microfractură/implantarea autrocondusului de condrocite sunt considerente, dar în practica mea am fost foarte mulțumit de debridarea minimalistă a fragmentelor instabile. Perlele chirurgicale importante includ mobilizarea completă a oricăror aderențe între tendonul rotulian și tamponul de grăsime, efectuarea unei eliberări laterale adecvate care economisește vastul lateral, fiind sigur că osteotomia este suficient de abruptă pentru a realiza anteriorizarea în intervalul de 15 mm, utilizând fixarea șurubului de lag bicortical contrasuflarea capetelor șuruburilor de fixare și asigurarea hemostazei meticuloase. Este esențială reducerea distală a osteotomiei pentru a evita crestătura cortexului tibial anterior. Exercițiile timpurii de cvadriceps, ROM așa cum sunt tolerate și greutatea parțială sunt esențiale în primele 6 săptămâni.

Rapoartele de caz de fractură tibială cu greutate totală precoce au modificat recomandările timpurii pentru o reabilitare mai agresivă (57,58). Aceasta este o operațiune majoră deschisă și nu există niciun motiv pentru a grăbi reabilitarea agresivă. Fracturile tibiale au fost raportate până la 3-6 luni post-operator (59). Evitarea creșterii cortexului tibial anterior a fost subliniată de mai mulți autori pentru a preveni această complicație (58,59). Genunchiul are multe lucruri de vindecare pentru a restabili homeostazia finală și reabilitarea trebuie să fie răbdătoare. Îmbunătățirile funcționale continuă de obicei timp de șase luni sau mai mult la acești pacienți, deși multe sunt îmbunătățite comparativ cu starea preoperatorie cu trei luni.

Îmbunătățiți suprafețele prin reafacere biologică sau protetică

Înainte de a închide acest articol, mă grăbesc să spun că intervenția chirurgicală pentru AKP este o ultimă soluție și nu este foarte des necesară. Dar când patologia focală poate fi identificată, intervenția logică poate avea mare succes. Abordarea minimalistă a debridării focarelor inflamatorii ale sinoviei și a grăsimii, debridarea conservatoare a fragmentelor condrale instabile poate aduce îmbunătățiri dramatice. Uneori este necesară o intervenție chirurgicală majoră, cum ar fi AMZ și PFA, dar rețineți că nu există indicații radiografice absolute pentru o astfel de intervenție chirurgicală majoră și pacienții cu patologie imagistică notabilă sunt de obicei îmbunătățiți fără intervenție chirurgicală. Reabilitarea ușoară în cadrul plicului funcțional al pacientului trebuie să fie întotdeauna regula. Restaurarea homeostaziei tisulare prin aceste tehnici poate face o diferență extraordinară în viața acestor pacienți. La fel, intervenția chirurgicală prost executată sau prost sfătuită poate fi catastrofală. Judecata clinică atentă este primordială. Orice procedură chirurgicală ar trebui să fie „conservatoare” - marcată de moderare și precauție. În primul rând.

Mulțumiri

Notă de subsol

Conflictele de interese: Autorul nu are conflicte de interese de declarat.