Corespondență cu: Giuseppe Brisinda, MD, Departamentul de Chirurgie, Spitalul Universitar Catolic „Agostino Gemelli”, Largo Agostino Gemelli 8, Roma 00168, Italia. ti.nit@nisirbg

anale

Abstract

INTRODUCERE

Stenoza anală este o afecțiune neobișnuită invalidantă [1-5]. Este o îngustare a canalului anal. Această îngustare poate rezulta dintr-o adevărată strictură anatomică sau o stenoză musculară și funcțională. În stenoza anală anatomică, anodermul pliabil normal, într-o măsură variabilă, este înlocuit cu țesut cicatrizat restrictiv. Stenoza produce o alterare morfologică a canalului anal și, prin urmare, o reducere a funcționalității regiunii, ducând la mișcări intestinale dificile sau dureroase [6-8].

Stenoza anală este o complicație gravă a intervenției chirurgicale anorectale. Stenoza poate complica o hemoroidectomie amputativă radicală în 5% -10% din cazuri [9-14], în special în cele în care zone mari de anoderm și mucoasă rectală hemoroidală de la căptușeala canalului anal sunt denudate, dar pot apărea și după alte anorectale. proceduri chirurgicale.

Tratamentul, atât medical, cât și chirurgical, ar trebui să fie modulat pe baza severității stenozei [4,15]. Stenoza ușoară poate fi gestionată în mod conservator cu balsamuri de scaune sau suplimente de fibre. Se pot utiliza dilatații anale digitale sau mecanice zilnice. Sfincterotomia poate fi destul de adecvată pentru un pacient cu un grad ușor de îngustare. Pentru stenoza anală mai severă, ar trebui efectuată o anoplastie formală pentru a trata pierderea țesutului canalului anal. Au fost descrise mai multe tehnici pentru tratamentul stenozei moderate până la severe refractare la managementul neoperator. În literatura de specialitate, au fost efectuate mai multe studii privind tratamentul stenozei anale, dar nu există încă consimțământul universal cu privire la procedura anaplastică de utilizat. Această revizuire examinează unele dintre dovezile referitoare la tratamentul chirurgical al stenozei anale.

ETIOLOGIE ȘI FIZIOLOGIE

Stenoza poate fi cauzată de un proces patologic intrinsec sau extrinsec al anorectumului. Stenoza anală poate urma aproape orice afecțiune care provoacă cicatrizarea anodermului. Cauzele stenozei anale includ intervenția chirurgicală a canalului anal, traume, boli inflamatorii intestinale, radioterapie, boli venerice, tuberculoză și abuz laxativ cronic. Ne concentrăm pe tratamentul stenozei anale postchirurgicale.

Nouăzeci la sută din stenoza anală este cauzată de hemoroidectomia suprazeloasă [16]. Îndepărtarea suprafețelor mari de anoderm și a mucoasei rectale hemoroidale, fără scutirea unor punți muco-cutanate adecvate, duce la cicatrizare și o strictură cronică progresivă. Procedura chirurgicală influențează incidența stenozei anale, în special după „hemoroidectomia Whitehead”, deoarece, ulterior, chirurgii au interpretat greșit descrierea lui Whitehead și au ancorat mucoasa la marginea anală (deformarea Whitehead) [14,17-19]. După Milligan-Morgan și mucosectomia rectală capsată (SRM), stenoza este mai puțin frecventă. Într-un studiu efectuat pe 1107 pacienți tratați cu hemoroidectomie capsată, 164 din 1107 pacienți au înregistrat o complicație: stenoza anală a fost observată în doar 0,8% din cazuri [19]. Stenozele cauzate de SRM sunt probabil stenoze rectale, deoarece evenimentul cauzator a fost rezecția mucoasei rectale. Rata de stenoză după mucosectomia capsată variază în general de la 0,8% -5,0%. Rata de stenoză actuarială de un an calculată este de 6%, care este mai mare decât ratele de stenoză publicate menționate mai sus.

În plus, chirurgia fisurii anale poate duce la stenoză anală, dacă nu se efectuează o sfincterotomie internă. Stenoza poate urma rezecția anterioară a rectului, dacă este complicată de dehiscență anastomotică. Bolile inflamatorii intestinale pot provoca stenoza anală, în special boala Crohn. Aceste stenoze sunt caracterizate printr-un proces inflamator cicatricial transmural. Pacienții cu fisură anală sau care abuzează de laxativele de parafină pot dezvolta o stenoză de neutilizare. Tratamentul cu radioterapie pentru tumorile pelvine (adică carcinomul uterin, carcinomul prostatic etc.) favorizează formarea stenozei anale. De asemenea, sepsisul, ischemia din ocluzia arterei mezenterice inferioare sau a arterei rectale superioare, SIDA, limfogranulom veneric, gonoreea, amoebiaza și bolile congenitale anorectale pot duce la stenoză anală. În cele din urmă, abuzul cronic al tartratului de ergotamină pentru tratamentul crizelor de migrenă poate duce la stricturi anorectale [20].

În configurația anatomică naturală, canalul anal este o pâlnie cu capul în jos, unde diametrul său este mai mic decât diametrul marginii anale. Fiziologic, în timpul evacuării, sfincterul intern se relaxează și se dilată până la partea cutanată, unde diametrul este mai mare, pentru a permite trecerea regulată a scaunului. La acest subiect, este important să se distingă stenoza anală acută de cea cronică. Stenoza anală acută este determinată de un spasm sever și brusc de durere persistentă (adică în fisura anală). Aceste spasme sunt dinamice și reversibile. În acest caz, pasajul ano-rectal este cilindric. Stenoza anală cronică, apare secundar procedurilor chirurgicale, infecțiilor și fibrozei, iar spasmele sunt adinamice și ireversibile [3,4]. Astfel, canalul anal își reduce progresiv diametrul. La pacienții care utilizează laxative în mod necorespunzător, dilatarea fiziologică regulată este abolită. Fibroza treptată și ireversibilă apare în spațiul subcutanat al canalului anal cu o configurație patologică în formă de pâlnie în care diametrul canalului anal este mai mare decât diametrul marginii anale.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul acestei afecțiuni este simplu. Pacientul raportează de obicei mișcări intestinale dificile sau dureroase. Pacientul poate prezenta, de asemenea, sângerări rectale și scaune înguste. Teama de impactul fecal sau durerea determină de obicei pacientul să se bazeze pe laxative sau clisme zilnice. Suspiciunea de stenoză anală este accentuată de antecedentele de hemoroidectomie, boala Crohn sau utilizarea laxativă excesivă.

Examenul fizic confirmă diagnosticul. Examinarea vizuală a canalului anal și a pielii perianale, împreună cu un examen rectal digital, este de obicei suficientă pentru a stabili prezența stenozei anale. Ocazional pacientul este prea anxios sau canalul anal prea dureros pentru a permite o examinare adecvată. În această situație, este necesară anestezie pentru a efectua o examinare adecvată a canalului anal. Anestezicul elimină spasmul asociat cu o fisură acută, dar nu va produce un diametru luminal crescut la un pacient cu o adevărată stenoză. Manometria anorectală este o metodă obiectivă pentru evaluarea tonusului musculaturii anale, a complianței rectale, a senzației anorectale și a verificării integrității inhibitorului reflex rectoanal. Sunt disponibile mai multe metode pentru obținerea acestor informații. Nici o metodă nu este acceptată universal și datele manometrice de la diferite instituții sunt dificil de comparat. Manometria a fost utilizată pe scară largă pentru a documenta funcția sfincterului înainte de proceduri, cum ar fi sfincterotomia internă laterală, care poate afecta continența.

Este important să se stabilească cauza stricturii pentru a determina terapia adecvată; o boală malignă trebuie tratată prin excizie sau rezecție, iar boala Crohn anală este o contraindicație absolută a anoplastiei [4].

CLASIFICARE ȘI TOPOGRAFIE

Când planificați tratamentul stenozei anale, este util să clasificați severitatea stenozei. Stenoza anală anatomică poate fi clasificată pe baza severității stricturii, a structurii acesteia și a nivelului de implicare în canalul anal. Pe baza severității, Milsom și Mazier [6] s-au distins ușor (canalul anal strâns poate fi examinat cu un deget arătător bine lubrifiat sau cu un retractor Hill-Ferguson mediu), moderat (este necesară dilatarea forțată pentru a introduce fie degetul arătător, fie un retractor Hill-Ferguson mediu) și stenoza anală severă (nici degetul mic, nici un retractor Hill-Ferguson mic nu pot fi inserate decât dacă se folosește o dilatare forțată). Mai mult, stenoza poate fi diafragmatică (după o boală inflamatorie intestinală, caracterizată printr-o bandă subțire de țesut constrictor), asemănătoare inelului sau anulară (după leziuni chirurgicale sau traumatice, cu lungimea mai mică de 2 cm) și tubulară (lungimea mai mare de 2 cm) ). Pe baza nivelurilor canalului anal, stenoza se poate distinge și ca stenoză scăzută (canal anal distal la cel puțin 0,5 cm sub linia dentată, 65% dintre pacienți), mijlociu (0,5 cm proximal până la 0,5 cm distal de linia dentată, 18,5%), ridicat (proximal la 0,5 cm deasupra liniei dentate, 8,5%) și difuz (toate canalul anal, 6,5% din cazuri) [6].

TRATAMENT

Cel mai bun tratament al stenozei anale postchirurgicale este prevenirea. O intervenție chirurgicală anorectală adecvată reduce incidența stenozei anale [3,16]. Este esențial să tratați țesuturile delicat și să nu le desenați. De asemenea, este important să utilizați suturi absorbabile și rezecția minimă a țesuturilor. Khubchandani [3] a condamnat utilizarea dilatației manuale sub anestezie pentru tratamentul neoperator al stenozei ușoare până la moderate, deoarece hematomul rezultat în aparatul sfincterian poate provoca fibroză și stenoză progresivă. În hemoroidectomia Milligan-Morgan, sfincterotomia internă, dacă este necesar, asociată cu conservarea unor punți muco-cutanate adecvate, previne stenoza anală. Cu toate acestea, dacă este prezentă stenoza anală, tratamentul trebuie modulat în funcție de severitate, cauză și localizare [6].

Tratamentul non-operator este recomandat pentru stenoza ușoară și pentru îngrijirea inițială a stenozei moderate. De asemenea, în cazul stenozei severe, tratamentul conservator poate duce la rezultate bune, cu toate acestea, intervenția chirurgicală este întotdeauna necesară. Utilizarea dedurizatorilor de scaune și a suplimentelor de fibre cu un câștig adecvat de lichide este baza tratamentului neoperator. Această dilatare treptată și naturală este foarte eficientă la majoritatea pacienților. Dilatarea anală este o altă parte importantă a acestui tratament. Dilatarea anală poate fi efectuată zilnic atât digital, fie cu oricare dintre un număr de dilatatoare mecanice gradate. Pacienții sunt instruiți să se așeze pe toaletă, să se reziste și să introducă treptat cel mai mic dilatator cu o lubrifiere amplă. Dacă pacientul poate persista cu dilatații în mod regulat, rezultatul este de obicei excelent. Mulți pacienți nu tolerează această procedură. Pe de altă parte, un dilatator poate rupe canalul. De fapt, o complicație din utilizarea dilatoarelor poate precipita însăși nevoia de intervenție chirurgicală. Cu toate acestea, ar fi o circumstanță rară când stenoza ușoară ar necesita intervenție chirurgicală [4].

Mai mult, dacă pacientul a rămas simptomatic cu măsurile obișnuite, este important să fim siguri că stenoza anală este într-adevăr cauza plângerilor pacientului; în special la pacientul postoperator, fisura anală trebuie exclusă ca o posibilă sursă a problemei. Dacă stenoza este refractară la managementul neoperator, chirurgia reprezintă ultima soluție. Cu toate acestea, un tratament îndelungat de management conservator, medical este indicat în tratamentul stenozei anale ușoare înainte de a recurge la o abordare chirurgicală.

Multe tehnici chirurgicale diferite au fost descrise pentru tratamentul stenozei anale moderate până la severe. Stenoza moderată este, în general, tratată inițial în același mod ca și stenoza ușoară. Se inițiază suplimentarea cu fibre și, dacă este necesar, se efectuează dilatații. Mai mult, sfincterotomia laterală parțială internă poate fi destul de adecvată pentru un pacient cu un grad ușor de îngustare. Această tehnică este simplă și sigură și utilizarea este limitată la stenoza funcțională. Este important ca sfincterotomia să se facă în mod deschis, astfel încât anodermul cicatricial asociat să fie împărțit în același timp pentru a permite eliberarea completă a cicatricii. Rana rezultată este apoi lăsată deschisă și lăsată să se vindece prin intenție secundară. Aceasta asigură ameliorarea obstrucției parțiale și a durerii cauzate de stenoză, dar ameliorarea va fi de scurtă durată fără un control medical adecvat. Importanța unei diete bogate în fibre și a suplimentelor cu fibre trebuie subliniată pentru pacient și instituită imediat după operație. Deși rezultatele au fost raportate ca fiind excelente [21,22], este dificil de interpretat dacă pacienții au avut îngustare semnificativă sau spasm asociat cu fisura anală.

Pentru stenoza anală mai severă, ar trebui efectuată o anoplastie formală pentru a trata pierderea țesutului canalului anal. S-au descris diferite tipuri de lambouri pentru stenoza anală care permit livrarea anodermului mai flexibil în canalul anal pentru a înlocui căptușeala cicatricială la acel nivel. O sfincterotomie laterală internă este de asemenea necesară în momentul anoplastiei.

Clapa de avansare a mucoasei laterale

Aceasta este o modificare a anoplastiei lui Martin (Figura (Figura 1A 1A) [1,23,24]. O stenoză la nivel mediu este corectată prin excizia țesutului cicatricial. O subminare a mucoasei rectale și anale proximale printr-o incizie transversală la nivelul dentatului se efectuează o sfincterotomie internă dacă este prezentă o componentă funcțională. Clapeta rezultată este avansată la marginea distală a sfincterului intern lângă marginea anală. Alimentarea vasculară este menținută prin plexurile submucoase. Partea externă a plăgii este lăsat deschis pentru a minimiza formarea ectropionului.