Angelique B. Allemand, DNP, RN, ACNP-C, CNS, Bridget Miller Guidry, DNP, FNP-C, CCRN

Scopul în gestionarea HIT - de a reduce probabilitatea, apoi severitatea trombozei - este atins prin întreruperea expunerii la heparină și înlocuirea unui anticoagulant non-heparinic. Ghidurile de dozare pentru inhibitorii direcți ai trombinei sunt rezumate aici.

Acesta este al patrulea articol din serie, „Trombocitopenia indusă de heparină”. Celelalte articole sunt Introducere; Prezentare și Istorie; Diagnostic; și referințe.

Scopul în gestionarea HIT este de a reduce probabilitatea, apoi severitatea, a trombozei. 9 Tratamentul trebuie început imediat ce este suspectat HIT, înainte de confirmarea de laborator. 25 Tratamentul pentru HIT cuprinde doi pași: oprirea expunerii la heparină și administrarea unui alt anticoagulant non-heparinic.

Întreruperea expunerii la heparină

Oprirea expunerii la heparină este elementul principal al tratamentului pentru HIT. Aceasta include toate sursele potențiale de expunere la heparină, inclusiv „curățarea” care poate fi utilizată pentru a promova permeabilitatea cateterelor centrale IV, utilizarea cateterelor acoperite cu UFH sau în plus față de orice heparină la nutriția parenterală totală. 9.25

Odată ce întreruperea este realizată, numărul de trombocite al pacientului va începe să crească în două până la trei zile, cu o revenire la valoarea inițială în termen de 14 zile. 1 Deoarece sângerarea este rară la pacienții cu HIT, administrarea profilactică a trombocitelor este descurajată. 2.26 Pot fi administrate trombocite dacă există dovezi clinice de sângerare; cu toate acestea, sa raportat că administrarea de trombocite precipită tromboza la pacienții cu HIT. 12

Dacă numărul de trombocite al pacientului rămâne sub valoarea inițială după 14 zile de abstinență heparină, este important ca medicul să evalueze pacientul pentru o cauză alternativă de trombocitopenie. 1

Utilizarea unui anticoagulant fără heparină

În plus față de întreruperea expunerii la heparină, pacientul trebuie început cu un anticoagulant non-heparin, indiferent dacă este sau nu tromboză. 25 Patruzeci la sută la 50% dintre pacienții fără tromboză vor dezvolta o tromboză în termen de 30 de zile dacă nu se începe anticoagularea alternativă. 12,18,26

Principalele alegeri pentru un anticoagulant non-heparinic sunt inhibitorii direcți ai trombinei (DTI): lepirudina, argatrobanul și bivalirudina. 1,9,15,25,27 DTI sunt tratamentul la alegere pentru pacienții cu HIT cunoscut sau suspectat. Liniile directoare de dozare ACCP pentru DTI sunt rezumate în Tabelul 3. 9,5,15,28

trombocitopenie

Inhibitorul fondaparinux al factorului Xa, deși aprobat de FDA pentru profilaxia TVP, 11 nu a fost încă investigat sistematic pentru tratamentul HIT; astfel, utilizarea acesteia pentru această indicație este considerată neetichetată. 29 Cu toate acestea, studii mici nu au arătat nici o reactivitate încrucișată între fondaparinux și anticorpii PF4. 30 Datorită raportului risc/beneficiu pozitiv, ușurinței de utilizare și necesității reduse de monitorizare la pacienții care iau fondaparinux, este considerată o alternativă atractivă la DTI care pot primi aprobare în viitorul apropiat. 12,18,20,29

În prezent, ACCP își limitează recomandarea de utilizare a fondaparinux la pacienții cu antecedente anterioare de HIT care necesită anticoagulare pentru un eveniment trombotic acut fără legătură cu HIT (recomandare de gradul 2C). 5

Warfarina antagonistă a vitaminei K este absolut contraindicată la pacienții cu HIT până când numărul de trombocite este de cel puțin 150.000/mm 3, datorită riscului de necroză cutanată indusă de warfarină și gangrenă venoasă. 9.15 Dacă un pacient primește warfarină la diagnostic, trebuie administrată vitamina K (10 mg pe cale orală sau 5-10 mg IV). 15

Pacientul trebuie să rămână pe anticoagulantul alternativ non-heparinic până când numărul trombocitelor sa stabilizat la 150.000/mm3 sau peste. Warfarina trebuie apoi începută cu maximum 5 mg/zi. 2.5 Anticoagulantul non-heparinic și warfarina trebuie continuate până când se atinge un raport terapeutic internațional normalizat (INR) și se menține timp de 48 de ore, cu o suprapunere minimă de 5 zile a celor două medicamente. Odată ce anticoagulantul non-heparinic este întrerupt, INR trebuie reevaluat pentru a rămâne în domeniul terapeutic, deoarece DTI pot crește INR. 2.5 Warfarina trebuie continuată timp de patru săptămâni, cu monitorizare frecventă a INR. 15

Prezența anticorpilor PF4 este tranzitorie (50 până la 80 de zile); cu toate acestea, persistă îngrijorarea cu privire la dezvoltarea recurentă a anticorpilor cu utilizarea ulterioară a heparinei. Astfel, trebuie utilizat un anticoagulant alternativ ori de câte ori este posibil. Pacienții cărora li s-a diagnosticat HIT ar trebui sfătuiți să informeze viitorii profesioniști din domeniul sănătății cu privire la necesitatea lor de anticoagulare alternativă ori de câte ori este posibil.

Pacienții trebuie, de asemenea, informați că, atunci când riscul sângerărilor asociate cu DTI este prea mare (ca în cazul intervenției chirurgicale cardiace), heparina rămâne anticoagulantul ales. 9.15

Trombocitopenia indusă de heparină este o dezvoltare tranzitorie a anticorpilor împotriva heparinei. În timp ce afecțiunea prezintă un risc ridicat de morbiditate și mortalitate, depistarea precoce și tratamentul prompt pot reduce considerabil riscul asociat vieții și membrelor.

Acesta este al patrulea articol din serie, „Trombocitopenia indusă de heparină”. Celelalte articole sunt Introducere; Prezentare și Istorie; Diagnostic; și referințe.