Triada de rinichi, obezitate și chirurgie bariatrică Imam TH, Coleman KJ - Saudi J Kidney Dis Transpl

Talha H Imam 1, Karen J Coleman 2
1 Departamentul de Nefrologie, Southern California Permanente Medical Group, Fontana, CA, SUA
2 Departamentul de cercetare și evaluare, Kaiser Permanente Southern California, Pasadena, CA, SUA

Clic Aici pentru adresa de corespondenta și e-mail

Există o epidemie de obezitate în SUA. Obezitatea crește semnificativ riscul de a dezvolta boli renale cronice. Studii multiple au arătat beneficiile generale legate de sănătate și mortalitate ale pierderii în greutate medicale și chirurgicale. Beneficiile renale ale chirurgiei bariatrice includ scăderea proteinuriei și hiperfiltrarea. Au existat doar câteva studii mici la pacienți cu o rată de filtrare glomerulară (GFR) anormal de scăzută, care au arătat îmbunătățiri în postchirurgia GFR pe o perioadă scurtă. Sunt necesare studii pe termen lung și la scară mai mare pentru a vedea dacă beneficiile renale ale pierderii în greutate sunt susținute la pacienții cu chirurgie post-bariatrică.

La adulți, conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), un indice de masă corporală (IMC) ≥30 kg/m 2 este considerat obez. Există aproximativ două miliarde de adulți care sunt fie supraponderali, fie obezi. [1] Se preconizează că acest număr va crește cu 40% în deceniile următoare. [2] În 2008, costurile medicale anuale legate de gestionarea obezității în SUA au fost estimate la 147 miliarde USD, în creștere față de 78,5 miliarde USD în 1998. [3] Raportul OMS privind riscurile asupra sănătății globale din 2009 a estimat creșterea IMC și inactivitatea fizică combinată a reprezentat șase milioane de decese, depășind excesul de mortalitate asociat cu tutunul. [4] Toate gradele de obezitate sunt asociate semnificativ cu o mortalitate mai mare din toate cauzele în populația generală. [5], [6]

Deși măsurarea IMC este simplă și este utilă pentru studiile populației, are limitele sale. IMC nu poate diferenția schimbarea greutății datorită creșterii masei musculare, a grăsimii sau a creșterii apei corpului. Măsura a fost dezvoltată ca o măsură practică a grăsimii corporale; cu toate acestea, nu măsoară direct grăsimea corporală. [11] Unele comunități de cercetare au sugerat că circumferința taliei (WC) este o măsură mai bună a grăsimii corporale, care este mai des legată de etiologia bolii; adipozitate centrală. Chiar și după ajustarea în funcție de grăsimea corporală totală și IMC, un nivel mai ridicat de grăsime abdominală a arătat o asociere puternică cu mortalitatea, [12] hipertensiunea (HTN) și diabetul zaharat (DM). [13] Cu toate acestea, punctele limită ale riscului WC își pierd valoarea predictivă incrementală atunci când IMC este ≥35 kg/m 2. [14]

Sarcina bolilor renale cronice (CKD) a crescut, iar majoritatea pacienților rămân nediagnosticați în stadiile incipiente ale CKD. Peste 10% dintre adulții din SUA au CKD. [15] Conform USRDS, între 1988 și 1994 și 2005 și 2010, prevalența globală a CKD, definită fie de rata estimată de filtrare glomerulară (eGFR) de 2, fie de un raport de urină albumină/creatinină (Cr) (ACR) de ≥30 mg/g, a crescut de la 12,3% la 14%. Doar pentru eGFR 2, prevalența a crescut de la 4,9% la 6,7%; pentru ACR ≥30 mg/g, prevalența a crescut de la 8,8% la 9,4%. IMC ≥30 kg/m 2 a fost asociat cu o rată de prevalență de 7,4% a eGFR 2 (în creștere de la 6,2% în perioada 1988-1994). [16]

Obezitatea sa dovedit a fi un predictor independent pentru ESRD chiar și după ajustări ale tensiunii arteriale (TA) și DM. A fost efectuată o revizuire a> 300.000 de membri ai planului de sănătate Kaiser Permanente. Pe parcursul a 8.347.955 ani-persoană de urmărire, au fost observate 1476 de cazuri noi de ESRD. Comparativ cu acei pacienți care aveau IMC 2, cei cu IMC 25-29,9 kg/m 2, aveau un risc relativ ajustat (RR) de 1,87 pentru ESRD. RR a crescut până la 7,07 pentru cei cu IMC ≥40 kg/m 2. [17]

Folosind 2000 Centrele SUA pentru Controlul și Prevenirea Bolilor, IMC pentru clasificarea în funcție de vârstă și sex a copiilor și adolescenților (85-94 percentilă pentru supraponderali și ≥95 percentile pentru obezi), supraponderalitatea adolescenților a fost asociată cu un raport de risc (HR) de 3 și obezitate cu HR de 6,89, pentru toate cauzele tratate ESRD pe o perioadă de 25 de ani. În aceeași perioadă, excesul de greutate și obezitatea au avut HR de 5,96 și, respectiv, 19,37, ca riscuri independente pentru dezvoltarea ESRD diabetică. [18]

Există date limitate în USRDS, care arată că, în rândul pacienților incident cu ESRD, IMC mediu a fost de 29,14 kg/m2 în 2008-2010 (în creștere de la 27,6 kg/m2 în 2002-2004). [16] A crescut la 31,6 kg/m 2 în 2010-2012. [20]

Obezitatea poate fi considerată primul factor de risc care poate fi prevenit pentru BCR. Pentru perioada 2005-2010, raportul de probabilități (OR) pentru dezvoltarea CKD cu un IMC ≥30 kg/m 2 a fost de 1,41. În comparație, cel mai mare OR pentru dezvoltarea CKD a fost de 3,38 pentru DM. [16] Chiar și după ajustarea variabilelor de confuzie, obezitatea cu distribuție centrală a grăsimii are un risc crescut cu 70% de microalbuminurie. [21]

În cohorta Framingham Offspring, IMC per unitate de deviație standard a avut un OR de 1,28 pentru dezvoltarea CKD după o urmărire medie de aproape 2500 de subiecți timp de 18,5 ani. IMC a fost pozitiv legat de șansele de a avea o rată de filtrare glomerulară (GFR) în percentila a cincea sau inferioară după urmărirea pe termen lung. [22], [23]

Într-unul dintre primele studii la scară largă, studii de acest tip bazate pe populație din Suedia, supraponderal (IMC> 25 kg/m 2) și obez (IMC> 30 kg/m 2), bărbați și femei fără DM autodeclarată sau HTN, la vârsta de 20 de ani, a avut un risc de trei ori de a dezvolta BCR comparativ cu adulții cu greutate normală (IMC 2) de aceeași vârstă. [23] Într-o perioadă de urmărire de cinci ani a mai mult de 5.000 de pacienți, adulți hipertensivi fără nicio afecțiune renală inițială, incidența CKD în anul cinci a fost de 34% la adulții obezi, comparativ cu 28% la pacienții cu greutate normală. După ajustarea pentru toate covariabilele, inclusiv DM, TA diastolică medie de bază și înclinația TA diastolică, atât supraponderalitatea inițială (OR: 1,21), cât și obezitatea (OR: 1,40) au fost asociate cu șanse crescute de incident CKD. [24]

O meta-analiză a trei studii transversale și 19 studii de caz-control a confirmat că, comparativ cu indivizii cu greutate normală, RR combinat al bolilor renale a fost de 1,4 pentru persoanele supraponderale și 1,8 pentru persoanele obeze. S-a estimat că 24,2% din cazurile de afecțiuni renale în rândul bărbaților și 33,9% în rândul femeilor din SUA ar putea fi prevenite dacă excesul de greutate și obezitatea ar fi eliminate. [25]

Studiile fiziologice la subiecți umani obezi non-diabetici au arătat debitul plasmatic renal crescut și creșterea GFR, rezultând creșterea fracției de filtrare. [26] Această HTN glomerulară și hiperfiltrare provoacă proteinurie și deteriorarea funcției renale în timp, ducând la CKD. În continuare, s-a demonstrat că scăderea în greutate scade hiperfiltrarea și, de asemenea, rata de excreție a albuminei. [27]

Chirurgia bariatrică a arătat în mod eficient un procent mediu de pierdere în greutate în exces de 61,2% într-o meta-analiză a 136 de studii care au implicat 22.094 pacienți care au suferit banding gastric, bypass gastric, gastroplastie, diversiune biliopancreatică sau comutator duodenal. Rezoluția DM și HTN a fost de 76,8%, respectiv 61,7%. [33] Un alt studiu efectuat pe 2500 de veterani care au fost supuși unei intervenții chirurgicale bariatrice a fost asociat cu 7462 de pacienți martori și a constatat, în urma analizei Kaplan-Meier, rate de mortalitate estimate de 13,8% la 10 ani pentru pacienții chirurgicali și 23,9% pentru pacienții martori asortați. [34]

O analiză sistemică efectuată în 2013 de Puzziferri și colab. [35] a examinat greutatea și rezultatele sănătății pentru bypass gastric, bandă gastrică sau gastrectomie de mânecă (SG) cu cel puțin doi ani de măsuri de urmărire pentru cel puțin 80% din cohorta inițială . Ei au descoperit că cel puțin 50% pierderea în greutate în exces a apărut în 31% din studiile cu bandă gastrică, în 65,7% pentru bypassul gastric și în 64,5% pentru studiile SG. Remisiunea DM (definită ca hemoglobină glicată [36]

Termenul "bariatric" provine din cuvintele grecești "baros", care înseamnă "greutate" și "iatrikos", care înseamnă medicament. De la declarația de consens NIH din 1991 cu privire la obezitate, procedura de chirurgie bariatrică a înflorit. [42] Un raport din 2010 a arătat că incidența chirurgiei bariatrice s-a redus la aproximativ 113.000 de cazuri pe an. Ratele de complicare au scăzut de la 10,5% în 1993 la 7,6% din toate cazurile în 2006. Costă economiei sănătății cel puțin 1,5 miliarde de dolari anual. [43] În prezent, cele mai frecvente trei proceduri sunt bandarea gastrică, bypassul gastric și SG. Bypass-ul gastric Roux-en-Y (RYGB) combină atât metode restrictive, cât și metode de bypass.

S-a demonstrat un risc mai mare la pacienții cu BCR supuși unei intervenții chirurgicale bariatrice. Regresia logistică multivariabilă a demonstrat că stadiul CKD prezice rate mai mari de complicații (SAU pentru fiecare stadiu CKD mai mare a fost de 1,30) după ajustarea pentru DM și HTN. Cu toate acestea, rata de incidență absolută a complicațiilor a fost [44] Deși datele anterioare arătaseră morbiditate crescută, dar acestea erau proceduri deschise. Metodele laparoscopice au arătat o morbiditate mai mică. [45] Dintre pacienții cu ESRD, după ajustarea pentru factorii de confuzie, dependența de dializă nu sa dovedit a fi un predictor independent al morbidității majore după intervenția chirurgicală bariatrică. [46]

Au fost publicate diverse studii care au implicat un număr relativ mic de pacienți și o durată relativ scurtă de urmărire cu privire la rezultatele renale ale chirurgiei bariatrice, în primul rând proteinuria și hiperfiltrarea. În principal, aceste studii inițiale nu au inclus pacienți cu GFR scăzut. Unul dintre primele studii prospective publicate în 2006, a cuprins 61 de pacienți extrem de obezi (IMC ≥40 kg/m 2) cu clearance-ul Cr ridicat (CrCl). Grupul de control a avut 24 de pacienți cu IMC normal. Grupul obez a avut CrCl inițial mai mare și proteinurie 24 ore. După 24 de luni de intervenție chirurgicală bariatrică, a existat o scădere semnificativă statistic nu numai a proteinuriei, ci și a CrCl, în scădere de la stadiul de hiperfiltrare. [47] Alți 140 de pacienți care au avut RYGB au fost examinați după opt luni de operație. GFR, măsurat prin probe de 24 de ore, a trecut de la 148,7 ± 35,2 ml/min la 113,8 ± 31,7 ml/min. [48] ​​O revizuire sistemică publicată în 2009 a arătat o scădere semnificativă a GFR (cu 23,7 ml/min) la pacienții cu hiperfiltrare (medie GFR 140 ml/min) după pierderea în greutate de la intervenția chirurgicală bariatrică, în timp ce intervențiile nechirurgicale au avut rezultate mixte. . [49]

Printre primele analize retrospective ale pacienților cu GFR scăzut (GFR 30-59 ml/min/1,73 m2) a fost un studiu care a inclus 25 de pacienți care au fost supuși unei intervenții chirurgicale bariatrice. După 12 luni, au arătat o creștere a GFR mediu de la 47,9 ± 10,2 la 61,6 ± 16,7 ml/min/1,73 m 2. [50] Alți 233 de pacienți cu diferite stadii de BCR au fost urmăriți timp de un an post-chirurgie. Pierderea în greutate a fost similară în diferite grupuri. GFR a crescut de la 76,8 ± 16,7 mL/min la 93,3 ± 20,4 mL/min în grupul CKD în etapa 2 și de la 49,5 ± 6,6 mL/min la 66,8 ± 19,3 mL/min în grupul CKD în etapa 3. [51]

Ameliorarea semnificativă a proteinuriei a fost, de asemenea, demonstrată în diferite studii. De exemplu, 52 de pacienți cu DM pentru o durată medie de 8,6 ani și un IMC de 49 ± 8,7 kg/m 2 au fost urmăriți timp de cel puțin cinci ani după intervenția chirurgicală bariatrică. Dintre aceștia, pacienții cu nefropatie diabetică (37,6%), definiți ca micro sau macroalbuminurie, (58,3%) au prezentat o rezolvare a acestor afecțiuni. [52] O meta-analiză a arătat că fiecare kilogram de pierdere în greutate intenționată a redus proteinele din urină cu o medie de 110 mg, indiferent de scăderea TA arterială medie. [49] A fost efectuat un studiu prospectiv observațional de 24 de luni la 255 de pacienți care au avut SG sau RYGB. La 12 luni, raportul urină albumină-Cr a scăzut la 42,2 ± 142,8 mg/g de la 85,7 ± 171 mg/g (P [53]

În ciuda „paradoxului obezității” în populația ESRD, unele beneficii indirecte ale pierderii chirurgicale în greutate au fost de asemenea prezentate la pacienții cu HD. [54] Deși nu s-au făcut încă studii care să aibă în vedere supraviețuirea la pacienții cu HD post bariatric, au fost prezentate șanse îmbunătățite de transplant renal cu succes la pacienții cu ESRD după o intervenție chirurgicală bariatrică. [55], [56], [57]

O meta-analiză amplă asupra efectelor renale ale pierderii în greutate a concluzionat că majoritatea studiilor aveau limitări. Analiza subgrupurilor în funcție de stadializarea CKD nu a fost efectuată în majoritatea studiilor. A existat o eterogenitate considerabilă a numărului de pacienți, severitatea obezității, nivelul insuficienței renale, comorbiditățile și urmărirea neregulată, făcând concluzii generalizate despre impactul chirurgiei bariatrice asupra BCR dificil. Toate acestea limitează punerea în comun a datelor și numai o abordare narativă sistematică poate fi luată pentru revizuire. [58]

Sarcina daunelor renale legate de obezitate va crește semnificativ în deceniile următoare. Această epidemie emergentă se poate dovedi a fi printre cele mai importante riscuri care pot fi prevenite pentru dezvoltarea CKD. Recunoașterea timpurie a obezității este vitală, astfel încât să poată fi inițiate programe de scădere în greutate în timp util. Tratamentul obezității se va dovedi a fi terapia numărul unu pentru inversarea tendinței de creștere a CKD. În acest cadru, opțiunile de tratament chirurgical bariatric ar trebui să joace un rol esențial în stabilirea politicilor de sănătate publică. Chiar și după punerea în aplicare a tuturor politicilor și proceselor pentru controlul obezității, poate dura câteva decenii pentru a inversa ratele obezității la cele care erau prezente acum 30-40 de ani. [59] În ciuda studiilor limitate, acum a devenit crucial pentru nefrologi să gestioneze și să trateze obezitatea la pacienții lor cu BCR. Chirurgia bariatrică ar trebui luată în considerare la persoanele fizice dacă managementul medical și modificările stilului de viață nu prezintă rezultate. A arătat potențialul de prevenire a scăderii în continuare a GFR și, prin urmare, a ESRD. Studii pe termen lung și pe scară largă trebuie făcute la pacienții obezi cu CKD și ESRD care sunt supuși unei intervenții chirurgicale bariatrice. Dacă beneficiile sunt susținute și dacă apar vătămări neprevăzute de-a lungul deceniilor, acestea sunt încă de demonstrat.

• Există o epidemie de obezitate
• S-a demonstrat că obezitatea duce la CKD
• Pe baza datelor actuale, obezitatea este principalul factor de risc care poate fi prevenit pentru apariția CKD
• S-a demonstrat, pe termen scurt, o scădere intenționată a greutății, îmbunătățirea funcției renale și a proteinuriei
• Sunt necesare studii pe scară largă și pe termen lung pentru a vedea dacă beneficiile renale din greutatea chirurgicală sunt susținute sau nu și dacă vreun prejudiciu potențial poate atenua beneficiile.

Autorii ar dori să mulțumească Grace Johnston, pentru sprijinul bibliotecii și Portia Summers, pentru asistență la editare.

Conflict de interese: Niciunul nu a declarat.

• Relația dintre boala de piatră și obezitate în Iordania Abu Ghazaleh LA, Budair Z - Saudi J Rinichi
• Ce este Psihiatrul; cu rol în obezitate și chirurgie bariatrică
• Luna aceasta Starea obezității și a chirurgiei bariatrice în Spania Bariatric Times
• De ce trebuie să obțineți o endoscopie superioară înainte de chirurgia bariatrică
• Terapia de blocare vagală O opțiune sigură, reversibilă și compatibilă pentru tratarea obezității bariatrice