Baha M. Sibai, MD
Profesor, Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, Universitatea din Cincinnati, Cincinnati, Ohio

examineze

Helen Y. Cum, MD
Profesor asociat, Departamentul de obstetrică și ginecologie, Universitatea din Cincinnati, Cincinnati, Ohio

Caroline L. Stella, MD
Medic matern - fetal, Departamentul de obstetrică și ginecologie, Universitatea din Cincinnati, Cincinnati, Ohio

În ciuda cercetărilor ample privind testarea și profilaxia, este necesară o abordare prudentă

ÎN ACEST ARTICOL

Referințe

1. Tromboembolism în sarcină. ACOG Practice Bulletin # 19. Washington, DC: ACOG; 2000.

2. Kujovich JL. Trombofilie și complicații ale sarcinii. Sunt J Obstet Gynecol. 2004; 191: 412-424.

3. Paidas MJ, De-Hui WK, Arkel YS. Depistarea și gestionarea trombofiliei moștenite în stabilirea rezultatului advers al sarcinii. Clin Perinatol. 2004; 31: 783-805.

4. Lee RM, Brown MA, Filiala DW, Ward K, Silver RM. Anticardiolipină și anticorpi anti-glicoproteină-I-B2 în preeclampsie. Obstet Gynecol. 2003; 102: 294-300.

5. Lin L, August P. Trombofilii genetice și preeclampsie: o meta-analiză. Obstet Gynecol. 2005; 105: 182-192.

6. Mignini LE, Latthe PM, Villar J, și colab. Cartografierea teoriilor preeclampsiei: rolul homocisteinei. Obstet Gynecol. 2005; 105: 411-425.

7. Dekker GA, de Vries JI, Doelitzsch PM, și colab. Tulburări de bază asociate cu preeclampsie severă cu debut precoce. Sunt J Obstet Gynecol. 1995; 173: 1042-1048.

8. Dyson-Townson D, Miller C, Sibai B și colab. Relația mutației factorului V Leiden și rezultatele sarcinii pentru mamă și făt. Obstet Gynecol. 2005; 106: 517-524.

9. Riyazi N, Leeda M, de Vries JIP și colab. Heparina cu greutate moleculară mică combinată cu aspirina la femeile gravide cu trombofilie și antecedente de preeclampsie sau restricție de creștere fetală: un studiu preliminar. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1998; 80: 49-54.

10. Dizon-Townson DS, Nelson LM, Easton K, Ward K. Mutația factorului V Leiden poate predispune femeile la preeclampsie severă. Sunt J Obstet Gynecol. 1996; 175: 902-905.

11. Nagy B. Detectarea mutației factorului V Leiden la femeile maghiare preeclamptice severe. Clin Genet. 1998; 53: 478-481.

12. Krauss T. Rezistența la proteina C activată și factorul V Leiden la pacienții cu hemoliză, enzime hepatice crescute, sindrom de trombocite scăzut. Obstet Gynecol. 1998; 92: 457-460.

13. Kupferminc MJ, Eldor A, Steinman N și colab. Frecvența crescută a trombofiliei genetice la femeile cu complicații ale sarcinii. N Engl J Med. 1999; 341: 384.-

14. van Pampus EC. Prevalență ridicată a anomaliilor hemostatice la femeile cu antecedente de preeclampsie severă. Sunt J Obstet Gynecol. 1999; 180: 1146-1150.

15. DeGroot CJ, Bloemankamp KW, Duvekot EJ și colab. Preeclampsie și factori genetici pentru tromboză: un studiu de caz de control. Sunt J Obstet Gynecol. 1999; 181: 975-980.

16. Kupferminc MJ, Fait G, Many A, Girdon D, Eldor A, Lessing JB. Preeclampsie severă: frecvență ridicată a mutațiilor genetice trombofile. Obstet Gynecol. 2000; 96: 45-49.

17. Rigo J, Nagy B, Fintor L și colab. Rezultatul matern și neonatal al sarcinilor preeclamptice: rolurile potențiale ale mutațiilor factorului V Leiden și ale 5,10 metilenetetrahidrofolat reductazei. Sarcina Hypertens. 2000; 19 (2): 163-172.

18. von Tempelhoff GF. Incidența mutației factorului V Leiden, a deficitului inhibitorului coagulării și a anticorpilor antifosfolipidici crescute la pacienții cu preeclampsie sau sindrom HELLP (hemoliză, enzime hepatice crescute, trombocite scăzute). Tromb Res. 2000; 100: 363-365.

19. Kupferminc MJ, Peri H, Zwang E și colab. Prevalență ridicată a mutației genei protrombinei la femeile cu întârziere a creșterii intrauterine, abruptio placentae și pierderea trimestrului II. Acta Obstet Gynecol Scand. 2000; 79: 963-967.

20. Kim YJ. Sensibilitate genetică la preeclampsie: roluri de substituție citozină-timină la nucleotida 677 a genei pentru metilenetetrahidrofolat reductază, inserție de perechi de 68 de baze la nucleotida 844 a genei pentru cistation [beta] -sintază și mutația factorului V Leiden. Sunt J Obstet Gynecol. 2001; 184: 1211-1217.

21. Livingston J, Barton JR, Park V și colab. Trombofiliile moștenite materne și fetale nu sunt legate de dezvoltarea preeclampsiei severe. Sunt J Obstet Gynecol. 2001; 185: 153-157.

22. Currie L, Peek M, McNiven M și colab. Există o creștere a prevalenței materne-infantile a factorului V Leiden în asociere cu preeclampsie severă? BJOG. 2002; 109: 191-196.

23. Benedetto C, Marozio L, Salton L și colab. Factorul V Leiden și factorul II G20210A în preeclampsie și sindromul HELLP. Acta Obstet Gynecol. 2002; 81: 1095-1100.

24. Schlembach D, Beinder E, Zingsem J, și colab. Asocierea factorului m matern și/sau fetal V Leiden și mutația protrombinei G20210A cu sindromul HELLP și restricția de creștere intrauterină. Clin Sci. 2003; 105: 279-285.

25. Mello G, Parretti E, Marozio L și colab. Trombofilia este semnificativ asociată cu preeclampsie severă: rezultatele unui studiu la scară largă, controlat de caz. Hipertensiune. 2005; 46: 1270-1274.

26. Filiala DW, Andres R, Digre KB, Rote NS, Scott JR. Asocierea anticorpilor antifosfolipidici cu preeclampsie severă. Obstet Gynecol. 1989; 73: 541-545.

27. Dreyfus M, Hedelin G, Kutnahorsky R și colab. Anticorpi antifosfolipidici și preeclampsie: un studiu caz-control. Obstet Gynecol. 2001; 97: 29-34.

28. Kupferminc MJ, Eldor A, Steinman N și colab. Frecvența crescută a trombofiliei genetice la femeile cu complicații ale sarcinii. N Engl J Med. 1999; 340: 9-13.

29. Prochazka M, Happach C, Marsal K, Dahlback B, Lindqvist PG. Factorul V Leiden în sarcinile complicate de abruptă placentară. BJOG. 2003; 110: 462-466.

30. Infante-Rivard C, Rivard GE, Yotov WV și colab. Absența asocierii polimorfismelor de trombofilie cu restricția de creștere intrauterină. N Engl J Med. 2002; 347: 19-25.

31. Howley HE, Walker M, Rodger MA. O revizuire sistematică a asocierii dintre factorul V Leiden sau varianta genei protrombinei și restricția de creștere intrauterină. Sunt J Obstet Gynecol. 2005; 192: 694-708.

32. Martinelli I, Taioli E, Cetin I și colab. Mutații ale factorilor de coagulare la femeile cu pierdere fetală târzie inexplicabilă. N Engl J Med. 2000; 343: 1015-1018.

33. Rey E, Kahn SR, David M și colab. Tulburări trombofile și pierderea fătului: o metaanaliză. Lancet. 2003; 361: 901-908.

34. Kupferminc MJ. Restricția severă a creșterii intrauterine la jumătatea trimestrului este asociată cu o prevalență ridicată a trombofiliei. BJOG. 2002; 109: 1373-1376.

35. Sibai BM, el-Nazer A, Gonzalez-Ruiz A. Preeclampsie-eclampsie severă la femeile tinere primigraviene: rezultatul ulterior al sarcinii și prognostic la distanță. Sunt J Obstet Gynecol. 1986; 155: 1011-1016.

36. Sibai BM, Mercer B, Sarinoglu C. Preeclampsie severă în al doilea trimestru: risc de recurență și prognostic pe termen lung. Sunt J Obstet Gynecol. 1991; 165: 1408-1412.

37. Brenner B. Trombofilia și pierderea fetală. Semin Thromb Hemost. 2003; 29: 165-170.

38. Kupferminc MJ, Fait G, Many A și colab. Heparină cu greutate moleculară mică pentru prevenirea complicațiilor obstetricale la femeile cu trombofilie. Sarcina Hypertens. 2001; 20: 35-44.

39. Cowchock FS, Reece EA, Balaban D și colab. Pierderi fetale repetate asociate cu anticorpi antifosfolipidici: un studiu randomizat colaborativ care compară prednisonul cu tratamentul cu heparină în doze mici. Sunt J Obstet Gynecol. 1992; 166: 1318-1323.

40. Laskin CA, Bombardier C, Hannah ME și colab. Prednison și aspirină la femeile cu autoanticorpi și pierderi fetale recurente inexplicabile. N Engl J Med. 1997; 337: 148-154.

41. Kutteh WH. Pierderea sarcinii recurente asociate cu anticorpi antifosfolipidici: tratamentul cu heparină și aspirină cu doze mici este superior aspirinei cu doze mici. Sunt J Obstet Gynecol. 1996; 174: 1584-1589.

42. Rai R, Cohen H, Dave M, Regan L. Studiu controlat randomizat de aspirină și aspirină plus heparină la femeile gravide cu avort spontan recurent asociat cu anticorpi fosfolipidici (sau anticorpi antifosfolipidici). BMJ. 1997; 314: 253-257.

43. Silver RK, MacGregor SN, Sholl JS și colab. Studiu comparativ între prednison și aspirină în monoterapie în tratamentul pacienților obstetrici pozitivi la anticorpi anti-anticardiolipină. Sunt J Obstet Gynecol. 1993; 169: 1411-1417.

44. Pattison NS, Chamley LW, Birdsall M, și colab. Are aspirina un rol în îmbunătățirea rezultatului sarcinii la femeile cu sindromul antifosfolipidic? Un studiu controlat randomizat. Sunt J Obstet Gynecol. 2000; 183: 1008-1012.

45. Farquharson RG, Quenby S, Greaves M. Sindromul antifosfolipidic în timpul sarcinii: un studiu randomizat, controlat al tratamentului. Obstet Gynecol. 2002; 100: 408-413.

46. ​​Sindromul antifosfolipidic. ACOG Practice Bulletin # 68. Obstet Gynecol. 2005; 106: 1113-1121.

47. Gris JC, Mercier E, Quere I și colab. Heparină cu greutate moleculară mică versus aspirină cu doze mici la femeile cu o pierdere fetală și o tulburare trombofilă constituțională. Sânge. 2004; 103: 3695-3699.

48. Ogueh O, Chen MF, Spurll G, Benjamin A. Rezultatul sarcinii la femeile cu trombofilie ereditară. Int J Gynecol Obstet. 2001; 74: 247-253.

49. Brenner B, Hoffman R, Blumenfeld Z și colab. Rezultatul gestațional la femeile trombofile cu pierderi de sarcină recurente tratate cu enoxaparină. Thromb Haemost. 2000; 83: 693-697.

50. Kupferminc MJ, Fait G, Many A și colab. Heparină cu greutate moleculară mică pentru prevenirea complicațiilor obstetricale la femeile cu trombofilie. Sarcina Hypertens. 2001; 20: 35-44.

51. Verspyck E, Borg JY, Le Cam-Duchez V și colab. Trombofilie și restricție de creștere fetală. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004; 113: 36-40.

52. McCowan LME, Craigie S, Taylor RS și colab. Trombofiliile moștenite nu sunt crescute în sarcinile „idiopatice” mici pentru gestație. Sunt J Obstet Gynecol. 2003; 188: 981-992.

53. Grandone E, Brancaccio V, Colaizzo D și colab. Prevenirea rezultatelor obstetricale adverse la femeile cu trombofilie genetică. Fertil Steril. 2002; 78: 371-375.

54. Ridker PM, Miletich JP, Buring JE și colab. Mutația factorului V Leiden ca factor de risc pentru pierderea recurentă a sarcinii. Ann Intern Med. 1998; 128: 1000-1003.

55. Sarig G, Younis J, Hoffman R și colab. Trombofilia este frecventă la femeile cu pierdere de sarcină idiopatică și este asociată cu pierderea sarcinii târzii. Fertil Steril. 2002; 77: 342-347.

Sindromul anticorpilor antifosfolipidici este cea mai frecventă trombofilie dobândită a sarcinii

Un studiu realizat pe> 5.000 de gravide asimptomatice nu a găsit nicio asociere între placenta abruptio și mutația factorului V Leiden

Purtătorii de mutații ale factorului V sau ai genei protrombinei prezintă un risc mai mare de pierdere tardivă a fătului decât cei care nu sunt purtători

Analizați femeile cu un rezultat advers anterior al sarcinii pentru trombofilie; fără tratament, riscul lor de a avea un alt rezultat advers variază de la 66% la 83%

Riscul de TEV în timpul sarcinii și postpartum la femeile cu deficit de antitrombină și cu antecedente de TEV este de aproximativ 40%

Continuați în întuneric: îngrijirea dvs. asupra femeii însărcinate trombofile nu este încă iluminată de studii clinice riguroase

De ce contează trombofilia

În timpul sarcinii, factorii de coagulare I, VII, VIII, IX și X cresc; proteina S și activitatea fibrinolitică se diminuează; iar rezistența la proteina C activată se dezvoltă. 1,2 Când este compus din trombofilie - un spectru larg de tulburări de coagulare care cresc riscul de tromboză venoasă și arterială - starea hipercoagulabilă a sarcinii poate crește riscul de tromboembolism în timpul sarcinii sau postpartum. 3

Embolia pulmonară este principala cauză de deces matern în Statele Unite. 1 Îngrijorarea cu privire la această sechelă letală a dus la numeroase recomandări pentru screening și profilaxie și terapie ulterioare.

Trombofiliile sunt moștenite sau dobândite (TABELUL 1). Cele mai frecvente tulburări moștenite în timpul sarcinii sunt mutațiile factorului V Leiden, gena protrombinei și metilenetetrahidrofolat reductazei (MTHFR) (MASA 2). Caucazienii au o rată mai mare de trombofilii genetice decât alte grupuri rasiale.

Sindromul anticorpilor antifosfolipidici (APA) este cea mai frecventă trombofilie dobândită a sarcinii. Poate fi diagnosticat atunci când nivelul imunoglobulinei G sau imunoglobulinei M este de 20 g pe litru sau mai mare, când este prezent anticoagulant lupus, sau ambele. 4

Trombofiliile sunt moștenite sau dobândite

Prevalența trombofiliei la femeile cu rezultate normale ale sarcinii

TROMBOFILIAPREVALENȚĂ (%)
Mutația factorului V Leiden2-10
Mutația MTHFR8-16
Mutația genei protrombinei2–6
Deficiențe de proteine ​​C și S.0,2-1,0 *
Anticardiolipină1-7
* Tarif combinat
MTHFR = metilenetetrahidrofolat reductază

Legătură cu rezultatele adverse ale sarcinii

În ultimele 2 decenii, mai multe studii epidemiologice și studii de caz-control au explorat asocierea dintre trombofilii și rezultatele adverse ale sarcinii, 2-6, care includ următoarele efecte materne:

  • Tromboembolism venos, inclusiv tromboză venoasă profundă, embolie pulmonară și tromboză venoasă cerebrală
  • Tromboza arterială (periferică, cerebrală)
  • Preeclampsie severă
Anomaliile placentare și fetale includ:
  • Tromboză și infarcte
  • Abruptul placentar
  • Avort spontan recurent
  • Restricția creșterii fetale
  • Moarte
  • Accident vascular cerebral

Preeclampsie și trombofilie

Asocierea dintre preeclampsie și trombofilie rămâne oarecum neclară din cauza datelor inconsistente. Din acest motiv, nu recomandăm screeningul de rutină pentru trombofilie la femeile cu preeclampsie.

O asociere între trombofilii moștenite și preeclampsie a fost raportată de Dekker și colab în 1995. 7 De atunci, numeroase studii retrospective și controlate de caz au evaluat incidența trombofiliei la femeile cu preeclampsie severă. 7-25 Descoperirile lor variază de la:

  • Factorul V Leiden: 3,7% până la 26,5%
  • Mutația genei protrombinei: 0-10,8%
  • Deficitul de proteine ​​S: 0,7% până la 24,7%
  • Varianta MTHFR: 6,7% până la 24,0%
O meta-analiză a tuturor studiilor controlate de caz sugerează că factorul V Leiden este singura trombofilie asociată cu un risc crescut de preeclampsie. Cu toate acestea, aproape toate studiile incluse în această analiză au implicat femei cu preeclampsie severă care au fost direcționate către un centru obstetric de îngrijire terțiară, în timp ce femeile din grupurile de control au avut o sarcină pe termen normal. Prin urmare, aceste studii au fost supuse unei părtiniri de selecție, deoarece au supraestimat rata trombofiliei în grupurile de studiu și a subestimat-o în grupurile de control.

Alte puncte de dispută sunt nivelurile variabile de severitate a preeclampsiei și vârsta gestațională la naștere, precum și diferențele rasiale. De exemplu, majoritatea studiilor au descoperit o asociere între trombofilie și preeclampsie severă la mai puțin de 34 de săptămâni de gestație, dar nu între trombofilie și preeclampsie ușoară la termen. În plus, un studiu observațional prospectiv recent efectuat la mai multe centre care a implicat 5.168 de femei a constatat o rată de mutație a factorului V Leiden de 6% la femeile albe, 2,3% la asiatici, 1,6% la hispanici și 0,8% la afro-americani. 8 Acest studiu amplu nu a găsit nicio asociere între trombofilie și preeclampsie la aceste femei. Prin urmare, pe baza datelor disponibile, nu recomandăm screeningul de rutină pentru factorul V Leiden la femeile cu preeclampsie severă.

Preeclampsie și sindrom APA

În 1989, Branch et al 26 au raportat pentru prima dată o asociere între sindromul APA și preeclampsie severă la mai puțin de 34 de săptămâni de gestație. Ei au recomandat ca femeile cu preeclampsie severă la această vârstă gestațională să fie supuse unui screening pentru sindromul APA și tratate atunci când ecranul este pozitiv. Mai multe studii ulterioare au susținut sau infirmat asocierea dintre sindromul APA și preeclampsie, 26,27 și un raport recent a concluzionat că testarea de rutină pentru sindromul APA la femeile cu preeclampsie cu debut precoce este nejustificată. 26 Prin urmare, nu recomandăm screeningul de rutină pentru APA la femeile cu preeclampsie severă.