Abstract

Se crede că există rate ridicate de tuberculoză (TBC) și HIV în închisorile rusești. Deținuții cu TBC au fost studiați pentru a identifica următoarele: 1) prevalența HIV și factorii de risc pentru HIV și alte infecții cu virus transmisibil din sânge; și 2) factori clinici și sociali care ar putea compromite eficacitatea tratamentului TB și/sau aderența pacientului și, prin urmare, să încurajeze eșecul tratamentului.

abuzul

Un studiu de prevalență transversală de 1 an pe 1.345 de prizonieri cu TBC a fost realizat într-un centru de TBC internat în Samara, Federația Rusă.

Co-infecția cu HIV și hepatita B și/sau C a apărut la 12,2% și, respectiv, la 24,1% dintre deținuți, iar ratele au fost semnificativ mai mari decât la civili. În general, 48,6% dintre deținuți consumau droguri, din care 88,3% erau consumatori intravenoși. Deținuții au fost mai predispuși să fie consumatori de droguri intravenoase și HIV pozitivi în comparație cu civilii cu TBC, iar 40,2% dintre deținuți au împărțit ace. Două treimi dintre deținuți (68,6%) primiseră anterior terapie medicamentoasă TB (frecvent multiple, cursuri întrerupte) și erau semnificativ mai predispuși decât civilii de a avea terapie anterioară în concordanță cu ratele ridicate de rezistență la medicamente observate.

Închisorile sunt factorii principali ai tuberculozei și ai epidemiilor HIV. Sunt necesare noi strategii pentru a reduce răspândirea bolilor transmise de sânge, în special la consumatorii de droguri intravenoase.

Una dintre epidemiile HIV cu cea mai rapidă creștere din lume are loc în Rusia. Până la mijlocul anului 2004, 283.000 de persoane au fost raportate ca fiind HIV pozitive 1, echivalentul unei prevalențe de 136 la 100.000 de persoane 2. În 2003, a existat, de asemenea, o creștere semnificativă a incidenței și mortalității prin tuberculoză (TBC) 3 la 83,0 la 100.000 și 22,0 la 100.000, respectiv 4, 5. Au fost raportate rate ridicate de TB rezistentă la medicamente și TB rezistentă la medicamente multiple (MDRTB) din fostele țări ale URSS 6-11. Din păcate, epidemiile HIV și TBC converg acum în Rusia 12.

La nivel global, închisorile au prezentat unele dintre cele mai mari concentrații de TBC, hepatită virală și HIV; de exemplu, la nivel mondial, se estimează că infecția cu HIV este de 75 de ori mai mare la deținuți decât în ​​rândul populației civile 13. Federația Rusă are una dintre cele mai mari rate de încarcerare din lume, cu aproape 1% din populație ținută în închisori 14 și 50350.000 de persoane pleacă anual din închisori. Mulți dintre deținuții eliberați au TBC care a fost tratată doar parțial, dar, deseori, foștii deținuți nu se înregistrează la serviciul medical civil și, prin urmare, nu reușesc să-și continue tratamentul. Ratele ridicate de tratament de întrerupere sunt un factor major asociat cu rezistența la medicamente. Închisorile rusești sunt locuri de sănătate precară. În 2002, din 905.000 de prizonieri din Rusia, 405.000 erau bolnavi și 90.000 dintre aceștia aveau TBC, 102.000 erau dependenți de droguri și 72.000 erau alcoolici 15.

Samara este una dintre cele 89 de regiuni din Rusia, cu o populație de 3,3 milioane de locuitori. Deși este o regiune avansată din punct de vedere economic, este un loc al unei epidemii de HIV în expansiune rapidă, cu 22.424 de cazuri înregistrate la mijlocul anului 2004 16, 17. În 2003, noile cazuri de tuberculoză corespunzătoare și ratele de mortalitate au fost 74,9 la 100.000 și 12,3 la 100.000, respectiv 18, 19. TBC este, de asemenea, o problemă majoră în închisorile din Samaran, cu o rată a incidenței TBC de 2.200 la 100.000 18, 19. Peste 400 de cazuri de co-infecție cu TBC și HIV fuseseră raportate până la jumătatea anului 2004 în Samara.

Autorii actuali au efectuat cel mai mare studiu transversal sistematic al deținuților ruși cu TBC până în prezent, cu scopul de: 1) stabilirea prevalenței co-infecției cu HIV; 2) identificarea factorilor de risc pentru infecția concomitentă cu HIV, pentru necompletarea sau respectarea slabă a tratamentului; și 3) producerea unui profil demografic, clinic și social detaliat al pacienților cu TBC. S-a sperat că această analiză va contribui la definirea măsurilor adecvate de sănătate publică, cu scopul de a reduce transmiterea virusului HIV și a sângelui, și de a îmbunătăți tratamentul TBC pentru deținuții din serviciile penitenciare ruse și în alte părți ale lumii industrializate.

METODE

Analizele comparative împotriva tuturor variabilelor au fost efectuate între grupurile HIV-pozitive și -negative utilizând teste Chi-pătrat și Mann-Whitney. Din analiza univariată, toate variabilele care au avut o valoare p de ≤0,1 au fost incluse într-o analiză de regresie logistică multivariată. Modelul inițial conținea toate variabilele care îndeplinesc acest criteriu, cu variabile nesemnificative eliminate secvențial până când au fost incluse numai variabile semnificative statistic.

REZULTATE

Chestionarele au fost completate și notele medicale au fost revizuite asupra a 1.345 deținuți cu TBC din întreaga regiune ((). Puțini fuseseră fără adăpost (1,5%), dar o minoritate mare (27,1%) trăise în locuințe comunale sărace înainte de închisoare. Anumiți prizonieri fuseseră închiși anterior în mai multe rânduri, după cum urmează: o dată (1,5%), de două ori (19,2%), de trei ori (37,5%) și de patru ori (25,1%).

Parametrii demografici, clinici și sociali ai deținuților cu tuberculoză (TBC)

Profilul clinic și social al deținuților în comparație cu civilii

Principalele caracteristici clinice ale deținuților intervievați sunt prezentate în tabelul 1 ⇑ și erau tipice celor cu TB pulmonară. Cu excepția tusei productive (83,6%), a oboselii (79,7%) și a dificultății de respirație (52,7%), cele mai multe caracteristici au fost prezentate doar de o minoritate de pacienți, subliniind importanța confirmării de laborator a TBC. Deținuții, în ciuda unui sistem răspândit de examinare fluorografică repetată, au fost mai susceptibili de a fi simptomatici și au boli avansate (83,6% au avut tuse productivă și 48,2% au avut două zone deteriorate cu/fără cavități pe radiografiile toracice). Peste două treimi (68,6%) au primit anterior terapie medicamentoasă TB, care este un factor de risc major pentru rezistența la medicamente. Ratele ridicate de civili și prizonieri primiseră vaccinarea BCG.

Tabelul 1 ⇑ indică ratele de co-infecție cu HIV și virusul principal transmis de sânge (hepatita B sau C), istoricul anterior de infecții cu transmitere sexuală (ITS) și practicile sexuale pentru deținuți. Rata co-infecției cu HIV a fost în general de 6,0% (197 din 3.279), dar a fost semnificativ mai mare (12,2%; 164 din 1.344) la deținuți comparativ cu pacienții civili cu TBC (1,7%; 33 din 1.935). Diferența de rată a fost de 8,6-12,4%, riscul relativ (RR) a fost de 4,9-10,3, iar raportul de șanse a fost de 5,47–11,7 între pacienții civili și deținuți, cu o semnificație de p 0,05). Aproximativ 26,7% dintre pacienții din închisoare au fost infectați cu ITS.

Majoritatea pacienților au început să fumeze la începutul vieții, iar consumul de alcool a fost în general ridicat, ceea ce s-a reflectat în rate ridicate de boli hepatice și icter, deși 7,5% nu au băut deloc. Fumatul și consumul de alcool au fost mai mari în rândul deținuților, comparativ cu civilii cu TBC (tabelul 2 (). În general, 48,6% (648 din 1.334) dintre deținuți consumau droguri, ceea ce era semnificativ mai mare decât în ​​rândul pacienților civili. Abuzul de droguri în rândul deținuților a fost în principal intravenos (88,3%), opiaceele fiind tipul preferat de droguri (85,6%). Împărțirea acelor a fost practicată de 40,2% din IDU-uri, 3,1% folosind sângele ca material stabilizator.

Diferențe semnificative în factorii clinici, sociali și de sănătate sexuală între bărbații civili și prizonierii cu tuberculoză

În general, deținuții nu păreau a fi mai dezavantajați economic decât civilii, deoarece, deși civilii erau mai puțin susceptibili de a deține propriul apartament anterior, erau mai puțin probabil să fi trăit într-o „casă de lemn” (o locuință de bază tradițională din lemn cu fără salubritate internă).

Diferențe între pacienții cu HIV pozitivi și pacienții cu TB negativă

Deținuții cu HIV și TBC (tabelul 3 ⇓) co-infecție au fost mai predispuși să aibă febră (RR = 1,55; 95% interval de încredere (IC) 1,04-2,29), dar au fost mai puțin probabil să raporteze pierderea în greutate (RR = 0,63; 95 % CI 0,43-0,92) sau dificultăți de respirație (RR = 0,62; 95% CI 0,44-0,88). De asemenea, au raportat mai frecvent un istoric de boală pulmonară anterioară (RR = 2,42; IC 95% 1,54-3,83).

Factori asociați atât cu tuberculoza (TB), cât și cu co-infecția cu HIV la deținuți

Persoanele seropozitive au avut mai multe șanse de a avea afecțiuni hepatice anterioare (RR 4,90; 95% CI 2,99-8,02), icter (RR 6,38; 95% IC 4,03-10,10) și infecții concomitente cu hepatită B sau C (RR 2,13; 95% CI 1.45-3.13) în analiza univariantă, istoricul bolilor pulmonare și icterului rămânând semnificativ în analiza multivariantă (odds ratio (OR) 2,17, 95% CI 1,23-3,81; și OR 8,48; 95% CI 4,86-14,80, respectiv). Analiza univariată a arătat că deținuții cu HIV și TBC au fost, de asemenea, mai predispuși să fi fost tratați anterior pentru TBC (RR 1,44; IÎ 95% 1,00-2,06) și să urmeze o terapie anti-TBC recidivă post-tratament (RR 2,61; IÎ 95% ). 1.43–4.75). Prizonierii primiseră între unul și 23 de cicluri de terapie.

DISCUŢIE

Acest studiu este unul dintre cele mai mari (și cel mai mare din Europa de Est) studii bazate pe populație pe pacienți cu TBC cu sau fără infecție cu HIV. Studiul a relevat tendințe îngrijorătoare pentru cei însărcinați cu gestionarea epidemiilor de HIV și TBC din închisori. S-a constatat o prevalență ridicată a HIV în rândul deținuților cu TBC, în special a celor care erau UDI, iar rata HIV a fost semnificativ mai mare decât la pacienții civili.

În colonia TB Samaran, aproape jumătate dintre deținuți au recunoscut consumul de droguri recreative, mulți folosind și împărțind ace, ceea ce a explicat ratele relativ ridicate de HIV și hepatita B sau C. Ratele corespunzătoare de infecție HIV și consum de droguri intravenoase la 1.522 bărbați civilii care au fost intervievați în aceeași perioadă de timp au fost semnificativ mai mici, la 2,4% și 3,3% (ambii p> 0,05), respectiv. Alte studii au demonstrat o introducere pe scară largă și timpurie a injectării drogurilor în societatea civilă, care trebuie să stea la baza situației închisorii; de exemplu, un studiu efectuat la Moscova a arătat că 4% dintre copiii de la școală consumau droguri, unii cu vârste cuprinse între 13 și 15 ani. de exemplu, în Marea Britanie, se estimează că 24% dintre deținuți sunt UDI și, dintre aceștia, 20% au hepatită B și 30% hepatită C. În Norvegia, 28% dintre deținuți sunt închiși pentru infracțiuni legate de droguri 14.

Analiza comparativă a pacienților cu tuberculoză co-infectați cu HIV și a altor pacienți cu tuberculoză susține importanța abuzului de droguri intravenoase ca principal vector al HIV (și al răspândirii virale transmise de sânge). Ratele mai mari de boli cu transmitere sexuală, cum ar fi gonoreea, printre deținuți sugerează, de asemenea, importanța crescândă a ITS ca facilitator al transmiterii HIV în acest grup. Saunele sunt un eveniment social non-sexual important pentru rușii de ambele sexe; în mod tradițional, aburul produs a fost considerat util pentru bolile respiratorii și acest lucru poate ajuta la propagarea și răspândirea bacililor.

Au fost raportate rate ridicate de rezistență multiplă la medicamente în Samara, în special în colonia tuberculoză a penitenciarului 23. Prevalența generală a rezistenței izoniazidei, rifampicinei, streptomicinei, etambutolului și pirazinamidei în cazurile de tuberculoză la deținuți a fost de 62,7%, 37,3%, 71,4%, 33,3 % și, respectiv, 13,0%. Prevalența MDRTB în cazurile noi de închisoare a fost de 37,3% 24, aproape de două ori mai mare decât rata în rândul pacienților civili cu TBC.

Au existat probleme cu menținerea aprovizionării cu medicamente, care, împreună cu accesul limitat la medicamente combinate de înaltă calitate, cu doză fixă, duc la schimbări frecvente ale terapiei medicamentoase și la o continuitate relativ slabă a tratamentului. Probabilitatea mai mare atât de hepatotoxicitate subiacentă (alcool, hepatită virală etc.), cât și de tratamentul tuberculozei în acest grup întărește potențialul subdozaj și dezvoltarea rezistenței la medicamente. Dozele standard de rifampicină au fost scăzute în ghidurile anterioare de tratament rusești 25, 26, cu întreruperea tratamentului care a avut loc la niveluri mai mici de anomalie a testelor funcției hepatice decât, de exemplu, cea recomandată în liniile directoare 27-31 din Marea Britanie și SUA. Deținuții vor fi eliberați la sfârșitul pedepsei (ca în țările din Europa de Vest) și, dacă tratamentul nu este finalizat, terapia va continua în sectorul civil, deși mulți pacienți sunt pierduți pentru urmărire. Acest lucru, combinat cu reintroducerea terapiei atunci când infractorii repetați sunt supuși screening-ului pentru tuberculoză fluorografic, contribuie la „pulsurile” frecvente ale chimioterapiei inadecvate.

Închisorile (și centrele de detenție preventivă numite SIZO) sunt probabil factori majori ai epidemiei de tuberculoză din Samara datorită următoarelor: 1) cursuri multiple de tratament parțial, deoarece deținuții cu tuberculoză au fost frecvent în închisoare de mai multe ori; 2) pierderile ulterioare ulterioare de urmărire în sectorul civil, care au fost raportate în altă parte 1, 32, 33; și 3) existența unor stimulente „perverse” care descurajează vindecarea, cum ar fi hrana mai bună, indemnizațiile de handicap și lipsa cerințelor de muncă în timp ce se află în colonia TB mai degrabă decât în ​​închisoarea principală.

Sistemul pentru asigurarea continuității terapiei TB de la închisoare la sectoarele civile eșuează în prezent din următoarele motive: 1) adresa dată de deținut ar putea să nu fie destinația prevăzută; 2) există o lipsă de stimulente pentru atragerea foștilor deținuți, cu excepția cazului în care aceștia sunt extrem de simptomatici la eliberare, în îngrijiri instituționale suplimentare, care se bazează în mare parte pe internare; și 3) mulți deținuți sunt diagnosticați cu TBC la internarea de la SIZO, sugerând că reducerea numărului de prizonieri care intră în sistemul de pedepse este la fel de importantă ca și tratarea cu succes a celor care îl părăsesc. O lipsă anterioară de regimuri de tratament standardizate fără echivoc și dependența de terapia internată au încurajat răspândirea instituțională a tulpinilor în instituții precum închisori și spitale.

Mai multe măsuri au fost întreprinse acum la nivel regional pentru a aborda problemele legate de rezistența la tuberculoză emergentă, inclusiv consolidarea serviciilor bacteriologice, sistemele standardizate de Organizație Mondială a Sănătății/Uniunea Internațională împotriva Tuberculozei și a Bolilor Pulmonare și sisteme de monitorizare a rezultatelor, asistență medicală sporită și îmbunătățirea închisorii -interacțiunea civilă împreună cu acordarea de sprijin foștilor deținuți. La nivel federal, a fost introdusă o nouă lege care acoperă întreaga Rusia 34. Acest lucru subliniază importanța regimurilor standardizate, a furnizării neîntrerupte de medicamente și a diagnosticului bacteriologic și radiologic. Astăzi, numai pacienții cu TBC negativ pot fi eliberați devreme prin amnistii. Modificările recente ale codului penal rusesc au dus, de asemenea, la o scădere a celor care intră în sistemul SIZO.

Acest studiu subliniază importanța intervențiilor practice pentru reducerea transmiterii HIV adresate persoanelor cu comportament cu risc ridicat, cum ar fi IDU-urile, inclusiv campanii de reducere a răspândirii virusurilor transmise de sânge (de exemplu, programe de schimb de ac). Informațiile trebuie furnizate în închisori atât deținuților, cât și administratorilor, precum și IDU-urilor din afara. Deși ratele de alfabetizare în Samara (și în Rusia în ansamblu) sunt ridicate, există dovezi anecdotice că alfabetizarea este slabă printre mulți prizonieri. Închisorile trebuie să îmbunătățească alfabetizarea, în special în rândul infractorilor adolescenți, ca parte a oricărei campanii de informare.

Închisorile ar trebui să fie unul dintre principalele site-uri pentru activitățile de reducere a riscurilor HIV, inclusiv schimbul de ace, furnizarea de înălbitori și prezervative. Sunt necesare programe de schimb de ace, dar dificil din punct de vedere politic peste tot, deoarece acest lucru necesită admiterea că abuzul de droguri intravenos are loc în închisoare, deși Stern 13 a susținut că în penitenciare există în general persoane care consumă droguri ilegale. Introducerea programelor de metadonă atât pentru îmbunătățirea aderenței terapiei TBC la UDI și prizonieri, cât și a terapiei TBC observate direct, s-a dovedit a fi de succes și utilă în prevenirea transmiterii HIV în medii congregate din alte țări, cum ar fi Spania 35.

Este rezonabil să se concluzioneze că detenția contribuie atât la epidemiile HIV, cât și la TBC în regiunea Samara și, implicit, în Rusia în ansamblu. Ciclurile multiple de tratament incomplete, în special la deținuți, cu pierderi frecvente de urmărire la externare, duc la rezistență la medicamente și rate scăzute de vindecare la pacienții cu TBC. Abuzul intravenos de droguri, în special, răspândește virusuri transmise de sânge. Prin analiza sistematică a populației pe o perioadă de 1 an, împreună cu rata de răspuns ridicată, autorii actuali consideră că acest studiu a produs o bază definitivă de dovezi pe care se pot stabili modificări ale politicii de sănătate. O mai mare coordonare și integrare între programele tradiționale verticale de tuberculoză și HIV cu o abordare combinată medicală, socială și comportamentală ar facilita gestionarea ambelor boli.

La nivel mondial, închisorile sunt pline de persoane marginalizate care trăiesc adesea în condiții de supraaglomerare, dar sănătatea închisorilor are impact asupra societății civile atunci când prizonierii sunt eliberați. Îmbunătățirile din asistența medicală din închisori vor fi benefice tuturor.

Mulțumiri

Autorii vor să mulțumească personalului și directorilor Institutului Federal de Cercetare Tuberculoză Centrală din Moscova și Institutului de Cercetare pentru Fiziopulmonologie, precum și al dispensarelor și spitalelor regionale din serviciile de tuberculoză Samara pentru sfaturile și sprijinul lor valoroase în proiectarea și implementarea studiului. Autorii sunt deosebit de recunoscători medicilor, asistenților medicali și pacienților care au luat parte la studiu.