Pacienții care nu pot ingera substanțe nutritive adecvate prin administrarea orală prezintă o provocare comună pentru medicii de familie. Dificultățile de hrănire pot fi cauzate de mulți factori, inclusiv disfuncții anatomice, neurologice și gastro-intestinale. Opțiunile de sprijin nutrițional pe termen lung includ hrănirea parenterală și accesul enteral percutanat. Tuburile nazogastrice sunt inadecvate pentru utilizarea în ambulatoriu pe termen lung.

percutanată

Introducerea unui tub de alimentare prin piele în lumenul stomacului, cunoscut sub numele de acces enteral percutanat, poate fi utilizat pentru pacienții care nu pot menține aportul caloric adecvat pe cale orală pentru o perioadă prelungită de timp. Se introduce prin oricare dintre cele două metode: gastrostomie endoscopică percutană sau o abordare radiologică intervențională. În prezent, abordarea radiologică este cea preferată, deoarece datele au arătat că necesită mai puțină analgezie postprocedurală și este asociată cu o incidență mai mică a complicațiilor majore, o rată de succes mai mare (aproape 100%) și o satisfacție generală mai mare a pacientului. 1 Acest articol se concentrează pe tuburile de alimentare ghidate radiologic.

Indicații

Plasarea tubului de hrănire ghidat radiologic poate fi efectuată ca o procedură ambulatorie de către un radiolog intervențional (IR). În plus față de plasarea tuburilor pentru hrănire, această procedură poate fi efectuată și atunci când pacienții necesită decompresie gastrică (adesea la punctul paliativ de îngrijire). Prezența unui tub de alimentare percutanat nu împiedică pacientul să mănânce.

Cel mai frecvent loc de inserție a tubului este gastric (gastrostomie sau gastrojejunostomie); cu toate acestea, în unele cazuri, tubul de alimentare este introdus direct în jejun (alimentarea cu tub de jejunostomie sau tubul J). Alimentarea tubului direct în stomac (gastrostomie sau tubul G) este cea mai simplă și mai fiziologică abordare, rezultând cel mai mare grad de sațietate. Pentru pacienții cu reflux gastroesofagian sever, care ar putea prezenta un risc crescut de pneumonie prin aspirație, se poate efectua avansarea tipului în jejun (gastrojejunostomie sau tub GJ).

Majoritatea tuburilor de alimentare au un singur lumen. Sunt disponibile tuburi cu lumen dual și sunt utilizate de obicei atunci când sunt necesare atât hrănirea jejunală, cât și decompresia gastrică.

Contraindicații

Anatomia nefavorabilă (de exemplu, un stomac neobișnuit de înalt) și gastrectomia parțială anterioară sunt contraindicații frecvente pentru această procedură. Altele (adesea relative) includ coagulopatie incorectabilă, neoplasm gastric, gastrită activă sau ulcer peptic, varice gastrice și, în unele cazuri, ascită. Un IR poate sfătui dacă procedura este adecvată sau nu pentru un anumit pacient.

Pregătirea preprocedurii

Trebuie efectuate analize de sânge (hemogramă completă, raport internațional normalizat și teste de protrombină și tromboplastină parțială). Se recomandă consultarea cu un dietetician pentru a determina regimul alimentar cel mai adecvat și, prin urmare, tipul de tub. Dacă pacientul a suferit o intervenție chirurgicală gastrică sau dacă este vorba despre anatomie, trebuie obținută o tomografie computerizată preprocedurală. Nu sunt necesare antibiotice profilactice. Pacienții nu trebuie să aibă nimic pe cale orală timp de 6 ore înainte de procedură.

Detalii procedurale

Un tub nazogastric este poziționat pentru a insufla stomacul și pentru a facilita puncția gastrică. Sedarea conștientă sau analgezia pot fi administrate în timpul procedurii la discreția IR. Ecografia și fluoroscopia sunt folosite pentru a ghida amplasarea cateterului. De obicei, întreaga procedură se efectuează în mai puțin de 20 de minute.

Complicațiile grave sunt rare. Infecția intraperitoneală acută, 2 sângerări, 3 și leziuni ale unui organ adiacent (ficat, splină sau intestin) 4 sunt cele mai importante complicații imediate. Cele mai frecvente complicații întârziate sunt ocluzia tubului, scurgerea pericateterului, dezvoltarea țesutului de granulație, migrarea tubului și aspirația.

Managementul postprocedural

Pacienții sunt de obicei externați în aceeași zi cu procedurile lor. Durerea ușoară la nivelul pericateterului nu este neobișnuită; dacă durerea se înrăutățește, ar putea fi necesare investigații suplimentare. Majoritatea centrelor recomandă pornirea furajelor în 24 de ore de la procedură, deși hrănirea mai timpurie (după 3 ore) este sigură, presupunând recuperarea inițială normală.

Peritonita este o complicație rară, dar gravă, care rezultă cel mai adesea din infuzia de furaje enterale în cavitatea peritoneală printr-un tub de alimentare deplasat. Pacienții nu trebuie hrăniți dacă există suspiciunea de malpoziție a tubului sau de dislocare; dacă se plâng de creșterea durerii sau sensibilității abdominale; sau dacă se observă creșterea pneumoperitoneului sau a fluidului liber la imagistica adecvată. Acești pacienți trebuie direcționați către IR.

Dacă un tub este îndepărtat sau cade, tractul trebuie păstrat prin plasarea promptă a unui tub moale și drept, cum ar fi un cateter Foley sau un cateter roșu din cauciuc (o asistentă medicală sau un medic poate face acest lucru cu ușurință la pat pentru a proteja locul de acces până la se poate obține o consultație IR). Înlocuirea formală a tubului de alimentare poate fi apoi realizată semielectiv, fără a fi necesară puncția repetată și riscurile asociate.

Refluxul post-proces și emezele sunt rare și pot fi ameliorate prin revizuirea tubului GJ. Greața reziduală poate fi tratată cu medicamente antiemetice.

întreținere

Pacienții sau îngrijitorii trebuie să verifice locul puncției la fiecare câteva zile și să monitorizeze infecția sau scurgerile. Locul de intrare a tubului trebuie curățat cu tifon îmbibat cu soluție salină pentru a îndepărta materialul alimentar uscat sau secrețiile, iar un pansament trebuie aplicat și schimbat zilnic. Majoritatea spitalelor oferă sesiuni de consultație a asistentelor medicale, în care pacientul sau membru al familiei vor fi învățați cum să curățeze, să se îmbrace și să îngrijească locul de inserare a tubului și cum să livreze furaje.

Tuburile trebuie spălate rapid cu 20 ml de apă înainte și după fiecare alimentare pentru a preveni ocluzia prin formulă uscată. Pungile de alimentare și seringile trebuie curățate bine după fiecare furajare și pot fi spălate cu apă caldă și săpun, apoi clătite și lăsate să se usuce prin picurare. Echipamentul care a început să se deterioreze ar trebui înlocuit.

Pacienții trebuie sfătuiți cu privire la medicamentele care pot fi administrate prin tubul lor de hrănire; pastilele cu eliberare prelungită, cu eliberare lentă, încapsulate și acoperite nu vor fi absorbite corespunzător. Pastilele zdrobite trebuie evitate; sunt preferabile formulările lichide. Dacă o formă lichidă nu este disponibilă, unele pastile zdrobite pot fi administrate dacă sunt mai întâi dizolvate în apă caldă.

Spălarea liberală a tubului cu apă înainte și după fiecare utilizare este cel mai bun mod de a preveni blocarea tubului. Aproximativ 30 până la 50 ml de băutură cu sodă pe bază de colă (eficientă datorită acidității ridicate) pot fi de asemenea folosite pentru a spăla tubul, chiar și zilnic, pentru a ajuta la prevenirea blocajelor. Tuburile care se închid frecvent trebuie înlocuite cu un tub de calibru mai mare.

Unele tipuri de tuburi pot fi înlocuite de îngrijitorii pacienților sau de medicii de familie, în timp ce altele ar trebui înlocuite cu IR-uri; IR-urile vor oferi pacientului informațiile relevante cu privire la aceste situații.

Complicații întârziate

Blocarea tubului de alimentare este cel mai adesea cauzată de pastilele zdrobite și este mai probabil să apară în cateterele cu alezaj mic.

Poate să apară scăderea conținutului gastric de pericateter, în special la pacienții cu tuburi G. Cea mai importantă prevenire este îngrijirea localizată a pielii folosind o cremă barieră.

Țesutul de granulație la locul de intrare a pielii poate fi fulgurat cu bastoane de azotat de argint. Utilizarea unui tub mai mare poate reduce la minimum mișcarea tubului și iritarea ulterioară a pielii.

S-ar putea să apară și infecții la locul inserției - de obicei superficiale. Majoritatea cazurilor se rezolvă cu îngrijirea locală a rănilor și antibiotice. Infecția stomacală profundă este mai puțin frecventă (Wollman B, D'Agostino HB, Walus-Wigle JR, Easter DW, Beale A. Gastrostomie radiologică, endoscopică și chirurgicală: o evaluare instituțională și metaanaliza literaturii. Radiologie. 1995; 197 (3 ): 699-704. [PubMed] [Google Scholar]