Departamentul de Gastroenterologie, Hepatologie, Tulburări Nutritive și Pediatrie

organică

Children's Memorial Health Institute

Al. 20 Dzieci Polskich., Varșovia, PL-04-730 (Polonia)

Articole similare pentru „”

  • Facebook
  • Stare de nervozitate
  • LinkedIn
  • E-mail

Abstract

Hrănirea este una dintre cele mai importante interacțiuni între îngrijitor și copil în primii câțiva ani de viață și chiar mai târziu la copiii cu handicap. Tulburările de hrănire pot apărea ca refuz alimentar sau cantitate redusă de aport alimentar din cauza problemelor de comportament sau a condițiilor organice de bază. Această situație se referă în principal la sugari și copii cu vârsta sub 6 ani; cu toate acestea, problemele de hrănire pot apărea și mai târziu în viață. Tulburările de hrănire reprezintă o preocupare pentru peste 10-25% dintre părinții copiilor sănătoși cu vârsta sub 3 ani, dar numai 1-5% dintre sugari și copii mici suferă de probleme severe de hrănire care duc la eșecul prosperării. În cazul sugarilor prematuri sau al copiilor cu dizabilități neurologice, această rată este mult mai mare. Tulburările de hrănire pot apărea ca o problemă izolată, în principal din cauza comportamentelor negative în timpul hrănirii sau ca o tulburare concomitentă cu o boală organică subiacentă sau anomalie structurală. Cea mai nouă clasificare include, de asemenea, stilul de hrănire prezentat de îngrijitor (receptiv, controlant, indulgent sau neglijent) ca o cauză separată a tulburărilor de hrănire.

Mesaje cheie

• 1-5% dintre sugari și copii mici suferă de probleme severe de hrănire care duc la eșecul prosperării.

• Cele mai frecvente cauze ale tulburărilor de hrănire sunt problemele comportamentale în timpul mesei.

• Caracteristicile dificultăților de hrănire includ: mese prelungite, refuzul alimentelor care durează cel puțin o lună, ore de masă perturbatoare și stresante, lipsa unei hrăniri independente adecvate, alimentație nocturnă la sugari și copii mici, introducerea de distrageri pentru a crește aportul de alimente, sân prelungit sau biberon- hrănirea la sugari, copii mici și copii mai mari și eșecul introducerii texturilor avansate.

• Disfagia și semnele aspirațiilor alertează simptomele care indică o nevoie rapidă de diagnostic și evaluare a siguranței hrănirii orale.

Introducere

Hrănirea este una dintre cele mai importante interacțiuni dintre îngrijitor și copil, în special în primul an de viață, dar chiar mai târziu. La copiii care suferă de tulburări de hrănire de etiologii diferite, această interacțiune poate fi neplăcută și dificilă atât pentru părinți, cât și pentru copii.

Tulburările de hrănire se prezintă, în general, ca un refuz alimentar sau o cantitate mai mică de aport alimentar decât cea adecvată vârstei din cauza problemelor de comportament sau a condițiilor organice de bază. Această situație se referă în principal la sugari și copii cu vârsta sub 6 ani; cu toate acestea, problemele de hrănire pot apărea și mai târziu în viață. Este important să subliniem diferența dintre tulburările de hrănire tipice copiilor mai mici și tulburările alimentare care afectează adolescenții și adulții, cum ar fi anorexia nervoasă sau bulimia.

Tulburările de hrănire reprezintă o preocupare pentru peste 10-25% dintre părinții copiilor sănătoși cu vârsta sub 3 ani [1], dar numai 1-5% dintre sugari și copii mici suferă de probleme severe de hrănire care duc la eșecul de a prospera [2] ( Fig. 1). Probleme de hrănire apar la 30% dintre sugarii prematuri și la până la 80% dintre pacienții cu tulburări neurologice sau cu handicap de dezvoltare [3,4].

FIG. 1

Apariția comportamentelor de hrănire la copii.

Unele probleme legate de hrănire pot fi trecătoare. Cu toate acestea, există o serie de tulburări de hrănire care necesită un diagnostic și un tratament mai larg. În condiții fiziologice, sugarii și copiii sănătoși trebuie hrăniți eficient în 20-30 de minute, fără suferință nici pentru îngrijitor, nici pentru copil. Intervalul de timp dintre mese ar trebui să fie de cel puțin 2-3 ore pentru a oferi o pauză suficient de lungă pentru ca copilul să-i fie foame. O astfel de regularitate îi învață pe copii să recunoască foamea și sațietatea, care sunt esențiale pentru autoreglare și stabilirea unui ritm normal de hrănire [5].

Pierdut în clasificare

Tulburările de hrănire pot apărea ca o problemă izolată, în principal din cauza comportamentelor negative în timpul hrănirii sau ca o tulburare concomitentă cu o boală organică subiacentă sau anomalie structurală. Au fost publicate mai multe clasificări ale tulburărilor de hrănire; cele mai importante sunt prezentate în tabelul 1 [6,7,8,9,10]. Recent, grupul Chatoor [9] a prezentat o nouă nomenclatură a tulburărilor de hrănire care include cauze organice și neorganice ale dificultăților de hrănire. Pentru prima dată, clasificarea a inclus stilul de hrănire prezentat de hrănitor (receptiv, controlant, indulgent sau neglijent) ca o cauză separată a tulburărilor de hrănire. Clasificarea completă este prezentată în tabelul 2. În mod interesant, în fiecare categorie de dificultăți de hrănire, autorii au inclus percepția greșită a semnelor de către părinți. Un bun exemplu de percepție greșită a selectivității fiziologice este neofobia alimentară - un comportament tipic, asociat cu condiționarea evolutivă adaptativă. Neofobia este exprimată mai ales la copiii cu vârsta de aproximativ 18 luni, care se află în așa-numita „fază neofobă”, în care încep să reducă numărul și varietatea alimentelor acceptate, iar consumul de carne, legume și fructe devine dramatic scăzut [ 11]. Această stare, însă, este ghidată de expunerea repetată, în cele din urmă se rezolvă.

tabelul 1

Clasificări ale tulburărilor de hrănire

masa 2

Clasificare recentă a tulburărilor de hrănire [9]

Identificarea tulburărilor de hrănire

Tulburările de hrănire se prezintă, de obicei, ca refuz de a mânca, consum redus de alimente sau selectivitate alimentară. În gestionarea și tratamentul tulburărilor de hrănire, este extrem de important să se facă diferența dintre cauzele organice și neorganice ale problemei hrănirii. Levy și colab. [8] au ilustrat dificultăți în diferențierea tulburărilor de hrănire atunci când clinicienii folosesc doar simptomele prezentatoare. În acel studiu, nu au existat diferențe semnificative în simptome, cum ar fi reținerea orală a alimentelor, lipsa de indicii de foame, aportul scăzut de alimente sau vărsături în rândul copiilor cu tulburări de hrănire organice și neorganice. Mai mult, autorii au arătat că cele mai frecvente comportamente anormale de hrănire parentală au fost hrănirea nocturnă, hrănirea persecutorie și mecanicistă, hrănirea forțată, introducerea de distrageri condiționate și prelungirea mesei. Kerzner și colab. [9] a inclus caracteristici suplimentare ale dificultăților de hrănire, care sunt prezentate în tabelul 3.

Tabelul 3

Simptome ale dificultăților de hrănire [9]

Tulburări de hrănire organică

Tabelul 4

Etiologia tulburărilor de hrănire organică [6, 9]

Tabelul 5

Etiologia disfagiei pediatrice [14]

Există trei grupuri de pacienți care sunt deosebit de vulnerabili la apariția tulburărilor severe de hrănire: nou-născuți prematuri, pacienți cu insuficiență neurologică și copii cu o eroare înnăscută a metabolismului. Copiii prematuri prezintă dificultăți la alăptare datorită prematurității și modurilor alternative de hrănire în primele zile sau săptămâni de viață (inclusiv hrănirea cu sânge și nutriția parenterală). Pentru mai multe detalii referitoare la acest aspect, a se vedea articolul de Lau din acest număr. Mai mult, sugarii prematuri suferă de dificultăți în coordonarea hrănirii, respirației și înghițirii. De asemenea, frecvente în acest grup de pacienți sunt problemele cardiorespiratorii care creează o provocare pentru hrănirea eficientă.

Optzeci la sută dintre pacienții cu tulburări neurologice, în special cei cu paralizie cerebrală (CP), prezintă disfagie [3]. Problemele de hrănire la copiii cu CP pot duce cu ușurință la malnutriție și le pot afecta grav calitatea vieții și cea a îngrijitorilor lor [15]. Este important să se evalueze siguranța hrănirii orale în acest grup, deoarece copiii cu CP prezintă un risc mai mare de aspirație cu hrana orală, cu potențiale consecințe pulmonare [16].

Dificultățile de hrănire pot începe din timp în viață ca o consecință a problemelor gastro-intestinale, cum ar fi alergia alimentară, boala de reflux gastroesofagian sau alte boli funcționale (gastropareză și constipație) [17,18]. Cu toate acestea, este important să ne amintim că aceste boli acoperă doar un procent mic din toate problemele de hrănire, problemele de comportament fiind cele mai frecvente.

Dintre copiii cu tulburări de hrănire, până la 5% dintre probleme sunt cauzate de erori înnăscute ale metabolismului, precum tulburări ale ciclului ureei, acidoză organică sau boli mitocondriale. Acești pacienți suferă adesea de simptome neurologice, dar refuzul alimentelor din acest grup poate fi rezultatul dietei de eliminare strictă la care sunt supuși [6,19].

Principalele cauze ale tulburărilor congenitale de supt, deglutiție și hrănire sunt leziunile trunchiului cerebral (malformații ale fosei posterioare, tumori neonatale ale trunchiului cerebral, agenezie a nervilor cranieni, leziuni clastice ale creierului posterior, anomalii cranioovertebrale și sindroame precum secvența Pierre Robin, CHARGE, Smith-Lemli-Opitz și alții) [20]. Acești pacienți necesită adesea sprijin nutrițional, inclusiv plasarea gastrostomiei, pentru a preveni malnutriția și aspirația alimentară.

Tulburări de hrănire neorganică

Tulburările de hrănire neorganice sunt o afecțiune în care copiii prezintă comportamente de hrănire incorecte, cum ar fi consumul selectiv, frica de hrană, consumul scăzut de hrană sau chiar refuzul de hrană, fără o boală organică subiacentă. Interesant este că problemele comportamentale pot coexista și adesea se adaugă la problema organică cronică. Această problemă este de obicei asociată cu lipsa psihosocială, dar patologia maternă poate contribui și la apariția acesteia [21].

Există mai multe steaguri roșii comportamentale, care indică o problemă mai severă și definesc pacienții care vor beneficia de o intervenție comportamentală intensivă și care vor necesita îngrijiri complexe multidisciplinare. Pentru mai multe informații despre tratament, consultați articolul de Silverman din acest număr. Aceste semne de avertizare includ: fixarea alimentelor (dietă selectivă, tolerarea și acceptarea doar a câtorva alimente selectate), hrănirea dăunătoare (hrănirea forțată și/sau persecutorie), încetarea bruscă a hrănirii după un eveniment declanșator și bâlbâiala anticipativă [9]. Copiii foarte selectivi își pot limita dieta la mai puțin de 10 alimente [9]. Această selectivitate este cea mai puternic exprimată și observată frecvent la copiii cu tulburări ale spectrului autist [22].

Una dintre cele mai grave complicații ale tulburării neorganice de hrănire este eșecul de a prospera. Acești copii prezintă o creștere (greutate) șovăitoare în urma unui aport caloric slab în absența unei boli organice.

Incapacitatea de a prospera

Eșecul de a prospera descrie mai degrabă un model de creștere în greutate decât un diagnostic [23], dar în practica clinică, o greutate care traversează mai mult de două spații centile majore în jos ar trebui să fie de îngrijorare, mai ales atunci când implică probleme cu dieta și un comportament alimentar necorespunzător.

Ar trebui să se facă distincția între dificultățile ușoare de hrănire și tulburările de hrănire manifestate adesea cu steagurile roșii comportamentale menționate mai sus. Așa cum este descris de grupul Chatoor [9], majoritatea dificultăților de hrănire neorganice sunt fie percepute greșit de îngrijitori și chiar de pediatri, fie sunt asociate cu temperamentul copilului (copil energic, activ, cu apetit limitat). Cea din urmă condiție este caracteristică tranziției dificile la autoalimentare. Acești copii sunt activi, energici, mai interesați să se joace sau să caute contact cu îngrijitorii decât să mănânce. Acest lucru duce adesea la eșecul creșterii în greutate corespunzătoare și duce la întârzierea creșterii nutriționale. Pe de altă parte, există un grup de copii inactivi, dezinteresați de mâncare, dar și de interacțiunea cu colegii, părinții sau mediul înconjurător. La acești copii, malnutriția este adesea evidentă.

În Manualul de diagnosticare și statistic al tulburărilor mentale (DSM-5), tulburarea evitativă sau restrictivă a consumului de alimente este definită ca unul (sau mai multe) episoade de pierdere în greutate substanțială sau absența creșterii în greutate așteptate, deficiență nutrițională, dependență de un tub de alimentare sau suplimente alimentare sau interferențe psihosociale semnificative. Aceste afecțiuni apar fără afecțiuni psihice sau medicale și nu sunt prezente din cauza indisponibilității alimentelor (tabelul 1) [10].

Calea diagnosticului în tulburările de hrănire

O evaluare medicală de bază, incluzând anamneză, observarea procesului de hrănire și planificarea testelor de diagnostic, ar trebui efectuată de o echipă de hrănire multidisciplinară formată dintr-un dietetician, un logoped, un psiholog și un pediatru. O astfel de abordare interdisciplinară permite o consultare coordonată cu accent pe copilul în ansamblu și pe îngrijitorii acestuia.

Este esențial să se obțină un istoric medical amănunțit privind sarcina, nașterea, alăptarea, timpul de introducere a alimentelor complementare, timpul de tranziție la auto-hrănire, instrumentele de hrănire folosite (cana deschisă, lingura sau biberonul cu mamelon), texturile tolerate și alimentele acceptate și timpul petrecut într-o singură masă. Observarea comună a hrănirii, în timp ce unui copil i se oferă alimente acceptate și neacceptate, este valoroasă pentru fiecare specialist din echipa de hrănire. Oferă informații detaliate despre comportamentul copilului și al îngrijitorului în timpul hrănirii, dar dezvăluie și abilitățile de hrănire ale copilului.

În timpul primei consultații pentru o problemă de hrănire, mai ales dacă copilul este subnutrit, este important să evaluați aportul nutrițional și caloric al pacientului, de preferință utilizând o înregistrare nutrițională de 3 zile completată de îngrijitorii de acasă. Evaluarea psihologică ajută la identificarea factorilor parentali și comportamentali care pot contribui la tulburarea de hrănire.

Instrumentele de diagnostic utilizate la copiii cu tulburări de alimentație diferă în funcție de simptomele principale și de cauza suspectată. De remarcat este evaluarea siguranței hrănirii orale efectuată în timpul studiului de înghițire videofluoroscopic [24] (a se vedea articolul de Dodrill și Gosa în acest număr).

Un studiu de contrast al tractului gastrointestinal superior cu contrast solubil în bariu sau apă este utilizat pentru excluderea anomaliilor structurale, cum ar fi îngustarea esofagiană datorită inelului sau maselor vasculare, stricturii esofagiene sau fistulei, dar și pentru evaluarea brută a golirii gastrice. Se poate efectua o endoscopie superioară dacă există suspiciunea de inflamație esofagiană. Inserarea transnasală a unui cateter de manometrie este utilizată pentru evaluarea peristaltismului faringian și esofagian, precum și a funcției sfincterului esofagian superior și inferior. Studiile de imagistică precum tomografia computerizată sau imagistica prin rezonanță magnetică sunt utile în diagnosticarea bolilor pulmonare sau a malformațiilor vasculare.

Tratament

Pacienții cu tulburări de hrănire necesită o evaluare atentă de către o echipă experimentată de hrănire și recunoașterea și tratarea problemei principale. Mulți copii cu o afecțiune neurologică medicală de bază vor avea nevoie de o evaluare amănunțită a siguranței hranei pe cale orală și adesea de un sprijin nutrițional suplimentar. Unii pacienți vor avea nevoie de tratament comportamental pentru a depăși mecanismele învățate de refuz și evitare [25,26]. Fiecare situație și fiecare pacient este diferit și, prin urmare, necesită o evaluare complexă individuală de către echipa de hrănire multidisciplinară.

Complicații pe termen lung ale tulburărilor de hrănire

Terapia adecvată a tulburărilor de hrănire este extrem de eficientă, iar în cazul copiilor cu dificultăți comportamentale de hrănire, rata de succes este de până la 90%. La sugarii prematuri, factorii care cresc riscul de a dezvolta o tulburare severă de hrănire includ CP, întârzierea dezvoltării și o relație dezordonată între copil și îngrijitori. Dar chiar și în ceea ce privește astfel de probleme severe de hrănire, eficacitatea terapiei de hrănire este bună și ajunge la 60% [4]. Interesant este faptul că hrănirea cu tub la admiterea în echipa de hrănire și prezența tulburărilor de înghițire sunt cei mai importanți predictori ai eșecului tratamentului.

O urmărire pe termen lung a 72 de pacienți cu anorexie infantilă (definită în prezent de Chatoor și colegii [27] ca un copil energic cu pofta de mâncare limitată) a arătat că, în ciuda îmbunătățirii parțiale a stării nutriționale, a problemelor de hrănire, a anxietății și a tulburărilor depresive deoarece problemele de comportament pot persista chiar și până la vârsta de 8 ani. A fost demonstrată o corelație a tulburărilor de hrănire la acești copii cu probleme alimentare și reacții emoționale necorespunzătoare ale mamelor lor. Trebuie reținut că adesea terapia psihologică implică întreaga familie.

Concluzii

Copiii cu dificultăți de hrănire sunt un grup eterogen, adesea dificil de îngrijit. Organizarea unei îngrijiri medicale speciale, interdisciplinare pentru ei este esențială pentru un tratament satisfăcător și eficient. Cu toate acestea, este important să ne amintim că recunoașterea problemei și oferirea de sprijin de bază părinților în ceea ce privește regulile și obiceiurile corecte de hrănire este responsabilitatea fiecărui medic pediatru sau medic generalist.

O echipă de hrănire, cu un dietetician calificat, un psiholog clinic, un logoped și un pediatru, efectuează o evaluare generală a pacientului, inclusiv evaluarea nutrițională, nevoile calorice, starea nutrițională, funcționarea motorie esențială pentru hrănire, precum și comportamentul legat de hrănire. O abordare atât de largă are ca rezultat un sprijin nutrițional optim, logopedie și îngrijire psihologică.

Prognosticul în tulburările de hrănire depinde în principal de cauza de bază. La copiii cu tulburări de hrănire cauzate de boli neurologice, al doilea grup de pacienți cu dificultăți de hrănire, managementul începe cu evaluarea modului optim și sigur de hrănire și prevenirea malnutriției.

Declarație de divulgare

Autorul declară că nu are conflicte de interese. Scrierea acestui articol a fost susținută de Nestlé Nutrition Institute.