O tumoare cerebeloasă este o posibilitate puțin probabilă fără cefalee, semne de creștere a presiunii intracraniene sau leziuni ale tractului corticospinal.

Termeni asociați:

  • Carbamazepina
  • Agent anticonvulsiv
  • Neoplasm
  • Electroencefalogramă
  • Neurolog
  • Nistagmus
  • Meningiom
  • Medulloblastom
  • Epilepsie
  • Sechestru

Descărcați în format PDF

Despre această pagină

Imagistica avansată a tumorilor cerebrale

Ronil V. Chandra, James A.J. King, în Brain Tumors (Ediția a treia), 2012

Distingerea tumorilor cerebeloase pediatrice

Cele mai frecvente tumori cerebeloase la copii sunt astrocitoamele pilocitare juvenile, ependimoamele, meduloblastoamele și hemangioblastoamele. Deși pot fi distinse pe baza constatărilor RMN convenționale, aparițiile imagistice se pot suprapune. Imagistica prin difuzie este utilă cu valori ADC mai mici raportate în meduloblastom comparativ cu un astrocitom pilocitar juvenil (Yamasaki și colab. 2005; Rumboldt și colab. 2006), cu valori intermediare ADC pentru un ependimom (Rumboldt și colab. 2006). Acest lucru se referă probabil la celulele dens împachetate și la nucleele mari observate în meduloblastom și, prin urmare, nu este surprinzător faptul că puținele cazuri de măsurare a ADC în tumoarea rabdoidă teratoidă atipică sunt similare cu meduloblastomul (Rumboldt și colab. 2006). Astfel, valorile scăzute ale ADC într-o tumoare cerebeloasă pediatrică ar trebui să determine luarea în considerare a meduloblastomului sau ATRT și, prin urmare, imagistica ulterioară a coloanei vertebrale poate fi justificată.

MRS poate fi, de asemenea, util, raporturile NAA: Cho sunt mai mici în tumorile neuroectodermice primitive cerebeloase în comparație cu astrocitoamele și ependimoamele (Wang și colab. 1995).

Meningioame

Meningioamele tentoriale

Clasificarea lui Yasargil a meningioamelor tentoriale (TM) definește opt tipuri de tumori în funcție de localizarea lor pe tentoriul cerebelos. Ulterior, acestea au fost regrupate după cum urmează:

Grupa I: Anteromedial, care rezultă din vârful marginii tentoriale

Grupa II: Anterolaterală, care rezultă din aspectul lateral al marginii incizurale tentoriale

Grupa III: Intermediar, care rezultă din aspectul intermediar al tentoriului îndepărtat de incisură și sinusurile durale

Grupa IV: Posteromedial, care apare din aspectul posteromedial al tentoriului aproape de sinusul drept sau confluența venoasă la torcula; acest grup include și meningioamele falcotentoriale și torculare

Grupa V: Posterolateral, care rezultă din aspectul posterolateral al tentoriului aproape de sinusul sigmoid 75-77

TM reprezintă 3% până la 6% din totalul meningioamelor intracraniene.

Prezentare clinică

Cele mai frecvente simptome sunt cefaleea (75%), amețeli (49%), tulburări de mers (45%), modificări mentale (12%), tulburări vizuale (11%) și pierderea auzului (9%). 75

Evaluare

Secvențele MRVA sunt obligatorii pentru a realiza vizualizarea sinusurilor cu ocluzie parțială sau completă prin infiltrare sau compresie tumorală.

Patologie

Tumorile de gradul I reprezintă aproximativ 95% din tiparul histologic, tumorile de gradul II reprezintă 3,75%, iar gradul III reprezintă 1,2%. Cele mai frecvente meningome benigne în aceste locații sunt fibroblastice și meningoteliale. 75

Tratament

Excizia chirurgicală este considerată cel mai bun tratament.

Tehnica chirurgicală: abordarea interhemisferică occipitală

Abordarea interhemisferică occipitală este preferată pentru meningioamele supratentoriale de grupa I, II și III. Accesul transtentorial este indicat pentru tumorile din grupele I, II și IV cu extindere supra și infratentorială.

Poziționare

Pacientul este plasat în poziția de așezare.

Abordare

Capul este ușor rotit în lateralul leziunii și fixat cu un tetier în trei puncte. O craniotomie supraoccipitală se face expunând la marginea sa inferioară marginea sinusurilor superioare sagitale și transversale. Pentru tumorile supra- și infratentoriale expunerea se completează prin tranziția tentoriului până la incisură, cel puțin 1 cm paralel cu sinusul drept. 76

Rezecția microchirurgicală

Lobul occipital este retras ușor lateral, permițând o expunere largă urmată de coagularea falxului și tentoriului din jur pentru a reduce vascularizația tumorii. Meningiomul este detașat de originea tentorială și rezecat. Dacă meningiomul se extinde spre partea contralaterală, se poate ajunge printr-o fenestrație în falx cerebri. În cazuri selectate, deschiderea tentoriului va oferi acces la regiunea pineală și la porțiunea infratentorială a tumorii. Retragerea excesivă a lobului occipital sau leziunile venoase pot duce la hemipareză postoperatorie sau la deficite de câmp vizual. 76

Abordare subtemporală

Abordarea subtemporală poate fi utilizată pentru meningioamele grupului II supratentotrial.

Poziționare

Pacientul este plasat în decubit dorsal.

Abordare

Se efectuează o craniotomie subtemporală standard.

Rezecția microchirurgicală

Lobul temporal este ușor ridicat pentru a expune tumora în fosa craniană mediană internă și trebuie să se acorde atenție pentru a evita injectarea venei Labbé. Se efectuează etape microchirurgicale de îndepărtare a tumorii. Rezecția girusului temporal mediu sau inferior poate fi luată în considerare în cazurile de retracție dificilă a lobului temporal datorită compresiei tumorale sau umflării creierului.

Abordarea bioccipital-suboccipitală

Acest acces oferă expunerea celor patru cadrane ale torcula herofili. Este util pentru tratamentul meningioamelor din grupa IV.

Poziționare

Pacientul este plasat în poziția de așezare.

Abordare

O craniotomie bioccipitală și suboccipitală este efectuată pe ambele părți ale liniei mediane, expunând confluența sinusurilor venoase.

Rezecția microchirurgicală

După deschiderea dură, lobul occipital ipsilateral la cea mai mare porțiune a meningiomului este retras ușor pentru a permite expunerea tumorii. După dezvelirea internă a tumorii falxul este fenestrat pentru a ajunge la extinderea tumorii contralaterale. Leziunea este detașată cu atenție de torculă și de sinusul drept și occipital pentru a realiza îndepărtarea părții infratentoriale a tumorii. Pereții sinusului sunt coagulați și lăsați nedeschise dacă tumora le-a ocluzat parțial. În cazul ocluziei totale sinusurile sunt îndepărtate.

Abordarea infracentorială supracerebeloasă a liniei medii

Această abordare oferă acces la marginea incisurală tentorială și la cisternele cvadrigeminale. Este util pentru meningioamele grupului I și IV infratentorial și poate permite îndepărtarea tumorilor infra- și supratentoriale selectate.

Poziționare

Pacientul este așezat în poziția șezut sau pe bancă. Pacienții cu o mică fosă posterioară au de obicei un unghi tentorial aproape vertical, ceea ce face ca abordarea infratentorială supracerebelară cu pacientul așezat extrem de dificilă. În această situație ar trebui luată în considerare poziția bancului parcului sau pot fi luate în considerare alte abordări, cum ar fi traiectoria transtentorială occipitală.

Abordare

Capul este plasat într-o poziție neutră și flectat aproximativ 15 grade pentru a poziționa tentoriul într-un plan orizontal. Se face o incizie cutanată pe bază inferioară în formă de U; după reflectarea lamboului musculocutanat, se efectuează o craniotomie suboccipitală bilaterală de la confluența sinusurilor transverse și a torculei superior la aproximativ 2 cm deasupra foramenului magnum. Pentru leziunile mai mari se poate include foramen magnum. Dura este deschisă și sinusul occipital este închis cu cleme și tăiat. Clapeta durală este reflectată superior.

Rezecția microchirurgicală

Împărțirea venelor cerebeloase punte poate oferi un coridor chirurgical larg către tumoră, permițând cerebelului să cadă în jos prin gravitație, deși acest pas prezintă un risc major de ischemie cerebelară, astfel încât venele ar trebui păstrate cât mai mult posibil. O expunere largă poate fi obținută și prin plasarea lamei retractorului pe suprafața tentorială. Trebuie avut grijă să se păstreze vena Galenului, vena bazală a lui Rosenthal, vena cerebrală internă și sinusul drept, de obicei deplasate de meningioamele anterioare. Un dezavantaj al acestei abordări este profunzimea semnificativă a câmpului chirurgical.

Abordare retrosigmoidă infracentorială supracerebelară paramediană

Această abordare oferă acces la partea inferolaterală a tentoriului și la CPA. Este preferat pentru meningioamele grupului II, III și V infratentorial și poate permite îndepărtarea tumorilor infra- și supratentoriale selectate.

Poziționare

Pacientul este așezat în bancă sau în poziția de șezut.

Abordare

O incizie cutanată ușor curbată se face de la pinna la vârful mastoidian. Asterionul constituie limita superolaterală a craniotomiei. Se efectuează o craniotomie suboccipitală, expunând joncțiunea sinusului transvers-sigmoid. Extensia inferioară și medială a craniotomiei depinde de mărimea tumorii. Dacă celulele mastoidiene de aer sunt deschise în timpul expunerii, acestea trebuie închise cu ceară osoasă. Dura este deschisă în formă semicirculară sau în formă de L de-a lungul sinusului transvers și sigmoid; în tumorile mari, incizia ar trebui să se extindă caudal suficient de mult pentru a permite deschiderea cisternei magna și eliberarea LCR.

Rezecția microchirurgicală

Cisternele cerebeloase inferolaterale sunt deschise pentru a scurge LCR, permițând cerebelului să se relaxeze. Cu retracție ușor oblică pe cerebel, tumora este expusă. Venele de drenaj de la suprafața cerebeloasă superioară la sinusurile drepte și transversale trebuie păstrate. Se aplică principiile microchirurgicale ale rezecției meningiomului. Prezența frecventă a parenchimului cerebelos între tumoare și nervii cranieni CPA oferă un plan de decolteare bun și previne rănirea acestora.

Rezultate operative

Bassiouni și colegii 75 dintr-o serie de 81 TM tratați cu intervenție chirurgicală au raportat rezecția Simpson de gradul I și II la 91% dintre pacienții cu rate de morbiditate și mortalitate chirurgicale permanente de 19,8% și respectiv 2,5%. Rata recurenței a fost de 8,6% într-o urmărire medie de 5,9 ani. Recent, Shukla și colegii săi 77 au raportat rezultate similare ale morbidității, cu doar 46% dintr-o rezecție totală brută a tumorilor Simpson de gradul I și II.

Meningioamele tentoriale și falcotentoriale

Volker Seifert, Hiriam Basiouni, în Meningiomas, 2010

Neuroimagistica preoperatorie

Așa cum este cazul în alte meningioame tentoriale, imagistica RM combinată cu angiografia MR este instrumentul de diagnostic de alegere pentru antrenamentul preoperator. Pe lângă localizarea tumorii (infra-supratentoriale) și extensie, analiza preoperatorie ar trebui să se concentreze în special pe permeabilitatea sinusului drept și permeabilitatea și locul dislocării sistemului venos galenic. Localizarea sistemului venos galenic direcționează în principal abordarea chirurgicală. Un tip ocluziv de hidrocefalie este prezent la până la 54% dintre pacienți și trebuie tratat înainte sau în momentul rezecției tumorii. 7, 35, 36, 45, 46 La instituția noastră, angiografia cu cateter nu mai este efectuată ca parte a procesului preoperator în aceste tumori.

Sistemul nervos central

81 Tumorile cerebrale pot metastaza?

Da. Cel mai bun exemplu este medulloblastomul, o tumoare cerebrală foarte malignă din copilărie. Celulele tumorale ale acestor tumori cerebeloase pot pătrunde în LCR și astfel de celule sunt apoi transportate „în aval” în măduva spinării („metastaze de picătură”). Metastazele au fost, de asemenea, înregistrate în urma operațiilor pacienților cu tumori cerebrale. Se crede că astfel de tumori intră în sânge în timpul intervenției chirurgicale sau după aceea, deoarece procedura a afectat bariera hematoencefalică și a făcut-o mai permeabilă.

Al treilea exemplu de metastaze ale tumorii cerebrale este tumorile care s-au metastazat în cavitatea toracică sau abdominală prin cateterele și tuburile de drenaj inserate de chirurgi în craniu pentru a scurge LCR și astfel a reduce presiunea intracraniană.

Optimizarea terapiei antibacteriene și antifungice cu un singur medicament

12.8 Un pacient ilustrativ

Pacientul nostru a fost un băiețel de 7 ani, cu o greutate de 25 kg, care a avut o rezecție a unei tumori cerebeloase. Din păcate, el a dezvoltat o infecție în locul chirurgical cu S. aureus rezistent la meticilină (MRSA). Culturile din lichidul cefalorahidian provenind din drenajul său chirurgical au fost în mod repetat pozitive pentru MRSA, cu un MIC măsurat de 0,5 mg/L și a avut febră zilnică de până la 40 ° C. Echipa sa principală a continuat să mărească doza de vancomicină pe baza concentrațiilor scăzute în mod repetat. 12.4A. Concentrațiile # 1 (−5%), # 2 (−19%) și # 4 (6%) sunt destul de bine prezise, ​​dar Concentrația # 3 este relativ slab prevăzută, cu o eroare de -30% pentru predicția medie ponderată a 30,9 mg/L față de concentrația măsurată de 45 mg/L. În timp ce figura sugerează că valoarea maximă ajustată este de aproximativ 35 mg/L, valoarea numerică reală la momentul prelevării probei era de 30,9 mg/L. Nu există criterii obiective după care se poate spune că o potrivire este suficient de bună, dar am constatat în practica noastră clinică că, dacă majoritatea predicțiilor sunt în limita a 30% din concentrațiile măsurate, dozele optime calculate ulterior au sens și nu rezultă în concentrații surprinzătoare, neintenționate de urmărire la pacienții stabili.

tumora

Figura 12.4. (A) Prima criză de vancomicină în BestDose pentru pacientul de 7 ani. (B) A doua potrivire care arată concentrațiile măsurate a fost aproape de cea prevăzută.

Tremurături

Stanley Fahn MD,. Peter Jenner BPharm (Hons), PhD, DSc, FRPharms, în Principii și practica tulburărilor de mișcare, 2007

Tratament

Unele cauze ale tremurului, cum ar fi toxicitatea alcoolului, fenitoinei și valproatului (Nouzeilles și colab., 1999) și tumorile și abcesele cerebeloase sunt tratabile în mod specific. Tremorul și ataxia în astfel de cazuri se pot rezolva după eliminarea cauzei de bază. Unele tremurături cinetice pot fi reduse prin atașarea greutăților la încheietura mâinii, dar această metodă oferă doar o îmbunătățire limitată a funcției (Aisen și colab., 1993).

Meningioame

Samer Ayoubi,. Ossama Al-Mefty, în Tumori cerebrale (ediția a treia), 2012

Meningioame de convexitate tentorială și cerebelară

Hipertensiunea intracraniană, cefaleea și semnele cerebeloase progresive (dismetrie, ataxie, hipotonie și nistagmus) sunt caracteristicile clinice obișnuite asociate fie cu meningioamele de convexitate cerebelară, fie cu meningioamele tentoriale cu o componentă mare de fosă posterioară. Dacă componenta supratentorială a unui meningiom tentorial este mare, pot fi prezente și defecte ale câmpului vizual.

În multe privințe, convexitatea cerebeloasă și meningioamele tentoriale sunt destul de asemănătoare cu omologii lor supratentoriale, meningioamele parasagittale și falcine. Domeniul principal de îngrijorare este statutul sinusului transvers: un sinus transvers total ocluzit poate fi excizat cu restul meningiomului, în timp ce gestionarea unui sinus transvers incomplet ocluziat este similară cu cea utilizată pentru sinusul sagital superior. Atunci când se dovedesc că cele două sinusuri transversale sunt interconectate la torculă, ocluzia sinusului transversal poate fi realizată printr-o clemă vasculară temporară pentru a măsura presiunile sale de umplere. Dacă nu există umflături, înghițiri venoase sau creșteri ale presiunilor de umplere> 7-10 mmHg, sinusul transvers poate fi împărțit dacă este invadat de meningiom (Spetzler și colab. 1992). Dacă sinusul nu este implicat, acesta nu trebuie sacrificat; mai degrabă, chirurgul ar trebui să alterneze câmpul vizual de la supratentorial la compartimentele infratentoriale. Tehnica de îndepărtare a tumorii este aceeași cu cea descrisă pentru meningioamele parasagittale supratentoriale și falcine.