STEPHANIE SPIVACK, MD
PAUL LEONE, MD

Rezultatele nocardiozei diseminate sunt variabile și depind de factorii pacienților.

nocardia

Diagnosticul final: Nocardia farcinica

ISTORIA BOLII PREZENTE

O femeie în vârstă de 44 de ani, cu antecedente medicale semnificative pentru boala renală în stadiul final, a suferit un transplant de rinichi decedat-donator. Nouă luni mai târziu, ea s-a prezentat nefrologului ei în toamnă cu febră și frisoane, la 2 zile după ce s-a întors dintr-o călătorie în China. I s-a prescris un curs de azitromicină și i s-a efectuat o radiografie toracică și urocultură. Radiografia toracică nu a fost remarcabilă, iar urocultura a crescut Proteus mirabilis. Apoi i s-a prescris un curs de levofloxacină. A continuat să aibă febră acasă, așa că a fost instruită să se prezinte la spital pentru teste suplimentare. La internare, ea a raportat că a avut dureri de flanc dreapta, dureri toracice pleuritice, tuse neproductivă și mialgii timp de aproximativ 1 săptămână.

ISTORIC MEDICAL

Pacientul avea antecedente de boală renală în stadiul final din cauza presupusei nefropatii a imunoglobulinei A. Ea a primit hemodializă de câteva luni printr-un cateter tunelat urmat de dializă peritoneală timp de 3 ani înainte de transplant. La momentul transplantului, ea a demonstrat expunerea anterioară la virusul Epstein-Barr și citomegalovirusul (CMV). Donatorul ei a demonstrat, de asemenea, o expunere anterioară la CMV. Cursul postoperator a fost complicat de leucopenie, care a necesitat ajustarea supresiei sale imune, încetarea temporară a profilaxiei Pneumocystis cu trimetoprim/sulfametoxazol (TMP-SMX) și administrarea factorilor de stimulare a coloniilor.

De asemenea, a avut ADNemia CMV de nivel scăzut, fără dovezi ale implicării organelor, tratată cu valganciclovir la aproximativ 5 luni de la transplant. Această afecțiune, o formă de leucopenie, a fost atribuită unei combinații de CMV și medicamente și a fost rezolvată cu aproximativ 3 luni înainte de prezentare.

De asemenea, a avut antecedente de hipertensiune arterială, hipotiroidism, hiperparatiroidism și boală de reflux gastroesofagian.

MEDICAȚII CHEIE

La prezentare, pacientul lua ciclosporină, micofenolat de mofetil și prednison pentru imunosupresie. De asemenea, a luat TMP-SMX profilactic și a finalizat recent un curs de valganciclovir. În plus, a luat amlodipină, levotiroxină, famotidină, aspirină, atorvastatină și sulfat feros.

ISTORIE EPIDEMIOLOGICĂ

Pacientul s-a născut în China și a crescut în Brazilia. A petrecut 3 săptămâni în regiunea Canton din sudul Chinei și s-a întors cu 2 zile înainte de apariția simptomelor. În timp ce se afla în China, a vizitat familia și a călătorit în zonele rurale, dar a refuzat activitățile în aer liber, contactul cu animalele și mușcăturile de insecte. Ea a fost supusă unei extracții dentare în timpul călătoriei sale. În mod normal, locuia acasă în Statele Unite alături de soțul ei și de 2 copii adulți, dintre care niciunul nu a avut vreo boală recentă. Nu era angajată. Nu avea antecedente de consum de alcool, tutun sau droguri ilicite.

EXAMINARE FIZICĂ

La prezentarea inițială, pacientul era febril, cu o temperatură de 101,9 ° F. Semnele sale vitale erau altfel în limite normale. A apărut bine și nicio suferință. S-a remarcat că are un murmur sistolic de gradul 3/6 la marginea sternală superioară dreaptă, care nu a fost observat anterior. Examenul ei a fost de altfel de remarcat.

STUDII

Laboratoarele inițiale au relevat o leucocitoză de 15,0 k/mm3 cu un număr mare de neutrofile absolute de 14,1 k/mm3 și un număr scăzut de limfocite absolute de 0,2 k/mm3. Un panou metabolic complet nu a fost remarcabil. Nivelul ei de ciclosporină a fost crescut la 725 ng/ml (obiectiv: 100-150 ng/ml). Un dimer D a fost ridicat la 3468 ng/ml. Un test de eliberare a interferonului gamma a fost negativ. Restul laboratoarelor sale inițiale, inclusiv acidul lactic, hemoculturile de rutină, analiza urinei, panoul viral respirator, încărcătura virală CMV și frotiul de sânge periferic, nu au fost revelatoare.

S-a efectuat o tomografie computerizată (CT) a toracelui a arătat o nouă opacitate subpleurală consolidativă în lobul mediu anterior dreptfigura 1). O ecocardiogramă transtoracică a arătat insuficiență aortică ușoară, nu a fost modificată semnificativ față de studiile anterioare. Ecografia Doppler la extremitatea inferioară nu a prezentat tromboză venoasă profundă. Nu a putut obține contrast intravenos din cauza funcției renale cronice inițiale și a refuzat o scanare de ventilație/perfuzie.

CURS CLINIC

În timpul spitalizării inițiale a pacientului, nu a fost găsită o sursă definitivă de febră. Ea a continuat să aibă febră în ciuda tratamentului cu vancomicină și cefepimă. Ea a refuzat o bronhoscopie și o biopsie a consolidării lobului mediu drept și a început tratamentul cu isavuconazol pentru infecția fungică suspectată. A plecat împotriva sfatului medicului în ziua a 3-a a spitalului și i s-a oferit un curs scurt de amoxicilină/clavulanat, pe care l-a completat. Din cauza intoleranței, ea nu a continuat izavuconazolul.

A fost afebrilă timp de aproximativ 2 săptămâni după externare, apoi a dezvoltat din nou febre nocturne, precum și transpirații nocturne și pierderea în greutate neintenționată de 5 kilograme. La douăzeci și cinci de zile după externarea inițială, a fost readmisă la spital. S-a descoperit că are o încărcare virală CMV crescută de 2150 UI/ml (normal: 1 Taxonomia genului Nocardia a evoluat rapid datorită îmbunătățirii testării moleculare. Numărul speciilor identificate este discutabil, unele surse citând peste 90 specii, inclusiv peste 50 recunoscute ca cauzatoare de boli la om

Cei mai comuni agenți patogeni umani au fost membrii a ceea ce a fost numit odinioară complexul Nocardia asteroizi, dar multe specii care erau anterior în acest grup au fost reclasificate. N nova, N farcinica, N cyriacigeorgica, N abscessus și N brasiliensis sunt acum printre cele mai comune specii. 3 În unele cazuri, sa observat că N farcinica are rate mai mari de rezistență la antibiotice decât alte specii. 4,5 Studiile efectuate la șoareci au sugerat, de asemenea, că N farcinica poate fi mai virulentă și poate provoca infecții diseminate decât alte specii. 6

Nocardia nu face parte din flora umană normală, dar se găsește în mediul înconjurător la nivel mondial și poate fi inhalată sau direct inoculată în piele. Imunosupresia, în special imunitatea mediată celulară diminuată, este un factor de risc bine documentat pentru nocardioză, aproximativ două treimi din cazuri apar la pacienții cu o afecțiune imunodeprimată. Totuși, gazdele imunocompetente pot dezvolta și nocardioză; au tendința de a dezvolta infecții ale pielii localizate. Gazdele imun-compromise sunt mai susceptibile de a dezvolta boli pulmonare sau diseminate. 8

Boala pulmonară poate avea multe prezentări, cu simptome incluzând tuse, dipsnee, hemoptizie și pierderea în greutate. Descoperirile radiografice sunt nespecifice și includ noduli și leziuni cavitare. 9 Nocardia se poate disemina în aproape orice organ, în special în sistemul nervos central. Prin urmare, se recomandă screening-ul RMN al tuturor pacienților cu boală pulmonară sau diseminată. Bacteremia, așa cum se observă la acest pacient, este relativ rară. 10

La pacienții cu transplant de organe solide, mai mulți factori ai pacienților au fost asociați cu un risc mai mare de nocardioză, inclusiv niveluri ridicate minime de inhibitori ai calcineurinei, utilizarea corticosteroizilor cu doze mari, istoricul infecției cu CMV, vârsta pacientului și durata șederii în perioada intensivă. unitatea de îngrijire după transplant. 11,12 Deși mulți pacienți cu transplant iau TMP-SMX ca profilaxie Pneumocystis și acest medicament este stâlpul tratamentului pentru nocardioză, nu este clar dacă administrarea de doze profilactice de TMP-SMX oferă o anumită protecție împotriva apariției infecțiilor legate de Nocardia11. sa dezvoltat nocardioză în timpul tratamentului profilactic TMP-SMX nu s-a constatat că au rate mai mari de rezistență la TMP-SMX, așa cum este cazul aici. 10

Nocardia este în creștere lentă, iar plăcile și culturile de rutină sunt adesea aruncate înainte de detectarea creșterii. Dacă se suspectează Nocardia, culturile pot fi ținute pentru o perioadă prelungită de 2 până la 3 săptămâni. Diverse medii selective pot, de asemenea, ajuta la izolarea Nocardia de specimenele contaminate, cum ar fi sputa. 11

Trimetoprimul/sulfametoxazolul este utilizat în general ca primă linie de terapie pentru nocardioză, dar terapia combinată este adesea utilizată pentru boala severă sau diseminată. 13 Susceptibilitatea variază foarte mult în funcție de specie, de aceea testarea susceptibilității este recomandată pentru toate cazurile pentru a ghida terapia. 14 Se recomandă terapia antimicrobiană pentru cel puțin 6-12 luni. De asemenea, este recomandată scăderea supresiei imune cât mai mult posibil.

Rezultatele nocardiozei diseminate sunt variabile și depind de factorii pacienților, inclusiv de numărul de organe implicate, precum și de timpul până la diagnostic și la inițierea terapiei adecvate. 9 Deoarece nocardioza poate fi prezentă într-o varietate de moduri și poate fi dificil de diagnosticat, este necesar un nivel ridicat de suspiciune clinică pentru acest agent patogen din ce în ce mai recunoscut pe măsură ce populația noastră de pacienți imunosupresați crește.

Spivack este bursă în primul an de boli infecțioase la Temple University Hospital, din Philadelphia, Pennsylvania, unde și-a finalizat și rezidența medicală. Este interesată de bioetica urbană, de factorii determinanți sociali ai sănătății și de toate aspectele infecțioase. Leone este rezident în medicina internă în anul II la Spitalul Universitar Temple. În prezent este interesat de medicina spitalicească și de bolile infecțioase.