Craig Thomas | Journal of Hospital Administration 2014; 3 (3): 1-6.

vizită

1. Introducere
Gestionarea bolii insuficienței cardiace (IC) creează o povară semnificativă pentru economia asistenței medicale și pentru sistemul de furnizare a îngrijirilor, deoarece incidența se apropie de 10 la 1.000 de locuitori peste 65 de ani [1]. Conform actualizării Statisticilor privind bolile de inimă și accidentul vascular cerebral 2012 de la American Heart Association, externările la spital pentru IC au fost neschimbate în ultimii 10 ani și reprezintă mai mult de un milion de externări anual. Reamiterile neplanificate în spitale reprezintă 15% -20% din cheltuielile Medicare pentru îngrijirea spitalului. Aceasta totalizează peste 17 miliarde de dolari anual [2]. În 2011, Legea privind protecția pacienților și îngrijirea la prețuri accesibile a fost adoptată în lege, stimulând astfel spitalele să reducă readmisiunile din toate cauzele în urma unui IC

spitalizare aferentă. Cu medii naționale de 25% pentru readmisia de 30 de zile și 50% pentru readmisia pe 6 luni, este imperativ ca experții în IC să continue să dezvolte strategii îmbunătățite pentru a furniza și gestiona îngrijirea IC [3].

Până în prezent, au existat o varietate de metode utilizate pentru a reduce readmisiunile de 30 de zile pentru pacienții cu IC. Unele dintre strategii includ instrumente pentru identificarea mai exactă a pacienților cu risc crescut de readmisie, tele-monitorizare, urmărire telefonică și urmărire timpurie după externare. Există mai multe instrumente acceptate utilizate în prezent pentru a ajuta la identificarea pacienților cu risc ridicat de readmisie, inclusiv măsurători ale peptidelor beta-naturetice (BNP) și scorul de risc al modelului Seattle Insuficiență Cardiacă (SHFM) Deși sunt utile în anumite privințe, aceste instrumente nu sunt 100% predictiv al rezultatelor nepotrivite odată ce pacientul este externat din spital [4]. În 2011 Ky și colab. a constatat doar o îmbunătățire moderată a evaluării prognostice a riscului clinic utilizând nivelurile plasmatice de ST2 [5]. Cu toate acestea, lucrările ulterioare ale lui Ky și colab. a arătat că utilizarea mai multor biomarkeri pentru predicția riscurilor a îmbunătățit în mod substanțial predicția evenimentelor adverse peste orice metodă curentă unică [6].

Abordarea pe scară largă a monitorizării pacienților cu IC este gestionarea bolii prin urmărire pe bază de asistență medicală, deși frecvența și intensitatea necesare sunt încă incerte [13]. Programele implică, de obicei, urmărirea telefonică de la asistenții medicali cu insuficiență cardiacă și/sau urmărirea în clinică în termen de șapte zile de la externare [14]. La fel de standard și acceptat pe scară largă pe măsură ce rămâne această abordare, studiul DIAL a arătat că beneficiile au continuat cu până la trei ani după ultimul apel telefonic. Acest lucru sugerează că urmărirea intensivă poate să nu fie la fel de cheie ca aderarea pacientului la recomandări și utilizarea furnizorilor de terapii medicamentoase bazate pe evidență. La sfârșit, este clar că adevărata cheie a succesului cu reducerea readmisiunilor HF rezidă în aderarea pacienților la terapiile cunoscute bazate pe dovezi. Trebuie atinse cinci obiective pentru ca un program de gestionare a bolii să aibă succes: datele colectate trebuie colectate cu precizie și suficient de devreme pentru a permite intervenția, datele trebuie transmise rapid într-un format care este utilizabil și care permite intervenția, personalul care primește datele are pentru a fi calificat să interpreteze și să intervină, pacientul trebuie să primească și să urmeze recomandările, sistemul trebuie să ofere feedback în timp util pentru a asigura rezoluția sau necesitatea unei intervenții ulterioare [13].

Este clar că nimeni nu abordează managementul bolii IC este standardul de aur pentru toți pacienții cu IC. Ceea ce funcționează pentru pacientul cu risc crescut, recent decompensat, internat recent, nu arată aceleași rezultate pentru pacientul stabil, cu risc scăzut. Tehnologia oferă cu siguranță date pentru ca medicii să coreleze și să facă ajustări ale tratamentului, deși nu asigură aderența sau notificarea viitoare a unei afecțiuni agravante sau nerezolvate după intervenție. Descris anterior, pacienții cu IC necesită un sistem care să imite procesul de schimbare și să acorde atenție tuturor elementelor semnificative ale pacientului [13]. Butler afirmă: „Vizitele la domiciliu pentru toți pacienții cu IC sunt o fantezie utopică” [15]. În acest studiu observațional am căutat să determinăm efectul contactului timpuriu și frecvent al personalului medical neautorizat (NLHP) asupra readmisiei și aderării la planul de medicamente.

2 Metoda
Programul Grand-Aide pentru condiții cronice/tranziție a fost implementat în populația adultă de pacienți cu IC de la un centru medical academic. O asistentă medicală și trei asistenți medicali certificați au fost angajați pentru program și au urmat opt ​​săptămâni de instruire.

2.1 Identificarea participanților
Pentru a se califica pentru program, participanții trebuie să aibă cel puțin 18 ani, să fie internați la spital cu exacerbare a IC, să locuiască la 60 de mile de centrul medical, să nu fie urmați de serviciile de asistență medicală la domiciliu sau să locuiască într-o unitate medicală calificată și să fie de acord să participe.

Identificarea participanților are loc printr-o revizuire a recensământului zilnic al pacienților adulți admiși la centrul medical. Au fost efectuate analize ale graficelor pentru a evalua calificarea pentru program, analizând motivul admiterii, locația domiciliului și serviciile de asistență medicală primite în prezent. Pentru cei care se califică prin examinarea graficelor, o asistentă medicală din program se întâlnește cu potențialul participant și familia pentru a introduce programul. Celor care acceptă să participe li se atribuie unul dintre asistenții de asistență medicală autorizați și îi întâlnesc adesea în timp ce sunt încă spitalizați.

2.2 Eșantionarea constatărilor
Prin interacțiunile cu vizita la domiciliu, personalul programului a identificat diferențe între regimul de asistență medicală al participanților și planul intenționat. Vizitele participanților au început în ziua următoare externării și au continuat zilnic timp de aproximativ cinci zile, apoi cel puțin săptămânal după aceea, în funcție de nevoie. Aceste descoperiri au fost colectate și clasificate în șapte categorii. Aceste categorii includ: (a) doza de medicament incorectă pe hârtiile de descărcare de gestiune, (b) participantul care ia medicamente incorecte, (c) participantul ia o doză incorectă de medicamente, (d) participantul din medicamentele prescrise,
(e) debut nou al simptomelor IC, (f) muncă anormală de laborator și (g) semne vitale anormale.

2.3 Protocol de vizitare la domiciliu
În timpul vizitelor la domiciliu, NLHP cere un chestionar standard, elaborat de Fundația Grand Aide (GAF). Aceste întrebări sunt scrise pentru un răspuns da sau nu și acest lucru este înregistrat în dosarul medical. Întrebările au fost dezvoltate pentru a evidenția orice schimbări privind simptomele pacientului. De asemenea, se obțin și se înregistrează semne vitale, inclusiv tensiunea arterială, ritmul cardiac, pulsoximetria, temperatura. Aceste constatări sunt raportate înapoi supraveghetorului programului prin care se creează un plan de educație și un plan de management medical. Învățăturile sunt apoi întărite de personalul de la domiciliu, după caz, pentru pacientul respectiv. Înainte de finalizarea vizitei, următoarea vizită este programată.

3.1 Perioada de recrutare
Participanții incluși în acest studiu au fost înscriși în program în perioada 3 decembrie 2012 - 1 martie 2013. Urmărirea

constatările sunt în curs, dar cele furnizate în această analiză au fost obținute de la inițierea programului până la 31 martie 2013.

3.2 Caracteristicile participanților
Dintre cei 27 de participanți înscriși în primele două luni ale programului: (a) 63% erau bărbați, 37% femei; (b) 56% erau caucazieni, 44% afro-americani; NYHA clasa II 15%, clasa III 78%, clasa IV 7%; cu o vârstă medie de 60 de ani. Comorbiditățile semnificative observate la participanți au fost HTN (77%), boli cronice de rinichi (44%) și diabet (40%).

3.3 Fluxul de participanți
Pentru cei 27 de participanți, doi s-au retras voluntar din program, unul a fost ulterior admis la o unitate de asistență medicală calificată, prin urmare nu mai îndeplinea eligibilitatea, iar altul a expirat în timpul ultimei spitalizări. Toți ceilalți participanți rămân înscriși și participă la program.

3.4 Fidelitatea intervenției
Un obiectiv intenționat al acestui program a fost introducerea asistentului medical asistent certificat în vizită la pacient în timp ce era încă internat. Datorită creșterii rapide a programului, înscrierii și severității bolii participanților, acest obiectiv nu a fost întotdeauna îndeplinit.

Figura. Tipul și numărul constatărilor în timpul vizitelor la domiciliu

În cadrul spitalului, personalul medical se bazează pe pacienți pentru a-și aminti numele și dozele medicamentelor de cele mai multe ori. Cu utilizarea mai frecventă a sistemelor electronice de evidență medicală (EHR), listele incorecte de medicamente pot persista cu ușurință pe parcursul mai multor vizite la spitale și clinici. Situații de acest gen ar putea fi evitate dacă pacientul a fost văzut în casa ei și atunci când se întâlnește cu un pacient în casa lor, este evident când regimul de medicamente la domiciliu nu respectă planul așteptat. Odată recunoscută problema poate fi evaluată și corectată.

Pacienții sunt învățați semnele și simptomele IC să raporteze furnizorului lor de asistență medicală în timp ce se află în scurtă vizită la clinică sau în spital copleșitor. Aceste informații nu sunt adesea reținute, iar simptomele care trebuie urmărite nu sunt individualizate pentru fiecare pacient. Pe parcursul programului, participanții lucrează cu asistentul lor medical asistent certificat, având predarea consolidată la fiecare vizită și individualizată cu ajutorul asistentului medical supraveghetor. Prin acest proces și mici exacerbări, pacienții încep să-și recunoască simptomele și de ce apar. Pacienții învață când să raporteze aceste simptome, când să fie îngrijorați și când să caute ajutor de urgență. Odată în mare măsură restricționate de IC, pacienții au acum succes în gestionarea bolii și duc o viață care nu necesită vizite frecvente ED sau spitalizări.

Costul acestui program este minim în comparație cu penalitățile financiare pentru readmisia excesivă pentru această populație de pacienți. Costul anual pentru trei angajați la vizită la domiciliu, o asistentă medicală, rechizite, cheltuieli de călătorie și tehnologie este estimat la 1.400 USD per pacient înscris.

Rezultatele acestui proiect oferă informații despre varietatea problemelor găsite în timp ce oferă servicii de vizitare la domiciliu pacienților cu insuficiență cardiacă. Recunoașterea timpurie a acestor probleme permite tratamentul sau corectarea timpurie și previne deteriorarea ulterioară care ar putea duce la readmisie. Datele preliminare din acest studiu sugerează că acest program este util în reducerea readmiterilor cauzate de 30 de zile. Programe de acest gen pot fi o parte integrantă a sistemului de îngrijire a sănătății care gestionează îngrijirea pacientului de-a lungul continuumului, între spital și ambulator, precum și între întâlnirile în ambulator.