Obezitatea este o epidemie globală de sănătate 1, iar sindromul de obezitate-hipoventilație este din ce în ce mai frecvent; prevalența sindromului de obezitate-hipoventilație la pacienții care frecventează laboratoarele de somn sau internați în spitale este estimată la 11-38%, 2-4, în timp ce estimările prevalenței în populația generală variază de la 0,3% la 0,4% 5 În multe țări, obezitatea -sindromul de hipoventilație este cea mai frecventă indicație a ventilației domiciliare neinvazive (VNI). 6.7

după

Termenul sindrom obezitate-hipoventilație este utilizat pentru a defini persoanele cu obezitate (indicele de masă corporală [IMC]> 30 kg/m 2) și hipoventilație diurnă (PaCO2 diurne> 45 mm Hg) în absența oricărei alte cauze de hipoventilație. 8 Deși nu sunt incluse în definiție, acești indivizi au de obicei (dar nu întotdeauna) respirație tulburată de somn, constând în mișcări rapide ale ochilor, hipoventilație a somnului, apnee obstructivă în somn (la 90% dintre pacienții cu sindrom de obezitate-hipoventilație 9,10), sau amândouă. 11

Majoritatea pacienților sunt diagnosticați cu sindrom de obezitate-hipoventilație din cauza unei creșteri a simptomelor legate de zi și/sau de somn, dar aproximativ o treime nu sunt diagnosticați până la un episod de insuficiență respiratorie acută. 12-14 Dintre toate complicațiile legate de obezitate, dezvoltarea insuficienței respiratorii este probabil cea mai semnificativă, deoarece este asociată cu o creștere de 4 ori a mortalității dacă nu este tratată. 3 Fără tratament, persoanele cu sindrom de obezitate-hipoventilație sunt expuse riscului de hipertensiune pulmonară, cor pulmonale și insuficiență respiratorie acută. În comparație cu pacienții obezi fără hipercapnie diurnă, persoanele cu sindrom de obezitate-hipoventilație au rate mai mari de internare în spital, utilizare crescută a resurselor de terapie intensivă, scoruri mai slabe legate de calitatea vieții legate de sănătate și capacități funcționale reduse și niveluri de activitate fizică. 15.16

Deși pierderea în greutate este tratamentul ideal pentru sindromul obezitate-hipoventilație, 17 în practică este dificil de realizat și menținut în acest grup. De asemenea, chirurgia bariatrică nu este adesea o alternativă pentru acest grup din cauza morbidității și mortalității semnificative. 18

Presiunea pozitivă a căilor respiratorii (PAP) este eficientă în gestionarea atât a insuficienței respiratorii acute, cât și a celor cronice datorate sindromului obezitate-hipoventilație. 9,19-23 În ciuda acestui fapt, nu există instrucțiuni stabilite pentru utilizarea NIV sau CPAP la subiecții cu sindrom de obezitate-hipoventilație și până în prezent au fost publicate doar câteva studii controlate randomizate. Cu toate acestea, există o justificare fiziologică puternică pentru utilizarea PAP în sindromul de obezitate-hipoventilație, iar dovezile care susțin utilizarea acestuia în acest domeniu sunt în creștere.

Deși mecanismele prin care sindromul obezitate-hipoventilație duce la insuficiență respiratorie diurnă nu sunt pe deplin înțelese, par să existe 3 mecanisme principale în joc 24: mecanica respiratorie anormală, inclusiv disfuncția musculară respiratorie; 25 hipoventilație centrală datorată rezistenței la leptină; 26-29 și respirația tulburată de somn, atât hipoventilația somnului, cât și apneele obstructive. 5.30 PAP, fie sub formă de CPAP sau NIV, este capabil să influențeze toate cele 3 zone, deși mecanismul (mecanismele) exact prin care aceste tratamente sunt capabile să amelioreze insuficiența respiratorie în sindromul obezitate-hipoventilare sunt complexe și rămân să fie pe deplin explicat.

În insuficiența respiratorie hipercapnică acută datorată sindromului de obezitate-hipoventilație, deși nu a fost efectuat niciun studiu clinic randomizat pentru a testa eficacitatea VNI pentru această indicație, VNI este modul preferat de suport ventilator, cu excepția cazului în care pacientul este grav rău sau există un alt organ disfuncție, caz în care sunt obligatorii intubația endotraheală și ventilația mecanică. 31 NIV din această cohortă are ca rezultat îmbunătățiri ale pH-ului și PaCO2, 9,20,22,32,33 cu mortalitate mai mică la pacienții tratați cu NIV comparativ cu cei care au refuzat-o (3% mortalitate cu NIV și 57% fără 9). Lemyze și colegii săi, 31 într-un studiu care explorează factorii determinanți ai succesului NIV în insuficiența respiratorie acută la obezul morbid, au constatat că pneumonia și scorurile ridicate ale severității simptomelor la admitere au fost asociate cu insuficiența NIV în acest grup, în timp ce PaCO2 și HCO3 ridicate. nivelurile de admitere și decompensarea hipercapnică idiopatică a sindromului obezitate-hipoventilație au fost asociate cu aplicarea cu succes a NIV.

Beneficiile presiunii pozitive a căilor respiratorii (CPAP sau NIV) în insuficiența respiratorie cronică din cauza sindromului obezitate-hipoventilație au fost demonstrate în studiile controlate randomizate. 34,35 Ambele terapii au ca rezultat reduceri semnificative ale PaCO2 și bicarbonatului de zi, precum și îmbunătățiri ale indicelui de apnee-hipopnee, cu restabilirea arhitecturii somnului și îmbunătățiri ale somnolenței diurne. 34–37 Unele măsuri legate de calitatea vieții legate de sănătate se îmbunătățesc într-o măsură mai mare cu NIV comparativ cu CPAP. 34

În contextul cronic, există 3 modele distincte de respirație tulburată de somn, care pot fi determinate pe baza studiilor de somn respirator: apnee obstructivă severă de somn izolată; hipoventilație de somn izolată; și apnee obstructivă de somn și hipoventilație combinate. Fiecare dintre acestea merită o strategie de management diferită.

La pacienții cu predominanță de evenimente obstructive în timpul somnului și timp ridicat de somn în apnee, la care PaCO2 în timpul zilei este de 37 și s-a dovedit a fi echivalent cu VIN, cel puțin pe termen mediu, la pacienții nou diagnosticați atât cu ușoare, cât și severe sindromul obezitate-hipoventilație. 34,36,37 La acei pacienți cu hipoventilație nocturnă persistentă pe CPAP sau cu predominanță a hipoventilației asupra evenimentelor obstructive la studiul inițial de somn, este preferat NIV și ar trebui stabilit cu scopul de a normaliza PaCO2 în timpul zilei. După un tratament adecvat, demonstrat prin normalizarea tensiunilor gazelor din sânge în timpul zilei, ar putea fi posibilă reducerea acestor pacienți la terapia CPAP. 9,36,38 Important, rezultatele clinice sunt strâns legate de aderarea la terapie: se recomandă o utilizare medie de 4 ore pe noapte pentru a se obține o reducere a nivelurilor de PaCO2 din timpul zilei și acesta din urmă este asociat cu îmbunătățirea stării de sănătate măsurile legate de calitatea vieții și somnolența diurnă. 34,36,37

În această ediție a lui R espiratory C, Bry și colegii săi 39 prezintă date despre predictorii utilizării NIV pe termen lung într-o cohortă de subiecți obezi (IMC mediu 42 ± 11 kg/m 2) admiși la ICU respirator cu acută insuficiență respiratorie hipercapnică. În acest studiu retrospectiv, autorii au identificat 53 de subiecți pe o perioadă de 2 ani, în care 70% dintre subiecți prezentau pentru prima dată în insuficiență respiratorie; 8 subiecți au fost prescriși anterior NIV la domiciliu, dar doar unul a folosit dispozitivul în mod regulat până la momentul studiului, în timp ce 9 subiecți au primit anterior CPAP. Din păcate, nu au fost prezentate date anterioare ale studiului somnului și nu este posibil să se determine dacă acești 17 subiecți au avut hipoventilație de somn, apnee în somn sau o combinație a ambelor. Subiecții au fost urmăriți timp de până la 1 an după externarea din UTI.

În studiul realizat de Bry și colab, 39, 30% dintre subiecți erau fumători curenți și 41% au avut spirometrie obstructivă. O proporție ridicată a subiecților a avut alte patologii nespiratorii, inclusiv hipertensiune arterială (60%), diabet (38%) și cardiomiopatie ischemică (19%). Majoritatea subiecților (62%) au fost admiși cu insuficiență respiratorie acută idiopatică. PH-ul mediu la admitere a fost de 7,32 și PaCO2 mediu a fost de 61 mm Hg. Patruzeci de subiecți au primit NIV ca terapie de primă linie, în timp ce 4 au fost inițial ventilați invaziv și ulterior au primit NIV. Rata de eșec a NIV înregistrată a fost de 10%, ceea ce se compară favorabil cu literatura publicată, 20,31,32, deși IMC mediu a fost mai mic în acest studiu, iar insuficiența respiratorie a fost mai puțin severă.

După un control acut inițial în UCI, 34 de subiecți au primit o formă de PAP la externare, iar la jumătate dintre aceștia a fost o nouă rețetă. NIV a fost prescris mai frecvent decât CPAP, care a fost selectat pe baza oximetriei pozitive peste noapte și când PaCO2 a fost 39

Autorii au descoperit că subiecții care au necesitat o anumită formă de PAP la externare au avut, în general, un IMC mai mare decât cei care nu au făcut-o și au necesitat niveluri mai mari de PAP inspirator în primele 48 de ore de admitere. Nu a existat nicio diferență semnificativă la admitere în tensiunile gazelor din sânge, cauza insuficienței respiratorii sau utilizarea prealabilă a suportului ventilator la domiciliu între cei care au fost externați cu PAP și cei care nu. Durata medie a NIV după externare a fost de 6 ± 4,2 luni (nu au fost disponibile date de urmărire pentru subiecții externați pe CPAP). Aderența la NIV a fost surprinzător de bună, aderența medie la 1 lună fiind de 5,7 ± 2,9 ore pe zi și 7,1 ± 2,1 ore pe zi la 12 luni. Aderența slabă la 1 lună a fost puternic asociată cu aderența slabă la 6 luni. IMC mediu a fost semnificativ mai mic la 12 luni comparativ cu valoarea inițială. Nivelurile de bicarbonat și PaCO2 au fost, de asemenea, semnificativ mai scăzute la 12 luni, comparativ cu valoarea inițială (26 vs 27 mmol/L și respectiv 42 ± 7 vs 44 ± 8 mm Hg, respectiv P = .006 și, respectiv, P = .01). A existat o tendință către rate mai mici de readmisie la acei indivizi care au primit NIV la domiciliu (10% rata de readmisie) comparativ cu cei care nu au primit (rata de readmisie 36%, P = 0,07).

Deci, ce am învățat din acest studiu? Deși acesta a fost un studiu retrospectiv, cu toate limitele pe care le presupune un astfel de proiect de studiu, iar numerele incluse au fost mici, ceea ce limitează în mod necesar unele dintre concluziile care pot fi trase, studiul este de acord cu concluziile altor studii mai mari care demonstrează că NIV este o strategie eficientă pentru gestionarea insuficienței respiratorii acute hipercapnice la subiecții cu sindrom de obezitate-hipoventilație, în special la subiecții care prezintă o decompensare idiopatică a sindromului de obezitate-hipoventilație. 31

Acei subiecți care au nevoie de NIV sau CPAP domiciliat după admitere au avut un IMC mai mare decât cei care nu au făcut acest lucru și au necesitat niveluri PAP mai inspiratoare la inițierea NIV. Acest lucru se potrivește cu datele observaționale care confirmă faptul că incidența sindromului obezitate-hipoventilație crește semnificativ pe măsură ce crește greutatea. 3.5 Este probabil să fie necesară o presiune de conducere mai mare pentru a depăși încărcătura musculară respiratorie la pacienții mai obezi.

În cele din urmă, acest studiu confirmă concluziile altor studii conform cărora NIV la acest grup de subiecți îmbunătățește insuficiența respiratorie cronică 34,36,37 și susține pierderea în greutate 40 la persoanele aderente. A existat, de asemenea, o tendință către rate mai mici de admitere la cei care au primit NIV de domiciliu, confirmând datele din studiile observaționale pe termen lung. 15.41

În ciuda faptului că sindromul de obezitate-hipoventilație este acum o indicație obișnuită pentru NIV de domiciliu, rămân întrebări semnificative. În special, în ceea ce privește dacă NIV este superior CPAP în ceea ce privește rezultatele pe termen mai lung, cum ar fi evenimentele cardiovasculare, durata spitalizării și mortalitatea, și dacă oricare dintre acestea este superioară abordărilor chirurgicale și noilor abordări non-chirurgicale ale pierderii în greutate. De asemenea, rămâne de demonstrat dacă inițierea timpurie a NIV pentru hipoventilația nocturnă fără hipercapnie în timpul zilei ar putea fi capabilă să prevină progresia către insuficiența respiratorie diurnă. În cele din urmă, setările și modurile optime NIV pentru gestionarea insuficienței respiratorii în sindromul de obezitate-hipoventilație nu sunt bine stabilite, iar rolul modalităților mai noi, inclusiv modurile de auto-titrare a volumului, încă nu a fost clarificat.

Note de subsol

    Corespondență: Alanna Hare MB MRCP MEd, Departamentul de ventilație și somn, Spitalul Royal Brompton, strada Sydney, Londra SW3 6NP. E-mail: a.harerbht.nhs.uk .

Autorul nu a dezvăluit niciun conflict de interese.