Abstract

fundal

Restricția creșterii fetale este, în ciuda progreselor în îngrijirea neonatală și a absorbției ultrasunetelor prenatale, încă o cauză majoră a morbidității perinatale. Nou-născuții cu greutate la naștere> percentila 10 se presupune a fi adecvat pentru vârsta gestațională (AGA), deși mulți prezintă un risc crescut de morbiditate perinatală, din cauza restricției ușoare nedetectate a potențialului de creștere. Am emis ipoteza că în cadrul nou-născuților AGA, viteza redusă de creștere a fătului este asociată cu rezultatul neonatal advers.

Metode

Un studiu retrospectiv de cohortă asupra sarcinilor singulare, în Centrul Medical al Universității Maastricht (MUMC) între 2010 și 2016. Femeile au efectuat două scanări de biometrie fetală (18-22 săptămâni și 30-34 săptămâni de vârstă gestațională) și au născut un nou-născut cu greutatea la naștere între percentila 10 - 80.

Diferențele în viteza de creștere a circumferinței abdominale (AC), diametrul biparietal (BPD), circumferința capului (HC) și lungimea femurului (FL) au fost comparate între AGA suboptimal (sAGA) (greutatea la naștere centile 10-50) și AGA optimă oAGA ) (greutatea la naștere centile 50-80) grup. Am evaluat asocierea dintre viteze și rezultatele neonatale.

Rezultate

Am inclus 934 de sarcini singulare. În grupul suboptim AGA, viteza de creștere a fătului a fost mai mică (în mm/săptămână): AC 10,72 ± 1,00 față de 11,23 ± 1,00 (p

Mesaj cheie

Există un subgrup în cadrul nou-născuților de vârstă adecvată gestației, care prezintă un risc crescut de morbiditate perinatală. Viteza circumferinței abdominale ar putea fi un detector pentru acest grup cu restricție ușoară de creștere.

fundal

Restricția creșterii fetale (FGR) este una dintre problemele cele mai frecvent întâlnite în obstetrica modernă, cu un impact major asupra mortalității și morbidității perinatale [1]. FGR este o entitate controversată și complexă, datorită etiologiei sale multifactoriale și a legăturii neclare dintre fiziopatologia sa și definițiile sale actuale.

Literatura a folosit adesea în mod interschimbabil termenii „întârziere a creșterii intrauterine”, „restricție de creștere intrauterină” (ambele având acronimul IUGR) și restricție de creștere fetală (FGR), pentru a indica fătul anormal de mic suspectat prenatal, pe baza parametrilor ecografici ai creșterii fetale, majoritatea greutatea fetală așteptată în mod obișnuit (EFW) și circumferința abdominală (AC) [2]. Preferăm să folosim termenul mai modern FGR fiind mai specific, adică care se referă la problema reală, fătul și nu la alte țesuturi intrauterine și, în plus, neavând conotația negativă a cuvântului „întârziere”. În mod tradițional, EFW și AC sunt reprezentate în funcție de curbele populației, pe care nu există consens și fac obiectul unei dezbateri în curs, iar IUGR este cel mai frecvent definit ca EFW al valorilor AC sub centile 3, 5 sau 10 [3]. Mic pentru vârsta gestațională (SGA) este termenul folosit postnatal pentru a descrie un nou-născut cu greutate anormal de scăzută la naștere pentru o anumită perioadă de gestație, folosind puncte variabile în literatura de specialitate: centile 3, 5 sau 10 Termenul SGA a fost, de asemenea, utilizat în mod necorespunzător antenatelly pentru a defini fătul cu „micițe” ușoare până la moderate (EFW sau AC între centile 3-10.

Aceste definiții se bazează pe puncte tăiate și pe ipoteze statistice derivate din date epidemiologice, mai degrabă decât derivate din mecanisme fiziopatologice. Este de conceput că mecanismul care restricționează creșterea fetală poate avea o gravitate variabilă, ducând în cazuri ușoare la o scădere a vitezei de creștere, dar nu suficient pentru ca greutatea la naștere să scadă sub centila a X-a. Prin urmare, acești nou-născuți cu potențial de creștere limitat sunt etichetați în mod fals ca vârstă adecvată pentru gestație (AGA) în conformitate cu multe grafice populare utilizate în mod obișnuit.

Metode

Proiectarea studiului și participanții

Examinarea creșterii cu ultrasunete

În plus, am comparat rezultatele neonatale la două grupuri de nou-născuți pe baza premisei că un făt cu o circumferință abdominală peste medie la 20 de săptămâni de gestație este „de așteptat” să aibă o greutate peste medie la naștere și invers. În consecință, primul grup a fost format din nou-născuți care au avut o greutate sub medie la naștere, în ciuda unui AC peste medie la 20 de săptămâni [greutate la naștere 12 mmol/L. sindromul [20] și tahipneea tranzitorie a nou-născutului [21]. Aceste complicații au fost înregistrate în dosarele medicale și au fost definite în conformitate cu hotărârile personalului medical curent. inclusiv encefalopatie Șederea neonatală la spital a fost împărțită în internarea generală a spitalului și internarea în unitatea de terapie intensivă neonatală.

analize statistice

Caracteristicile generale au fost prezentate ca deviație medie și standard (SD) pentru cohorta totală și stratificate după percentilele de greutate la naștere (50-80 ca grup optim optim pentru vârsta gestațională (oAGA) și percentilele de greutate la naștere 10-50 ca grup suboptimal adecvat pentru vârsta gestațională (sAGA)).

Diferențele dintre grupuri au fost calculate cu testul T independent pentru variabilele continue și testul Chi-pătrat pentru variabilele categorice. Analiza varianței (ANOVA) a fost utilizată pentru a compara viteza de creștere între diferite grupuri de percentile de greutate la naștere. Testarea post-hoc a diferențelor a fost corectată pentru testarea multiplă folosind metoda Bonferroni. Viteza de creștere a fost raportată folosind media, SD și intervalul. Am folosit analiza de regresie logistică pentru a estima asocierea dintre viteza circumferinței abdominale și rezultatele diotomice neonatale, corectate pentru potențialii confundători. Am considerat vârsta maternă, IMC și paritate ca posibile variabile confuzive. Toate analizele au fost efectuate folosind SPSS Statistics 23 (IBM Corp, Armonk, NY). P-valorile de 0,05 sau mai puțin au fost considerate pentru a indica semnificația statistică.

Rezultate

Participanți

Între aprilie 2010 și iulie 2016, am identificat 7.720 de femei însărcinate, cu 28.649 de scanări de biometrie fetală. Am exclus scanările de 34 de săptămâni de vârstă gestațională (n = 3.789). După excluderea sarcinilor gemene (n = 362), am avut 7.348 sarcini singulare în baza de date a secției de muncă și 16.457 scanări de biometrie fetală între 18 și 22 și 30-34 săptămâni de vârstă gestațională în baza de date cu ultrasunete prenatale.

După potrivirea încrucișată a celor două baze de date, au fost excluse femeile cu scanări de creștere în afara perioadelor prevăzute sau care au livrat în afara spitalului MUMC. De asemenea, am exclus copiii nou-născuți cu o percentilă de greutate la naștere 80 (n = 213), precum și cei cu moarte fetală intra-uterină (n = 18) și anomalii congenitale (în decursul a 4 decese neonatale)n = 116).

Cohorta de studiu final a constat din 934 sarcini singulare (greutate la naștere centile 10-80) și 1.868 scanări de biometrie cu ultrasunete fetale (Fig. 1). Nou-născuții au fost împărțiți în categorii: percentile de greutate la naștere 10-50, considerate suboptime adecvate pentru vârsta gestațională (sAGA) (n = 569) și percentila greutății la naștere 50-80, considerată ca fiind optimă pentru vârsta gestațională (oAGA) (n = 365).

fetale

Organigramă a sarcinilor și scanelor de creștere fetală potrivite în grupul adecvat pentru vârsta gestațională (AGA)

Caracteristicile inițiale ale populației studiate sunt date în Tabelul 1. Femeile au avut o vârstă medie de 31,6 ± 5,1 ani și un indice de masă corporală mediu de 25,0 ± 5,7 kg/m2, 44,4% au fost primipare și 11,8% au fost fumătoare. Nu au existat diferențe semnificative statistic între grupurile AGA optime și suboptime în caracteristicile inițiale și în vârsta gestațională la naștere, 271,0 ± 13,7 (212-295) zile vs. 271,8 ± 12,2 (215-295) zilep = 0,35), cu excepția unui procent mai mic de inducție a ovulației (2,5% vs 0,7%)p = 0,025). A existat o diferență evidentă în greutatea la naștere (g) între grupuri: 3425,4 ± 421,6 (1440-4125) în AGA optim vs. 3041,5 ± 402,3 (1353-3818) în grupul suboptim AGAp Tabelul 1 Caracteristicile generale ale pacientului pentru cohorta de studiu totală cu detalii de livrare și stratificate în funcție de categoria percentilă a greutății la naștere în grupul de referință oAGA și grupul sAGA

Viteze de creștere fetală

În comparație cu nou-născuții OAGA (BW p50-80), grupul sAGA (BW p10-50) a avut viteze de creștere reduse la toți parametrii studiați (în mm/săptămână) (Tabelul 2): ​​circumferința abdominală (10,72 ± 1,00 vs 11,23 ± 1,00, p 2 = 0,067).

Complot de viteză a circumferinței abdominale (mm/săptămână) în grupa optimă adecvată pentru vârsta gestațională (oAGA) (percentila greutății la naștere 50-80) și percentilele greutății la naștere 10-16, 16-20 și 20-50. Legendă: P-valori: * = P ≤ 0,05, ** = P ≤ 0,01, *** = P ≤ 0,001

Rezultate neonatale

Nu au existat diferențe între sAGA și oAGA în ceea ce privește frecvența inducerii travaliului și modul de livrare și nici în rezultatele neonatale: rezultat advers compozit, UCIN și spitalizare, acidoză metabolică și APGAR5min Tabel 3 Rezultate neonatale în optimul adecvat pentru -vârsta de generație (oAGA) și grupa suboptimală adecvată pentru vârsta gestațională (sAGA)

A existat o asociere inversă între viteza de circumferință abdominală și un rezultat compozit neonatal advers (raportul − odds (OR) = 0,667 (IÎ 95% 0,507-0,879, p = 0,004) și între viteza de circumferință abdominală și un nou-născut cu stație NICU, (OR = 0,733 (95% CI 0,570-0,942, p = 0,015). Nu a existat nicio asociere semnificativă între viteza circumferinței abdominale și șederea spitalului neonatal (OR = 0,915 (IÎ 95% 0,805-1,039), p = 0,171), acidoză metabolică, (OR = 1,144 (95% CI 0,850-1,541), p = 0,374) și APGAR la 5 min Fig. 3

Discuţie

Principalele descoperiri

În acest studiu retrospectiv al sarcinilor singulare non-anormale, am investigat rezultatele neonatale într-o cohortă mare de nou-născuți presupuse a fi „adecvată pentru vârsta gestațională” (AGA) (centile de greutate la naștere între 10 și 80) în raport cu prenatalul lor viteze de creștere. Am urmărit identificarea unui subgrup în cadrul nou-născuților AGA cu viteză de creștere redusă, dar care nu au fost clasificați ca fiind mici sau cu creștere limitată, deoarece greutatea lor la naștere a fost peste centila a 10-a, conform sistemului olandez de registre perinatale. În acest studiu, acești nou-născuți AGA cu greutate suboptimală la naștere (definită în mod arbitrar ca greutate la naștere p10-50) au avut viteze reduse ale tuturor parametrilor de creștere fetală comparativ cu grupul optim de referință AGA (greutate la naștere p50-80). Deși nu am putut detecta diferențe semnificative în rezultatele neonatale în funcție de categoriile de greutate la naștere, nou-născuții cu un rezultat neonatal compozit advers și șederea în UCIN au avut viteze de creștere semnificativ mai mici în circumferința abdominală, circumferința capului și viteza diametrului biparietal în comparație cu nou-născuții sănătoși. Aceste date sugerează că viteza anormală de creștere a fătului este asociată cu rezultatele neonatale adverse ale nou-născuților presupuși pentru vârsta gestațională adecvată datorită creșterii fetale suboptime.

Puncte tari și limitări

Interpretare

Restricția de creștere a fătului nediagnosticată este recunoscută ca fiind un factor major la naștere mortală și morbiditate perinatală [24, 25]. În mod tradițional, utilizarea percentilei 10 a greutății la naștere pentru a defini SGA (ca un proxy pentru nou-născuții cu restricție de creștere) nu a reușit să reducă morbiditatea perinatală în ultimele decenii, în ciuda îmbunătățirii majore a îngrijirii neonatale și obstetricale [7]. Acest lucru este, fără îndoială, legat de eșecul recunoașterii fătului AGA care este „expus riscului” rezultatului advers din cauza creșterii suboptime conform standardelor actuale [6]. Am exclus nou-născuții SGA (greutatea la naștere cel de-al 10-lea centil) din analiză, deoarece acest grup primește deja suficientă atenție, deși este tentant să speculăm că viteza de creștere a fătului este redusă și mai mult în cazul FGR sever, comparativ cu nou-născuții mici din punct de vedere constituțional. Într-un efort de a include doar fătul cu viteză normală de creștere, am stabilit valoarea limită superioară pentru nou-născuții AGA la centila 80. Deși nou-născuții LGA sunt definiți în mod tradițional ca BW> 90 centile, nou-născuții cu BW între 80-90 centile ar putea include potențial făt cu creștere patologic accelerată datorită de ex. diabet gestațional.

Acest studiu evidențiază importanța efectuării unei scanări de biometrie în al treilea trimestru la o populație neselectată pentru a determina creșterea fetală țintă. În Olanda, scanările de biometrie din al treilea trimestru sunt programate numai pentru femeile care prezintă un risc ridicat de restricție a creșterii fetale, în conformitate cu orientările și acordurile naționale dintre ginecologi și moașele de îngrijire primară. Există numeroase dovezi care sugerează că rata de detectare a vârstei mici pentru gestație se îmbunătățește odată cu scanarea suplimentară în al treilea trimestru [35] și triplează detectarea morbidității neonatale la nou-născuții cu vârstă mică pentru gestație [15]. O scanare suplimentară la nou-născuții cu vârstă adecvată pentru gestație oferă mai multă perspectivă asupra unei traiectorii de creștere fetală care încetinește în cele din urmă, care poate fi utilizată ca indicator pentru bunăstarea fetală [36]. Cu toate acestea, nu este clar când ar trebui să fie programată o scanare de biometrie în al treilea trimestru pentru a îmbunătăți puterea predictivă pentru rezultatele adverse [28]. Se propune adăugarea măsurilor doppler ale compensării hemodinamice fetale și a măsurilor biochimice ale funcției placentare la scanarea de biometrie a celui de-al treilea trimestru pentru a îmbunătăți performanța acestor teste pentru făt cu risc de compromis intrapartum și asfixie [37,38,39,40].

Concluzie

În concluzie, nou-născuții cu greutatea „adecvată” la naștere pentru vârsta gestațională sunt o populație eterogenă, care include un grup mic de fetiți „cu risc” care nu au reușit să-și atingă potențialul de creștere. Modul de a scoate la iveală aceste fetusuri aparent normale, dar „relativ mici pentru vârsta gestațională”, este o provocare majoră. Măsurarea vitezei de creștere a circumferinței abdominale în al treilea trimestru, în combinație cu doppleri fetali și biomarkeri ai funcției placentei, ar putea îmbunătăți identificarea fătului cu risc și sunt potențiali candidați pentru includerea în modele multivariate care prezic restricția creșterii fetale.