NICHOLAS J. GALIOTO, MD, Centrul Medical Broadlawns, Des Moines, Iowa

abces

Sunt medic Fam. 15 ianuarie 2008; 77 (2): 199-202.

Informații pentru pacienți: vezi fișa aferentă despre abcesul peritonsilar, scrisă de autorul acestui articol.

Acest articol exemplifică AAFP 2008 Focus anual clinic asupra bolilor infecțioase: prevenire, diagnostic și management.

  • Abstract
  • Anatomie
  • Etiologie
  • Manifestari clinice
  • Diagnostic
  • Tratament
  • Referințe

Secțiuni articol

  • Abstract
  • Anatomie
  • Etiologie
  • Manifestari clinice
  • Diagnostic
  • Tratament
  • Referințe

Abcesul peritonsilar rămâne cea mai frecventă infecție profundă a capului și gâtului. Afecțiunea apare în primul rând la adulții tineri, cel mai adesea în perioada noiembrie-decembrie și aprilie-mai, coincidând cu cea mai mare incidență a faringitei streptococice și a amigdalitei exudative. Un abces peritonsilar este o infecție polimicrobiană, dar streptococul din grupa A este organismul predominant. Simptomele includ, în general, febră, stare generală de rău, durere în gât, disfagie și otalgie. Descoperirile fizice pot include trismus și o voce înăbușită (numită și „voce fierbinte de cartofi”). Drenajul abcesului, antibioticele și terapia de susținere pentru menținerea hidratării și controlul durerii sunt fundamentul tratamentului. Antibioticele eficiente împotriva streptococului de grup A și a anaerobilor orali ar trebui să fie o terapie de primă linie. Steroizii pot fi de ajutor în reducerea simptomelor și accelerarea recuperării. Pentru a evita potențialele complicații grave, este importantă recunoașterea promptă și inițierea terapiei. Medicii de familie cu pregătire și experiență adecvate pot diagnostica și trata majoritatea pacienților cu abces peritonsilar.

Abcesul peritonsilar este cea mai frecventă infecție profundă a capului și gâtului la adulții tineri, în ciuda utilizării pe scară largă a antibioticelor pentru tratarea amigdalitei și faringitei. Această infecție poate apărea la toate grupele de vârstă, dar cea mai mare incidență este la adulții cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani. Abcesul peritonsilar apare cel mai frecvent în perioada noiembrie-decembrie și aprilie-mai, ceea ce coincide cu cele mai mari rate de incidență a faringitei streptococice. și amigdalită exudativă.3, 4 Abcesele peritonsilare sunt aproape întotdeauna întâmpinate de medicul de familie, iar cei cu pregătire și experiență adecvate pot diagnostica și trata majoritatea pacienților. Recunoașterea promptă și inițierea terapiei sunt importante pentru a evita potențialele complicații grave.

SORT: RECOMANDĂRI CHEIE PENTRU PRACTICĂ

Tratamentul pentru abcesul peritonsilar ar trebui să includă drenajul și terapia cu antibiotice.

Tratamentul antibiotic empiric inițial pentru abcesul peritonsilar ar trebui să includă antimicrobiene eficiente împotriva streptococului de grup A și a anaerobilor orali.

Steroizii pot fi utili în reducerea simptomelor și în accelerarea recuperării la pacienții cu abces peritonsilar.

A = dovezi consistente, orientate spre pacient, de bună calitate; B = dovezi inconsistente sau de calitate limitată, orientate către pacient; C = consens, dovezi orientate spre boală, practică obișnuită, opinia experților sau serie de cazuri. Pentru informații despre sistemul de evaluare a probelor SORT, consultați pagina 131 sau https://www.aafp.org/afpsort.xml .

SORT: RECOMANDĂRI CHEIE PENTRU PRACTICĂ

Tratamentul pentru abcesul peritonsilar ar trebui să includă drenajul și terapia cu antibiotice.

Tratamentul antibiotic empiric inițial pentru abcesul peritonsilar ar trebui să includă antimicrobiene eficiente împotriva streptococului de grup A și a anaerobilor orali.

Steroizii pot fi utili în reducerea simptomelor și în accelerarea recuperării la pacienții cu abces peritonsilar.

A = dovezi consistente, orientate spre pacient, de bună calitate; B = dovezi inconsistente sau de calitate limitată, orientate către pacient; C = consens, dovezi orientate spre boală, practică obișnuită, opinia experților sau serie de cazuri. Pentru informații despre sistemul de evaluare a probelor SORT, consultați pagina 131 sau https://www.aafp.org/afpsort.xml .

Anatomie

  • Abstract
  • Anatomie
  • Etiologie
  • Manifestari clinice
  • Diagnostic
  • Tratament
  • Referințe

Cele două amigdale palatine se află pe pereții laterali ai orofaringelui în depresiunea dintre stâlpul amigdalian anterior (arc palatoglossal) și stâlpul amigdalian posterior (arc palatofaringian). Amigdalele se formează în ultimele luni de gestație și cresc neregulat, atingând cea mai mare dimensiune la aproximativ șase sau șapte ani. Amigdalele încep să se implice treptat la pubertate și, până la vârste mai înaintate, rămâne puțin țesut amigdalian.5 Când sunt sănătoase, amigdalele nu se proiectează dincolo de stâlpii amigdalelor.2 Fiecare amigdală are un număr de cripte pe suprafața sa și este înconjurată de o capsulă. care oferă o cale pentru vasele de sânge și nervi. Abcesele peritonsilare se formează în zona dintre amigdalele palatine și capsula acesteia.1

Etiologie

  • Abstract
  • Anatomie
  • Etiologie
  • Manifestari clinice
  • Diagnostic
  • Tratament
  • Referințe

Abcesul peritonsilar a fost considerat în mod tradițional ca punctul final al unui continuum care începe ca amigdalită acută exudativă, progresează spre celulită și, în cele din urmă, formează un abces. O recenzie recentă implică glandele Weber că joacă un rol cheie în formarea abceselor peritonsilare.6, 7 Acest grup de 20 până la 25 de glande salivare mucoase se află în spațiul chiar superior amigdalelor din palatul moale și sunt conectate la suprafață a amigdalelor de către un canal.7 Glandele curăță zona amigdaliană de resturi și ajută la digestia particulelor alimentare prinse în criptele amigdaliene. Dacă glandele Weber se inflamează, se poate dezvolta celulita locală.

Pe măsură ce infecția progresează, conducta către suprafața amigdalelor devine progresiv mai obstrucționată de inflamația din jur. Necroza tisulară rezultată și formarea puroiului produc semnele și simptomele clasice ale abcesului peritonsilar.8 Aceste abcese se formează în general în zona palatului moale, chiar deasupra polului superior al amigdalelor, în locația glandelor Weber. apariția abceselor peritonsilare la pacienții care au suferit amigdalectomie susține în continuare teoria conform căreia glandele Weber au un rol în patogenie. Alte variabile clinice includ boala parodontală semnificativă și fumatul

Manifestari clinice

  • Abstract
  • Anatomie
  • Etiologie
  • Manifestari clinice
  • Diagnostic
  • Tratament
  • Referințe

Pacienții cu abces peritonsilar apar bolnavi și prezintă febră, stare generală de rău, dureri în gât, disfagie sau otalgie. Durerea în gât este semnificativ mai severă pe partea afectată și este adesea referită la urechea de pe aceeași parte. Examenul fizic relevă, de obicei, trismus, pacientul având dificultăți în deschiderea gurii din cauza durerii cauzate de inflamație și spasmul mușchilor masticatori.9 Înghițirea este, de asemenea, foarte dureroasă, ceea ce duce la punerea în comun a salivei sau la babe. (numit și „voce fierbinte de cartofi”). Limfadenita cervicală foarte sensibilă poate fi palpată pe partea afectată. Inspecția orofaringelui relevă umflarea tensionată și eritemul stâlpului amigdalian anterior și al palatului moale care acoperă amigdalele infectate. Amigdalele sunt în general deplasate inferior și medial cu deviația contralaterală a uvulei (Figura 1). Cele mai frecvente simptome și constatări fizice sunt rezumate în Tabelul 1. Complicațiile potențiale ale abcesului peritonsilar sunt prezentate în Tabelul 2. Moartea poate apărea din cauza obstrucției căilor respiratorii, aspirației sau hemoragiei din eroziune sau necroză septică în teaca carotidă.

Pacient cu abces peritonsilar drept.

Pacient cu abces peritonsilar drept.

Simptome comune și constatări fizice la pacienții cu abces peritonsilar

Dureri de gât severe (mai rău pe o parte)

Palatul moale eritematos, umflat, cu devierea uvulei spre partea contralaterală și amigdală mărită

Vocea înăbușită („voce fierbinte de cartofi”)

Respirație râncedă sau fetală

Simptome comune și constatări fizice la pacienții cu abces peritonsilar

Dureri de gât severe (mai rău pe o parte)

Palatul moale eritematos, umflat, cu devierea uvulei spre partea contralaterală și amigdală mărită

Vocea înăbușită („voce fierbinte de cartofi”)

Respirație râncedă sau fetală

Complicațiile abcesului peritonsilar

Pneumonită de aspirație sau abces pulmonar secundar ruperii abcesului peritonsilar

Moarte secundară hemoragiei prin eroziune sau necroză septică în teacă carotidă

Extinderea infecției în țesuturile gâtului profund sau mediastin posterior

Sechele poststreptococice (de exemplu, glomerulonefrita, febra reumatică) atunci când infecția este cauzată de streptococul grupului A

Complicațiile abcesului peritonsilar

Pneumonită de aspirație sau abces pulmonar secundar ruperii abcesului peritonsilar

Moarte secundară hemoragiei prin eroziune sau necroză septică în teacă carotidă

Extinderea infecției în țesuturile gâtului profund sau mediastin posterior

Sechele poststreptococice (de exemplu, glomerulonefrita, febra reumatică) atunci când infecția este cauzată de streptococul grupului A

Diagnostic

  • Abstract
  • Anatomie
  • Etiologie
  • Manifestari clinice
  • Diagnostic
  • Tratament
  • Referințe

Diagnosticul abcesului peritonsilar se face adesea pe baza unui istoric amănunțit și a unui examen fizic. Diagnosticul diferențial include mononucleoză infecțioasă, limfom, celulită peritonsilară și abces retromolar sau retrofaringian. Pacienții prezintă adesea celulită peritonsilară cu potențial de a progresa la formarea abcesului. În celulita peritonsilară, zona dintre amigdală și capsulă este edematoasă și eritematoasă, dar puroiul nu s-a format încă.

În ocaziile în care diagnosticul abcesului peritonsilar este pus în discuție, prezența puroiului la aspirarea acului sau testarea radiologică poate ajuta la confirmarea diagnosticului. Ecografia transcutanată sau intraorală poate fi, de asemenea, utilă pentru identificarea unui abces și pentru a distinge abcesul peritonsilar de celulita peritonsilară.1, 6 Dacă se suspectează răspândirea infecției dincolo de spațiul peritonsilar sau complicațiile care implică spațiul lateral al gâtului, tomografia computerizată (CT) sau magnetica este indicată imagistica prin rezonanță (RMN). CT poate distinge între celulita peritonsilară și abcesul peritonsilar, precum și poate demonstra răspândirea infecției la orice spații adiacente din regiunea profundă a gâtului (Figura 2). RMN are avantajul unei definiții îmbunătățite a țesuturilor moi față de CT fără expunere la radiații. În plus, RMN este superior CT pentru detectarea complicațiilor din infecțiile profunde ale gâtului, cum ar fi tromboza venelor jugulare interne sau eroziunea abcesului în teaca carotidă. Dezavantajele RMN includ timpi mai lungi de scanare, costuri mai mari, lipsa disponibilității și potențialul de claustrofobie10.

Tomografie computerizată a unui abces peritonsilar drept.

Tomografie computerizată a unui abces peritonsilar drept.

Tratament

  • Abstract
  • Anatomie
  • Etiologie
  • Manifestari clinice
  • Diagnostic
  • Tratament
  • Referințe

Drenajul abcesului, antibioticele și terapia de susținere pentru menținerea hidratării și controlului durerii sunt fundamentul tratamentului pentru abcesul peritonsilar. Deoarece celulita peritonsillar reprezintă o etapă de tranziție în dezvoltarea abcesului peritonsillar, tratamentul său este similar cu cel al unui abces peritonsillar, excluzând necesitatea drenajului chirurgical.

Principalele proceduri pentru drenarea abcesului peritonsilar sunt aspirarea acului, incizia și drenajul și amigdalectomia imediată. Drenajul utilizând oricare dintre aceste metode combinate cu terapia cu antibiotice va duce la rezolvarea abcesului peritonsilar în mai mult de 90% din cazuri.6 Managementul chirurgical acut al abcesului peritonsilar a evoluat în timp de la amigdalectomia imediată de rutină la utilizarea crescută a inciziei și drenajului sau aspirația cu ac.11 Nu s-a dovedit că amigdalectomia imediată a abcesului este mai eficientă decât aspirația cu ac sau incizia și drenajul și este considerată a fi mai puțin rentabilă.12 Mai multe studii care compară aspirația cu acul cu incizia și drenajul nu au găsit statistici semnificative. diferențe de rezultate.11, 12