Rănile cronice rămân deseori ascunse pe agenda medicală, în ciuda costurilor ridicate pentru NHS și care provoacă suferință și discriminare considerabile. Cu toate acestea, o restructurare a serviciilor pentru a oferi o abordare a echipei multidisciplinare poate ajuta la îmbunătățirea rezultatelor și realizarea economiilor.

abordarea

Discriminarea suportată de mulți oameni cu răni cronice este inacceptabilă în orice context. „Este posibil să li se fi cerut să coboare dintr-un autobuz din cauza mirosului”, spune Nikki Stubbs, conducător de proiect clinic pentru clinici integrate de răni, Leeds Community Healthcare NHS Trust. „Copiii, cu onestitatea tinereții, ar putea spune că nu vor să stea pe genunchiul bunicului, deoarece miroase. Inevitabil, rănile cronice pot provoca jenă și izolare socială ”. În plus, exsudatul se poate scurge pe mobilă, lenjerie de pat și îmbrăcăminte, 1 și multe persoane cu răni cronice se confruntă cu dureri gestionate necorespunzător, probleme psihologice și dificultăți de angajare.

Nu doar pacientul suferă: rănile cronice afectează adesea întreaga familie. Unii pacienți au nevoie de sprijin familial considerabil pentru a gestiona rana și comorbiditățile, de exemplu. „De multe ori neglijăm impactul marcat asupra familiei”, adaugă Nikki. „Soțul unei persoane aflate în pat cu ulcer de presiune poate să nu poată avea o viață socială. Este o problemă ascunsă ".

Poate parțial din cauza „epidemiei de obezitate”, contribuția malnutriției la rănile cronice rămâne adesea ascunsă. Cu toate acestea, două din cinci persoane care se prezintă la unele servicii de sănătate și sociale sunt expuse riscului de malnutriție. 2 Și, în ciuda faptului că costă în general NHS la fel ca obezitatea, 3 răni cronice rămân deseori ascunse pe agenda medicală, umbrite de priorități de profil mai înalt. Dar abordarea suferinței ascunse și a discriminării și reducerea costurilor înseamnă regândirea serviciilor oferite persoanelor cu răni cronice.

Cauze diverse

Profilul scăzut al rănilor cronice este contraintuitiv. La urma urmei, numeroase patologii frecvente pot duce la răni cronice, inclusiv insuficiență arterială sau venoasă, diabet, presiune a pielii, un corp străin și infecții. 4 Guest și colab. s-au potrivit 1000 de adulți din Marea Britanie cu o rană cu același număr de controale cu vârsta medie de 69 de ani; numărul mediu de comorbidități a fost de 3,9 și respectiv 2,1. Simptomele dermatologice și deficiența nutrițională au fost asociate cu o triplare și dublare a șanselor de a dezvolta o rană (odds ratio [OR] 3,26 și respectiv 2,30). Bolile musculo-scheletice, cardiovasculare și gastro-intestinale au crescut șansele cu 62%, 35% și, respectiv, 32%. 3 „În mod ideal, un pacient cu o rană cronică care nu răspunde la tratament ar trebui trimis la un specialist pentru a obține un diagnostic adecvat”, spune Nikki.

„O alimentație deficitară este un factor major de risc pentru ulcerele de presiune”, adaugă Kirsty Robinson, specialist dietetician, Older Peoples Services, St George’s, Universitatea din Londra. „Oricine poate suferi un ulcer de presiune, dar mai mulți factori cresc riscul (vezi Figura 1). Persoanele în vârstă, de exemplu, sunt în special susceptibile de a avea probleme de mobilitate și piele ușor deteriorată. Condițiile care afectează aportul de sânge, fac pielea mai fragilă sau provoacă probleme de mișcare - cum ar fi diabetul, boala arterială periferică, insuficiența renală, insuficiența cardiacă, scleroza multiplă și boala Parkinson - cresc, de asemenea, riscul. Deci, o evaluare holistică este esențială. ”


figura 1. Factori care cresc riscul de ulcer de presiune. Pe baza discuțiilor cu Kirsty Robinson, dietetician specialist, Older Peoples Services, St George’s, Universitatea din Londra

Motivele pentru care rănile cronice nu se vindecă sunt la fel de variate. Un control slab al glicemiei crește riscul de ulcer diabetic, de exemplu. „Scăderea tensiunii arteriale și aportul local, nivelurile scăzute de oxigen, problemele de coagulare, infecțiile, încărcătura bacteriană și auto-vătămarea pot contribui la vindecarea slabă a rănilor”, remarcă Nikki. „Trebuie să treci prin diferitele posibilități.” Guest și colab. a constatat că deficiența nutrițională și diabetul au redus probabilitatea vindecării rănilor cu 47% și respectiv 35%. 3 „O nutriție bună grăbește vindecarea”, spune Kirsty.

Provocarea plăgii cronice

Rănile cronice prezintă o provocare pe măsură ce NHS se luptă să maximizeze eficiența și să controleze costurile. NHS a gestionat aproximativ 2,2 milioane de pacienți cu răni în perioada 2012/2013, echivalent cu aproximativ 1 din 22 (4,5%) adulți. În timpul studiului pe tot parcursul anului, Guest și colab., 79% și, respectiv, 43% din rănile acute și cronice s-au vindecat. 3

Gestionarea rănilor și a co-morbidităților asociate au implicat 18,6 milioane de vizite de asistenți medicali, 10,9 milioane de vizite de asistenți comunitari, 7,7 milioane de vizite de medic și 3,4 milioane de vizite în ambulatoriu, care au costat NHS 5,3 miliarde de lire sterline. Rănile nevindecate au reprezentat 3,2 miliarde de lire sterline. După ajustarea pentru comorbidități, costul anual estimat a fost cuprins între 4,5 și 5,1 miliarde de lire sterline. Povara economică impusă de răni asupra NHS este, conform autorilor, „comparabilă cu cea a gestionării obezității (5,0 miliarde de lire sterline)”. 3

Asistența comunitară a reprezentat 48% și 78% din costul total al gestionării plăgilor acute și, respectiv, cronice. 3 Cu toate acestea, impactul economic și al sănătății rănilor cronice este adesea nerecunoscut în îngrijirea primară. "Rănile cronice nu sunt de obicei o problemă medicală sau o prioritate", spune Nikki. Medicii de familie spun, în general, persoanelor cu răni cronice să vadă asistenta medicală. Dar o întâlnire de 5-10 minute abia oferă timp pentru a schimba pansamentul, darămite să discutăm comorbiditățile sau impactul social. În plus, accentul național pe evitarea ulcerelor de presiune a fost în dezavantajul altor răni cronice. ”

Blocat în timpul vindecării

În ciuda originilor lor diferite, rănile cronice împărtășesc mai multe caracteristici, cum ar fi inflamația prelungită sau excesivă, infecțiile persistente și biofilmele microbiene rezistente la medicamente. De obicei, celulele dermice sau epidermice din rănile cronice nu răspund la stimulii care induc în mod normal vindecarea rănilor, în timp ce celulele stem locale sunt deficitare și adesea disfuncționale. 5 Deci, rănile cronice devin „blocate” în timpul vindecării.

Imediat după vătămare, vasoconstricția și coagularea previn pierderea de sânge și susțin migrația celulară (hemostaza). Trombocitele secretă factori de creștere și citokine, care atrag fibroblaste, celule endoteliale și celule imune. 5

De multe ori rănile cronice se blochează la faza inflamatorie, 5 în care fagocitele previn contaminarea bacteriană, elimină resturile celulare, eliberează factori de creștere și citokine care recrutează celule pentru a repara vasele de sânge deteriorate și ajută la conținerea daunelor. 5.6 Mai târziu în timpul fazei inflamatorii, rana începe să construiască schela de colagen care sprijină vindecarea. 6 Plăgile cronice tind să fie rănite în mod repetat. Deci, microorganismele, precum și factorii de creștere și citokinele eliberate de trombocite stimulează persistent celulele imune și cresc nivelurile de proteaze, care degradează țesutul vindecător. 5

Granularea țesutului, angiogeneza și epitelizarea apar în timpul fazei proliferative, care închide rana. În timpul fazei finale de remodelare, rana se reorganizează în fascicule de colagen. 5 Vindecarea rănilor nu este totuși perfectă. Cel mult, o rană vindecată arată aproximativ 70% din rezistența maximă la tracțiune a pielii normale, care poate fi unul dintre motivele pentru care rănile cronice reapar la 60-70% dintre pacienți. 5.6

Inovații recente

Pansamentele pentru răni cronice trebuie să mențină un mediu umed, să prevină sau să trateze infecțiile și să minimizeze iritarea și fricțiunea pielii. Prescriptorii par răsfățați pentru alegerea îmbrăcării. Hidrogelurile absorb excesul de exudat și hidratează rănile uscate. Pansamentele hidratante, cum ar fi hidrogelurile, sunt adecvate pentru rănile uscate, care sunt de obicei dureroase. Alginatele și spumele absorb excesul de exudat. Hidrocoloizii au ca scop prevenirea deshidratării țesuturilor. Unele pansamente conțin antimicrobiene, cum ar fi iod sau argint. 7

„În ciuda opțiunii largi, nu există o mulțime de dovezi solide care să ajute profesioniștii din domeniul sănătății să aleagă cel mai bun pansament pentru un anumit pacient”, spune Nikki. „Avem tendința de a lucra pe premisa că, în cadrul rațiunii, folosim pansamente care sunt rentabile, cu care suntem familiarizați și că pacientul se simte confortabil.” Atunci când iau în considerare formularul pentru pansament, bugetarii trebuie să ia în considerare frecvența modificărilor, ratele și viteza de vindecare, care influențează costurile globale. 7

Inovațiile recente includ terapiile celulare (numite și matrice extracelulară), oxigenoterapia topică (de exemplu, spray cu hemoglobină) pentru ulcerele piciorului diabetic și terapia cu plăgi cu presiune negativă (NPWT). 5,7,8 Terapiile celulare acționează ca „schele” pe care celulele migrează și declanșează angiogeneza, precum și promovează activ vindecarea rănilor prin interacțiunea cu factorii de creștere și celulele gazdă. 5

NPWT constă dintr-un pansament steril din spumă acoperit de un film ocluziv care aderă la pielea normală. Un tub conectează pansamentul la un recipient portabil de vid. NPWT reduce exsudatul, resturile și contaminarea bacteriană, crescând în același timp perfuzia vasculară și granularea. 7 Conform unei meta-analize a studiilor randomizate, NPWT a redus timpul de vindecare cu 26% și dimensiunea plăgii cu 23%, comparativ cu îngrijirea standard. 7.9 „NPWT este o adevărată inovație care a fost preluată rapid de chirurgi”, spune Nikki. „Există rezultate preliminare limitate în rănile cronice. Prin urmare, avem nevoie de un studiu robust pentru a vedea dacă NPWT merită investiția. ” Nikki colaborează cu Universitatea York la un proiect care recrutează pacienți pentru a evalua eficacitatea NPWT în rănile cronice.

Pe măsură ce factorii de creștere orchestrează vindecarea rănilor cronice, utilizarea lor terapeutică continuă să atragă interes. Factorul de creștere a fibroblastelor și factorul de creștere derivat din trombocite uman recombinant (rhPDGF) sunt aprobate în unele țări pentru anumite răni cronice. 5 O meta-analiză recentă a inclus 26 de studii care au cuprins 2088 de participanți cu 1018 ulcere ale piciorului diabetic. Factorul de creștere epidermică umană recombinantă topică adjuvantă a crescut șansele pacienților de a realiza vindecarea completă de aproape șase ori (OR 5,72) comparativ cu îngrijirea standard. Plasma bogată în trombocite autologe (APRP) și rhPDGF au crescut șansele de aproximativ de trei ori respectiv de două ori (OR 2,65 și 1,97). Cu toate acestea, rezultatele „ar trebui interpretate cu atenție”, deoarece majoritatea studiilor au arătat un risc ridicat de părtinire. 10

Factorii de creștere adjuvanți par, de asemenea, să îmbunătățească mai multe rezultate secundare comparativ cu îngrijirea standard, inclusiv durerea membrelor inferioare sau senzația de arsură, infecția plăgii, celulita și edemul periferic. Cu toate acestea, doar reducerea cu 59% a șanselor de amputare a membrelor inferioare a atins semnificația statistică. Nu au apărut diferențe în ceea ce privește riscul evenimentelor adverse între factorii de creștere. O creștere de 56% a șanselor de ulcerație a pielii comparativ cu îngrijirea standard nu a fost semnificativă statistic. 10 „Am auzit despre factorii de creștere a rănilor cronice de 15 ani, dar nu au ajuns la practica de rutină în Marea Britanie”, spune Nikki. „APRP este foarte scump”.

Factorul ascuns

O alimentație proastă ar putea fi factorul ascuns al unei probleme ascunse. „Este foarte obișnuit să vezi persoane internate în spital din comunitate cu antecedente de scădere în greutate, greutate corporală scăzută și, uneori, ulcere de presiune”, spune Kirsty, care face parte din comitetul Grupului de specialiști în vârstă al Asociației Dietetice Britanice. „Uneori persoana a primit sfaturi și evaluări nutriționale în comunitate, deși acest lucru este destul de rar. Pacienții și profesioniștii ar trebui să recunoască faptul că o alimentație deficitară poate crește riscul de declin funcțional, inclusiv dezvoltarea ulcerelor de presiune.

Unele modificări ale dietei sunt relativ simple. La pacienții vârstnici, de exemplu, modificarea zonei ulcerelor de presiune se corelează cu aportul de proteine. 6 Deci, persoanele în vârstă ar putea încerca să-și mărească aportul de proteine ​​(vezi Tabelul 1). „Recomandările europene sugerează că adulții în vârstă ar trebui să urmărească un aport zilnic de proteine ​​de cel puțin 1-1,2g pe kg de greutate corporală”, spune Kirsty. "Dacă cineva prezintă un risc ridicat de a dezvolta ulcere de presiune sau are un ulcer de presiune, atunci 1,2-1,5 g pe kg greutate corporală de proteine ​​pot fi benefice, cu condiția să nu aibă boli renale cronice."


tabelul 1. Surse de proteine. Amabilitatea lui Kirsty Robinson, specialist dietetician, Older Peoples Services, St George’s, Universitatea din Londra

Kirsty recomandă utilizarea în mod obișnuit a unui instrument de screening - precum Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) sau a listei de verificare nutrițională a asociației pacienților (a se vedea caseta 1) - în asistența primară pentru a identifica persoanele cu risc de malnutriție. Centrul Kirsty primește peste 70 de recomandări pe săptămână de pacienți care au fost identificați cu risc crescut de malnutriție. Marea majoritate nu au vazut niciodata un dietetician si nici nu au primit sfaturi de prima linie de la profesionistii din domeniul asistentei medicale primare, spune ea. „Dacă cineva prezintă un risc ridicat de malnutriție sau un risc mediu și are un ulcer de presiune de categoria 3 sau mai mare, aș recomanda să luați în considerare trimiterea la un dietetician. Deci, este util să vă cunoașteți criteriile de recomandare locale. Un dietetician poate evalua dacă nevoile nutriționale pot fi satisfăcute prin dietă sau dacă produsele eliberate pe bază de prescripție orală [ONS] ar putea beneficia de vindecare. ”


Caseta 1. Informatii suplimentare

Dar accesul la dieteticieni este foarte variabil. „Sunt conștient de un CCG în care nu există pregătire pentru îngrijirea caselor cu privire la malnutriție și nu există resurse de informații”, spune Kirsty. „Un alt CCG a comandat pachete regulate de instruire față în față și informații. Timpul de așteptare pentru a vedea un dietetician variază de la două la trei săptămâni până la patru luni. Simt un serviciu mai echitabil și, prin urmare, este necesară punerea în funcțiune în Marea Britanie. ”

Screeningul și tratamentul îmbunătățite ar trebui să reducă costurile. Tratarea unui pacient subnutrit este, în medie, de două până la trei ori mai scumpă decât tratarea cuiva care este bine hrănit. 11 Cheltuielile estimate pentru sănătate și asistență socială pe persoană din populație au fost de 2417 GBP în 2011-2012. Aceasta a crescut la 7408 de lire sterline pe persoană pentru cei care erau subnutriți sau cu risc. Cheltuielile publice totale pentru malnutriție în sănătate și asistență socială au ajuns la aproximativ 19,6 miliarde GBP în perioada 2011-2012. Sănătatea a reprezentat aproximativ 15,2 miliarde de lire sterline din aceasta. 12 Inflația și demografia înseamnă că aceste cifre probabil subestimează povara economică actuală.

Kirsty constată că intervențiile simple, cum ar fi oferirea de sfaturi, sugerarea unei diete dense în energie, proteine ​​și nutrienți, cu ONS, atunci când este cazul, sunt foarte clinice și rentabile. Chiar și o reducere fracțională de 1% ar reprezenta economii de aproximativ 196 de milioane de lire sterline anual și costuri de asistență medicală de 152 de milioane de lire sterline la prețurile din 2011-2012. 12

Echipa multidisciplinară

Cu toate acestea, serviciile ar putea avea nevoie de restructurare pentru a îmbunătăți rezultatele și a realiza economii. De exemplu, aproximativ 5% dintre adulții cu diabet au avut ulcer la picior în 2012/13. 3 „Unii oameni sunt direcționați către podologi, alții către un serviciu specializat de pedichiură. Serviciul de îngrijire a piciorului diabetic este fragmentat, ceea ce face dificilă îmbunătățirea îngrijirii ”, spune Nikki.

„Un control glicemic bun este important pentru vindecarea rănilor diabetice. Acest lucru necesită o abordare a echipei multidisciplinare, abilități de educație și consiliere pentru a sprijini oamenii să se auto-gestioneze optimizând controlul glicemiei, prevenind în același timp hipoglicemia, care poate fi deosebit de periculoasă pentru persoanele în vârstă ”, adaugă Kirsty.

În plus, profesioniștii din domeniul sănătății au nevoie de timp și resurse adecvate. Asistentele comunitare și de district sunt foarte bune la identificarea persoanelor cu edem la nivelul membrelor inferioare cu risc de ulcere de stază venoasă și la sugerarea ciorapilor de compresie. Dar trebuie să ne asigurăm că aceștia au timp într-o consultație pentru a identifica și gestiona pacienții ”, remarcă Nikki. „Trebuie să ne îndepărtăm de modelul paternalist și maternalist de îngrijire a rănilor pentru a lua în considerare impactul asupra pacientului și modul în care aceștia se pot auto-gestiona. Interviurile motivaționale și îngrijirea de sine sunt esențiale pentru autogestionare. ”

„Resursele dietetice comunitare sunt foarte limitate în unele domenii. Deci, trebuie să lucrăm împreună și să avem sisteme și protocoale pentru a identifica devreme malnutriția și ulcerele de presiune pentru a implementa intervenții în timp util ”, adaugă Kirsty.

Prin urmare, îngrijirea cronică a plăgilor depinde de o abordare cu mai multe fațete, care cuprinde îngrijirea plăgilor, gestionarea condițiilor concomitente, urmărirea adecvată și abordarea malnutriției. „O abordare multidisciplinară pentru a sprijini individul și familia lor pentru a depăși barierele nutriționale, precum și pentru a privi întreaga imagine cu ajutorul asistenței medicale, fizioterapiei și terapiei ocupaționale, este importantă în gestionarea riscurilor și promovarea vindecării rănilor cronice”, notează Kirsty.

„Trebuie să dezvoltăm un serviciu integrat care să includă medicii de familie, asistenții medicali de practică, asistenții medicali comunitari, kinetoterapeuții, podiatrii, serviciile sociale și dieteticienii din asistența medicală primară și secundară care să răspundă nevoilor locale”, este de acord Nikki. „Vorbim despre management multidisciplinar de ani de zile. Cu toate acestea, încă nu se întâmplă. Dar este cel mai bun mod de a reduce impactul și cheltuielile rănilor cronice ".

Declarația de interese

Mark Greener este scriitor și jurnalist medical cu normă întreagă și, ca atare, oferă în mod regulat servicii editoriale și de consultanță companiilor farmaceutice, biotehnologice și de dispozitive și agențiilor acestora, inclusiv, recent, Nutricia, Smith & Nephew și Mölnlycke. Nicio companie nu a avut contribuții directe sau indirecte la acest articol. Nu are acțiuni sau interese financiare relevante pentru acest articol.

Mark Greener este un scriitor medical independent