Nihal Hatipoğlu

1 Facultatea de Medicină a Universității Erciyes, Departamentul de Endocrinologie Pediatrică, Kayseri, Turcia

Selim Kurtoğlu

1 Facultatea de Medicină a Universității Erciyes, Departamentul de Endocrinologie Pediatrică, Kayseri, Turcia

Abstract

Micropenis este un diagnostic medical bazat pe măsurarea corectă a lungimii. Dacă lungimea penisului întins este sub valoarea corespunzătoare - 2,5 deviație standard a mediei la un pacient cu organe genitale masculine interne și externe normale, se ia în considerare un diagnostic de micropenis. Micropenisul poate fi cauzat de o varietate de factori, inclusiv defecte structurale sau hormonale ale axei hipotalamo-hipofizo-gonadale. Poate fi, de asemenea, o componentă a unui număr de sindroame congenitale. Pentru evaluarea etiologică, testele endocrinologice sunt importante. Acest articol trece în revistă etiologia, diagnosticul, tratamentul și gestionarea micropenei.

Conflict de interese:Niciunul nu a declarat.

INTRODUCERE

Activitatea hormonală a axei hipotalamo-hipofizare și a testiculelor crește în primele 6 luni de viață postnatală (7). Motivul activării axei este, datorită secreției de gonadotropină hipofizară, încetarea efectelor de feedback negativ atât ale steroizilor sexuali placentari, cât și ale peptidelor. O creștere atât a volumului testiculului, cât și a lungimii penisului este observată fiziologic în timpul acestei faze active (7). În această perioadă, nivelul hormonului foliculostimulant (FSH) și al hormonului luteinizant (LH) crește crescând nivelurile circulante de testosteron, inhibină B și hormon anti-mulerian (AMH), uneori chiar la niveluri mai ridicate decât la bărbații adulți (8.9). Nivelurile de testosteron cresc în paralel cu vârful de activare între prima și a treia lună și scad la nivelurile prepubertale începând cu a 4-a și a 6-a lună (10).

Criterii pentru diagnostic

Diagnosticul precoce al „adevăratului micropenis” este important, deoarece permite utilizarea diferitelor opțiuni de tratament timpuriu. Primul pas în diagnosticul micropenei este examinarea fizică a organelor genitale externe ale pacientului. Micropenis se referă la o afecțiune care apare numai la bărbații XY. Se caracterizează printr-un penis mic și o rafină mediană, preputul, precum și localizarea normală a deschiderii meatului uretral (Figura 1) (11).

diagnostic

Micropenis poate avea un aspect retras sau flasc, în funcție de lungimea arborelui și de a fi erect sau neerect. Prezența sau absența corpului cavernos și a corpului spongios poate afecta, de asemenea, aspectul penisului. Scrotul este prezent și fuzionat în mod normal, dar poate fi subdezvoltat (hipoplastic). De obicei, testiculele se află în scrot, dar pot funcționa sau nu în mod normal. Cu toate acestea, la unii pacienți, descendența testiculară poate fi afectată din cauza unei afecțiuni sindromice sau a efectelor hormonale severe (12). Volumul testicular este, de asemenea, de așteptat să fie sub măsurători normale. De multe ori nu există dovezi ale feminizării (13,14).

Măsurarea lungimii și valorilor penisului raportate la sugari și copii sănătoși

Măsurarea corectă a lungimii penisului este importantă, deoarece diagnosticul de micropenis adevărat depinde de aceasta. O lungime a penisului corectă și corect măsurată de -2,5 SD sub media pentru vârstă și prezența organelor genitale interne și externe compatibile cu un cariotip 46, XY sunt rezultate suficiente pentru a susține un diagnostic de micropenis (12).

Metodele tradiționale utilizează o riglă sau un etrier pentru a măsura lungimea penisului. Lungimea penisului trebuie măsurată atunci când penisul este complet întins, nu flasc; penisul glandului trebuie ținut cu degetul mare și arătătorul, iar măsurarea trebuie luată de la ramul pubian până la vârful distal al penisului glandului peste partea dorsală. Tamponul de grăsime suprapubian trebuie apăsat cât mai mult spre interior și, dacă este prezent, preputul trebuie să fie retras în timpul măsurării (Figura 2) (12,15). În timp ce diametrul penisului și raportul său cu lungimea sunt de obicei normale, diametrul poate fi rar mai mic în cazurile cu hipoplazie severă a corpului cavernos (14). O abordare diferită implică utilizarea unei seringi de unică folosință de 10 ml. Tipul acului al seringii este tăiat, iar pistonul este introdus în seringă pe partea tăiată (Figura 3). Partea deschisă a seringii este plasată pe penis. Pistonul este tras înapoi în timp ce apăsați tampoanele de grăsime spre interior, ceea ce face ca penisul să fie tras în interiorul seringii ca urmare a aspirației. Odată ce penisul este întins în interiorul seringii, lungimea penisului este citită din scara adăugată pe seringa modificată. Această tehnică permite eliminarea diferențelor de măsurare cauzate de tamponul de grăsime suprapubiană (16).

Valoarea obținută pentru lungimea penisului este comparată cu valorile normale pentru grupa de vârstă cronologică. Lungimea penisului trebuie să fie -2,5 SD sub normal pentru ca penisul să fie acceptat ca micropenis. Tabelul 1 prezintă valorile normale în funcție de vârstă și lungimile minime și maxime corespunzătoare -2,5 SD (17). În plus, lungimile medii ale penisului și percentilele la adolescenți sunt prezentate în Tabelul 2, după cum au raportat Lee și Reitor (18). Într-un studiu recent realizat de Kutlu (19) care investighează lungimea normală a penisului la 514 nou-născuți turci, măsurătorile au fost luate în primele 24 de ore după naștere, iar rezultatele au arătat că valoarea medie ± SD a fost de 3,77 ± 0,35 cm. Lungimea penisului corespunzătoare valorii -2,5 SD a fost de 2,9 cm. Într-un al doilea studiu pe 1217 nou-născuți turci cu termen sănătos (20), lungimea medie a penisului întins a fost raportată ca 3,16 ± 0,39 cm, valoarea corespunzătoare -2,5 SD a fost 2,19, iar valoarea corespunzătoare +2,5 SD a fost de 4,14 cm. Rezultatele unui studiu pe 1278 copii prepubertali sănătoși turci (21) sunt prezentate în Tabelul 3 .

tabelul 1

masa 2

Tabelul 3

Diagnostic diferentiat

Pielea liberă a penisului care nu se întinde strâns în jurul corpului penisului, pielea penisului fiind insuficientă sau imperfectă, țesutul gras excesiv, formarea țesutului cicatricial după o intervenție chirurgicală a penisului și prezența unei rețele de piele sub penis sunt condiții ca „penis discret”, iar aceste condiții trebuie să fie diferențiate de micropenis (22,23).

Copiii care prezintă suspiciunea de micropenis sunt adesea prepubertali și obezi, iar dimensiunea mică a penisului lor este cauzată de presiunea grăsimii prepubice de pe penis. Măsurarea corectă a lungimii penisului și evaluarea fizică atentă pot ajuta la diferențierea acestei stări de micropenis. În această afecțiune, cunoscută și sub numele de „penis îngropat”, adevărata structură a penisului poate fi dezvăluită prin apăsarea țesutului gras din jur cât mai mult posibil (Figura 4) (22).

Plăcuțele de grăsime suprapubiană care înconjoară penisul în absența pielii suplimentare pentru arborele este denumită „penis blocat”. Este o afecțiune în care corpul penisului este prins în pielea prepubică cicatrizată după circumcizie sau un traumatism. Este rezultatul înconjurării excesive datorită coeziunii dintre pielea scrotală și peniană. O altă afecțiune care trebuie luată în considerare în diagnosticul diferențial este „penisul palmat”, caracterizat printr-un țesut cutanat care leagă penisul de partea din față a scrotului (Figura 5) (23,24).

Agenezia penisului sau absența penisului și curbura capului penisului sau a cordei sunt afecțiuni rare care ar trebui luate în considerare și în diagnosticul diferențial (24).

Etiologie

Cauzele adevăratului micropenis pot fi examinate în trei rubrici: hipogonadismul hipogonadotrop din cauza insuficienței hipofizare/hipotalamică, hipogonadismului hipergonadotrop din cauza insuficienței testiculare primare și idiopatic (Tabelul 4) (12,14,15,25).

Tabelul 4

Teste de diagnostic

Analize de laborator

Testele de primă linie includ măsurarea gonadotropinelor serice, testosteronului, DHT și precursorilor testosteronului. Nivelurile altor hormoni hipofizari pot fi, de asemenea, măsurate atunci când este necesar.

Evaluarea endocrinologică ajută la determinarea la ce nivel este cauza micropenisului pe axa hipotalamo-hipofizo-testiculară (9). Pe lângă evaluarea funcțiilor endocrine centrale, funcțiile testiculare trebuie, de asemenea, evaluate simultan. Prin urmare, nivelurile serice de testosteron sunt măsurate înainte sau după administrarea hCG. Acest test se efectuează prin administrarea intramusculară de hCG în doză de 1.000 de unități timp de 3 zile sau 1.500 de unități la fiecare două zile timp de 14 zile; nivelurile de testosteron sub 300 ng/dL pot indica disgeneză gonadică (26). Dacă nivelurile de LH și FSH sunt crescute și nu există o creștere a nivelului de testosteron după administrare, ar trebui luată în considerare insuficiența testiculară sau absența. În plus, măsurarea a 17 niveluri de hidroxiprogesteronă, dehidroepiandrosteron și androstendion înainte sau după un test de stimulare hCG poate dezvălui defecte enzimatice care joacă un rol în sinteza testosteronului.

Inhibina B și AMH, cunoscute și sub numele de hormon inhibitor al mullerianului, sunt produse de celulele funcționale Sertoli, iar determinarea nivelului lor sanguin poate fi utilizată pentru a detecta prezența țesutului testicular funcțional (9,27). Nivelurile scăzute de AMH, însoțite de niveluri normale de inhibină B și un defect rar în gena AMH, indică sindromul persistent al canalului mullerian (9).

Teste de imagistică

Ecografia pelviană poate fi utilizată pentru a vizualiza organele genitale interne în cazuri suspecte. Imagistica prin rezonanță magnetică este utilizată pentru a investiga defectele structurale ale liniei medii, cum ar fi sindromul de displazie a tulpinii hipofizare, diabetul insipid central caracterizat prin absența punctului luminos hipofizar în neurohipofiza posterioară și displazia hipofizară (9, 28). O glandă pituitară posterioară mică, tulpina hipofizară subțiată sau dispărută și ectopia pituitară posterioară sunt descoperiri care pot indica hipopituitarism, permițând astfel determinarea etiologiei (28,29).

Teste genetice

Unii autori sugerează atribuirea cariotipului utilizând analiza cromozomială sau fluorescența Y pentru a determina sexul. Testarea genetică poate fi necesară pentru eliminarea altor sindroame (24).

Abordări de tratament

Obiectivele tratamentului pentru micropenis sunt de a oferi o imagine corporală care nu va provoca jenă pentru pacient atunci când este văzută de alții, pentru a permite pacientului să aibă funcție sexuală normală și, de asemenea, să permită pacientului să urineze în picioare. A nu atinge exact lungimea medie a penisului populației sănătoase nu înseamnă eșec.

Tratamentul testosteronului

De obicei, un răspuns bun este o creștere de 100% a lungimii penisului în cursul tratamentului inițial (32,33). Un alt autor (26) consideră o creștere de 3,5 cm a lungimii penisului prin injecții cu testosteron ca un răspuns adecvat. În cazul unui răspuns inadecvat, cererile pot fi repetate într-o perioadă scurtă de timp (9,33).

Aplicarea topică a testosteronului este eficientă în copilărie. Arisaka și colab. (34) au demonstrat creșteri ale lungimii penisului la 50 de sugari și copii cu vârste cuprinse între 5 luni și 8 ani, prin administrarea de 5% cremă de testosteron pe o durată de 30 de zile. S-a demonstrat că testosteronul care este absorbit transdermic stimulează secreția de hormon de creștere (GH) din glanda pituitară și promovează creșterea osoasă prin creșterea producției de factor de creștere-1 asemănătoare insulinei. Prin urmare, se poate spune că aplicarea pe termen lung a testosteronului dermic promovează creșterea scheletului, precum și creșterea penisului (34).

Studiile clinice au arătat, până acum, că tratamentul cu testosteron a avut efecte pozitive asupra creșterii penisului în copilărie. Cu toate acestea, aceste studii nu arată dacă această creștere continuă în timpul adolescenței și al maturității (35). Rezistența la androgen sau defectele receptorilor de androgeni sunt probabil în cazurile care nu prezintă niciun răspuns și există posibilitatea unei virilizări insuficiente în timpul pubertății în astfel de cazuri. Un aspect important al tratamentului cu testosteron este inițierea tratamentului în copilărie timpurie și în copilărie. Expresia androgenului penian scade la pacienții cu hipogonadism hipogonadotrop. Există o scădere naturală a receptorilor de androgeni în perioada de vârstă adultă timpurie, iar aplicarea timpurie a testosteronului permite creșterea concentrației receptorilor de androgeni ai penisului. Prin urmare, se recomandă tratamentul înainte de această perioadă de scădere (22).

Gel topic 5-a dihidrotestosteron (DHT)

La pacienții prepubertali cu insensibilitate la androgen, s-a demonstrat că aplicarea topică a gelului DHT în regiunea periscrotală de 3 ori pe zi timp de un total de 5 săptămâni crește nivelul seric al DHT. Într-un studiu (36), a fost raportată o creștere a lungimii penisului și o accelerare a dezvoltării genitale la un sugar de sex masculin cu cariotip 16 XY în urma regimului de tratament menționat mai sus. De asemenea, s-a demonstrat că acest regim de tratament este eficient la pacienții cu deficit de 5-alfa-reductază (5-αRD). Bertelloni și colab. (37) au demonstrat că crema DHT a obținut o creștere de cel puțin 120% a lungimii penisului la trei nou-născuți italieni cu 46 de cariotipuri XY, dintre care doi aveau 5-αRD. Într-un alt studiu, gelul percutanat 2,5% DHT a fost utilizat la 6 copii, cu vârste cuprinse între 1,9 și 8,3 ani, cu micropenis de etiologii diferite. O creștere a creșterii falice a fost observată atunci când a fost utilizată o doză zilnică de 0,2-0,3 mg/kg DHT timp de 3-4 luni (37). S-a raportat că efectele secundare sunt similare cu cele ale tratamentului cu testosteron, cu excepția efectelor minime, cum ar fi iritații minore ale pielii (38). Această opțiune de tratament ar putea fi o alternativă bună pentru pacienții care nu răspund la testosteron.

Aplicații LH-FSH

Tratamentul recombinant FSH-LH uman în primii câțiva ani de viață promovează o creștere a creșterii testiculare și a lungimii penisului la pacienții cu hipogonadism hipogonadotrop, deși acest efect nu este foarte semnificativ.

Main și colab. (27) au raportat o creștere a lungimii penisului de la 1,6 cm la 2,4 cm și o creștere cu 170% a volumului testicular evaluat prin ultrasunografie la un pacient cu micropenis, când tratamentul cu testosteron a fost adăugat la injecțiile subcutanate de 20 și 21,3 UI de recombinant LH și FSH de două ori pe săptămână, pentru o durată de 6 luni. Autorii au demonstrat, de asemenea, creșteri ale nivelurilor de LH, FSH și inhibină B. Tratamentul a fost bine tolerat, chiar dacă au fost observate anumite efecte secundare, cum ar fi cantitatea crescută de păr corporal, creșterea pigmentării și vărsăturile intermitente.

Deși terapia hormonală exogenă la pacienții cu micropenis crește creșterea penisului, lungimea penisului poate fi în continuare sub lungimea medie a populației adulte normale (36).

Bougneres și colab. (39) au planificat un design de tratament care urmărește atingerea fiziologic a nivelurilor maxime de gonadotropină postnatală, denumită și mini-pubertate. Studiul a inclus două cazuri - unul cu hipopituitarism congenital și celălalt cu CHH izolat, ambele diagnostice fiind bazate pe constatări de micropenis și criptorhidism. Pacienților li s-au administrat LH și FSH recombinante umane, subcutanat, printr-o pompă timp de 6 luni începând cu perioada nou-născutului. Volumele testiculare de 0,45 și 0,57 ml la naștere au crescut la 2,1 ml în 7 luni, iar lungimea penisului unuia dintre pacienți a crescut de la 8 mm la 30 mm, iar lungimea penisului celuilalt pacient a crescut de la 12 mm la 48 mm. În timp ce nivelurile serice medii de LH și FSH au fost normale și, respectiv, supranormale, nivelurile medii de testosteron au crescut de la nivelurile nedetectabile la cele normale, iar nivelurile de inhibină B și AMH au crescut până la nivelurile normale pentru grupa de vârstă (40).

Tratament chirurgical

Dacă micropenisul nu atinge o lungime adecvată în ciuda intervențiilor medicale, sunt luate în considerare opțiunile de tratament chirurgical. Prima intervenție chirurgicală reconstructivă a fost raportată de Hinman (41) la începutul anilor 1970, când a efectuat reconstrucția unui pacient cu micropenis. În anii 1980, în zona chirurgicală a reconstrucției penisului, a fost dezvoltată o tehnică în care a fost reconstruit un nou falus fasciocutanat folosind lamboul de antebraț al arterei radiale (42). În ciuda altor tehnici care implică diferite lambouri, cum ar fi fibula osteocutanată sensibilă, scapulară liberă, peretele abdominal suprapubian și rectus abdominis vertical, lamboul radial al antebrațului a rămas cel mai popular dintre toate (43).

Rezultatele cosmetice și funcționale au atins niveluri acceptabile, în special atunci când a fost utilizat un implant după reconstrucția cu proteză (44). Chiar dacă tehnica este utilizată la pacienți selectați, șansa unei complicații este mare chiar și în mâinile unui chirurg experimentat (44,45).

În general, pacienții rămân nemulțumiți de aspectul organelor genitale (46). Cu toate acestea, dovezile actuale indică faptul că, chiar dacă micropenisul a rămas ca atare, majoritatea pacienților crescuți ca bărbați au identități și funcționare sexuală normale.

Pe scurt, micropenisul este un diagnostic medical care depinde de măsurarea corectă. Poate fi o anomalie independentă sau o parte a multor sindroame. Micropenis poate apărea ca urmare a insuficienței hipofizare/hipotalamică, insuficienței testiculare primare sau poate fi idiopatică. Evaluarea endocrinologică ajută la determinarea etiologiei micropenei. Diagnosticul precoce este important pentru diferite opțiuni de tratament.