Roluri Conceptualizare, Analiză formală, Metodologie, Scriere - proiect original, Scriere - recenzie și editare

funcția

Departamentul de afiliere pentru epidemiologie, biostatistică și sănătate ocupațională, Facultatea de Medicină, Universitatea McGill, Montreal, Quebec, Canada

Roluri Conceptualizare, achiziție de finanțare, investigație, metodologie, scriere - revizuire și editare

Afiliații Școala de Medicină Socială și Comunitară, Universitatea din Bristol, Bristol, Marea Britanie, Spitale universitare Bristol NHS Foundation Trust Institutul Național de Cercetări în Sănătate Bristol Nutrition Biomedical Research Unit, University of Bristol, Bristol, Marea Britanie

Roluri Conceptualizare, achiziție de finanțare, investigație, metodologie, scriere - revizuire și editare

Departamentul de afiliere pentru medicina populației, Harvard Medical School și Harvard Pilgrim Health Care Institute, Boston, Massachusetts, Statele Unite ale Americii

Roluri Arhivarea datelor, Scriere - revizuire și editare

Centrul național de cercetare și medicină aplicată pentru afiliere Centrul pentru mame și copii, Minsk, Republica Belarus

Roluri Arhivarea datelor, Scriere - revizuire și editare

Afiliere NeuroTrax Corporation, Medina, New York, Statele Unite ale Americii

Roluri Arhivarea datelor, Scriere - revizuire și editare

Afiliere NeuroTrax Corporation, Medina, New York, Statele Unite ale Americii

Roluri Arhivarea datelor, Scriere - revizuire și editare

Școala de afiliere de medicină socială și comunitară, Universitatea din Bristol, Bristol, Regatul Unit

Roluri Arhivarea datelor, Scriere - revizuire și editare

Departamentul de afiliere pentru medicina populației, Harvard Medical School și Harvard Pilgrim Health Care Institute, Boston, Massachusetts, Statele Unite ale Americii

Roluri Arhivarea datelor, Analiza formală, Scriere - revizuire și editare

Departamentul de afiliere pentru medicina populației, Harvard Medical School și Harvard Pilgrim Health Care Institute, Boston, Massachusetts, Statele Unite ale Americii

Roluri Arhivarea datelor, Resurse, Scriere - revizuire și editare

Centrul național de cercetare și medicină aplicată pentru afiliere Centrul pentru mame și copii, Minsk, Republica Belarus

Roluri Arhivarea datelor, administrarea proiectului, resurse, scriere - revizuire și editare

Centrul național de cercetare și medicină aplicată pentru afiliere Centrul pentru mame și copii, Minsk, Republica Belarus

Roluri Conceptualizare, achiziție de fonduri, metodologie, scriere - recenzie și editare

Departamentul de Epidemiologie, Biostatistică și Sănătate a Muncii, Facultatea de Medicină, Universitatea McGill, Montreal, Quebec, Canada, Departamentul de Pediatrie, Facultatea de Medicină, Universitatea McGill, Montreal, Quebec, Canada

  • Seungmi Yang,
  • Richard M. Martin,
  • Emily Oken,
  • Mikhail Hameza,
  • Glen Doniger,
  • Shimon Amit,
  • Rita Patel,
  • Jennifer Thompson,
  • Sheryl L. Rifas-Shiman,
  • Konstantin Vilchuck

Cifre

Abstract

fundal

Dovezile privind efectul pe termen lung al alăptării asupra dezvoltării neurocognitive se bazează aproape exclusiv pe studii observaționale. În studiul de 16 ani de urmărire a unui studiu amplu, randomizat în cluster, al unei intervenții de promovare a alăptării, am evaluat persistența pe termen lung a beneficiilor neurocognitive ale intervenției de promovare a alăptării observate anterior la vârsta școlară timpurie.

Metode și constatări

a: În perioada de urmărire de la 11,5 ani, au fost raportate 6 decese în brațul de intervenție. Verificarea datelor în timpul celui de-al 16-lea control a constatat că unul dintre acești copii a fost raportat incorect ca decedat și datele au fost modificate. b: Din cele 13.557 observate la urmărirea de 16 ani, 12.072 au fost văzute atât la urmăririle de 11,5 ani, cât și la cele de 16 ani, 274 nu au fost văzute nici la 6,5 ​​ani, nici la 11,5 ani, 449 au fost văzute văzut la 6,5 ​​ani, dar nevăzut la 11,5 ani, iar 762 au fost văzuți la 11,5 ani, dar nu s-au văzut la 6,5 ​​ani. Dintre cei 3.489 de copii randomizați, dar nu au fost urmăriți la 16 ani, 267 au participat la site-ul exclus, 116 au murit după randomizare, 2.674 au fost pierduți în urma monitorizării și 432 nu au putut sau nu au vrut să vină la vizita lor în clinică.

Urmărirea de 16 ani a fost aprobată de Ministerul Sănătății din Belarus și a primit aprobarea etică de la Consiliul de etică al Centrului de sănătate al Universității McGill, de la Consiliul de evaluare instituțională de la Harvard Pilgrim Health Care și de Studiul longitudinal Avon al părinților și copiilor (ALSPAC ) Comitetul de drept și etică. Un părinte sau un tutore legal a oferit consimțământul scris în scris și toți participanții au acordat acordul scris în limba rusă.

Evaluarea funcției neurocognitive

Funcția neurocognitivă la urmărirea de 16 ani a fost evaluată utilizând o baterie computerizată a testelor cognitive NeuroTrax, cunoscute anterior ca teste MindStreams (NeuroTrax Corp., Modiin, Israel). Aceste teste nu necesită cunoștințe avansate de informatică și sunt disponibile în limba rusă. Mai mult, testele au fost autoadministrate, cu software personalizat preinstalat pe un computer policlinic, în absența medicului pediatru policlinic sau a oricărui alt administrator de testare. Pediatrii din PROBIT nu au fost orbiți de brațul de intervenție, deoarece au prezentat aspectul postnatal al intervenției. Astfel, autoadministrarea participantului ne-a permis să minimalizăm atât clusterizarea la nivel policlinic datorită mediului de testare specific pediatrului și al clinicii, cât și a prejudecății potențiale de măsurare cauzată de neorbitarea pediatrilor.

Bateria constă din 10 subteste scurte care evaluează atât domeniile verbale, cât și nonverbale ale funcției cognitive, inclusiv memoria verbală și nonverbală imediată și întârziată, recunoașterea cuvintelor, funcția executivă, orientarea vizual-spațială, viteza de procesare a informațiilor și abilitățile motorii fine. Scorurile abilităților neurocognitive standardizate în funcție de vârstă au fost calculate din date brute folosind algoritmi automatici și reduse la un scor convențional în stil IQ, cu o medie de 100 și o deviație standard de 15. Scorurile standardizate care măsoară funcții cognitive similare au fost calculate pentru a produce 7 "index scoruri ”din diferite domenii - memorie, funcție executivă, percepție vizual-spațială, funcție verbală, atenție, procesare a informațiilor și abilități motorii fine. Un scor global a fost calculat prin media celor 7 scoruri ale indexului pentru a reflecta funcția neurocognitivă generală. Detalii despre cele 10 subteste și modul în care subtesturile au contribuit la fiecare dintre cele 7 scoruri de domeniu sunt furnizate în textul S3. Bateria a demonstrat o fiabilitate puternică și o validitate constructivă în identificarea diferitelor domenii cognitive și deficite cognitive în numeroase populații, inclusiv în populațiile vorbitoare de limbă rusă [15-18].

Am preîncărcat bateriile de testare pentru toți participanții potențiali la fiecare policlinică pe un computer laptop (HP ProBook 4530S) desemnat pentru fiecare medic pediatru. Am efectuat instruire detaliată și monitorizare de urmărire a medicilor pediatri pentru a asigura administrarea standardizată a testelor. Pediatrul studiului a amenajat o cameră de testare privată liniștită, a oferit instrucțiuni verbale scurte conform protocolului de studiu și apoi a părăsit camera pentru a permite fiecărui copil participant să se auto-administreze testul.

După ce toate vizitele au fost finalizate, am efectuat vizite de audit aleatorii pentru a evalua testul - reîncercați fiabilitatea bateriei, utilizând o versiune diferită a aceleiași baterii. Am ales în mod aleatoriu să ne întoarcem pentru retestarea a patru participanți per medic pediatru din toți copiii văzuți în urma fiecăruia dintre cei 24 de medici policlinici monoclinici și trei pentru fiecare dintre cei 14 medici pediatri din cele 6 clinici cu volum mare (adică, 6 în total la policlinica). Un total de 132 de participanți au finalizat vizita de audit în medie în termen de 14 luni de la testul inițial (interval intercuartil de 11-19 luni). Vizitele de audit au fost efectuate de trei medici special pregătiți din Minsk, care nu au fost implicați în colectarea primară de date și au fost orbiți de măsurile obținute la vizita inițială, dar nu de starea experimentală sau de control al policlinicii.

analize statistice

Am analizat în continuare datele folosind o abordare a variabilei instrumentale (IV) [21] ca o analiză secundară prespecificată pentru a explica „neconformitatea” cu intervenția randomizată și pentru a estima adevăratele estimări ale efectului alăptării, mai degrabă decât efectele intervenției de promovare a alăptării. așa cum se estimează în analiza ITT (protocolul de studiu, pp. 14-15). Analiza IV utilizează grupul de intervenție alocat aleatoriu ca „instrument” care afectează alăptarea, dar nu are efect independent asupra funcției neurocognitive. Ca și în cazul analizei ITT, am evaluat mai întâi estimările IV ajustate pe grup, apoi ajustate pentru aceleași caracteristici la nivel strat și individual. De asemenea, am efectuat o analiză observațională standard (ca hrănită) utilizând modele de regresie liniară multivariabilă, controlând aceleași caracteristici de bază, pentru a examina asocierile caracteristicilor socioeconomice și a altor caracteristici familiale cu scorurile cognitive și a compara magnitudinile acestora cu cele ale efectelor de alăptare. Atât analizele IV, cât și cele hrănite s-au bazat pe alăptarea exclusivă ≥3 față de Tabelul 1. Caracteristicile inițiale și de urmărire a 13.427 de participanți cu scorurile cognitive la urmărirea de 16 ani după grupul de intervenție (N, procent).

Tabelul 3 prezintă estimarea IV a efectelor alăptării exclusive la ≥ 3 luni (comparativ cu Tabelul 3. Estimările IV ale efectelor alăptării (IC 95%) asupra scorurilor neurocognitive la vârsta de 16 ani după exclusivitatea și durata alăptării (N = 12.912).

Analizele observaționale bazate pe rapoartele materne de alăptare exclusivă au arătat că, după ajustarea pentru grupuri și potențiali confundători, alăptarea exclusivă timp de 3 luni sau mai mult (comparativ cu Tabelul 4. Analiza observațională a asociațiilor multivariabile de alăptare exclusivă (≥3 versus 0,4). O magnitudine descrescătoare efectelor alăptării cu creșterea vârstei copilului este în concordanță cu rezultatele unei meta-analize recente [2] care arată un efect mai mic al alăptării asupra IQ la adolescenți (creștere de 1,9 puncte a IQ) decât la copiii mai mici (creștere de 4,1 puncte). Având în vedere scăderea observată a beneficiilor cognitive în timp și dimensiunile modeste ale efectelor în adolescență, aceste beneficii nu ar trebui interpretate ca efecte substanțiale la nivel individual. Cercetări suplimentare care examinează alte rezultate legate de funcția neurocognitivă, inclusiv realizarea educațională și comportamentele stilului de viață [25], ar arunca o lumină suplimentară asupra beneficiilor neurocognitive pe termen lung ale alăptării g.

Mecanismele care stau la baza unui efect „diluat” al alăptării la vârste mai târzii sunt neclare, dar putem specula despre posibile motive. Studiile gemene și de adopție au raportat că efectele genetice asupra funcției neurocognitive cresc odată cu vârsta, cu o ereditate estimată de 0,4 în timpul copilăriei, comparativ cu 0,8 la maturitate [26,27]. Alternativ, alți factori de mediu, cum ar fi caracteristicile școlii, influențele colegilor și stimularea intelectuală a părinților pot deveni mai importanți pe măsură ce copiii îmbătrânesc. Deși comparația directă a efectelor genetice cu efectele asupra mediului nu este fezabilă în datele noastre, analiza noastră de regresie multivariabilă a factorilor care nu alăptează susține importanța expunerilor sociodemografice pentru dezvoltarea neurocognitivă.

Studiile privind hrănirea sugarilor (laptele matern versus formula prematură și prematură versus formula standard) au raportat că dieta timpurie este mai puternic asociată cu dezvoltarea limbajului [28]. Nutrienții din laptele matern, cum ar fi acidul docosahexaenoic (DHA) și acidul arahidonic (AA), pot fi benefici pentru dezvoltarea cognitivă, după cum se arată în unele studii [29,30] (dar nu în toate [31]), deși dovezi ale mecanismelor specifice funcției verbale sunt absent. O mai bună funcție verbală la copiii alăptați poate fi explicată, de asemenea, printr-o mai mare reacție maternă la sugari, o legătură psihologică mai mare a diadei mamă-sugar sau un schimb verbal mai mare în timpul alăptării, comparativ cu hrănirea cu biberonul [32,33].

Studiul nostru este cel mai mare studiu randomizat în zona alăptării umane, cu o rată de urmărire ridicată până la vârsta de 16 ani. Utilizarea unui test neurocognitiv computerizat și autoadministrat a avut ca rezultat o putere statistică ridicată, datorită ICC-urilor policlinice scăzute (0,01-0,03). Mai important, testul computerizat a minimizat orice influență potențială a pediatrilor din studiu care nu au fost orbiți de starea de intervenție a copiilor lor. Efectele alăptării estimate cu multiple abordări analitice, inclusiv analiza tradițională ITT bazată pe cazuri complete și date imputate multiplice, analiza standard a datelor observaționale în conformitate cu raportul matern al alăptării și estimarea IV oferă o înțelegere îmbunătățită a rolului cauzal al alăptării în neurocognitivul copilului. dezvoltare. În plus, rezultatele noastre nu au arătat nicio dovadă a unei potențiale părtiniri datorate dezorientării copiilor din studiu cu sarcina de intervenție.

În concluzie, intervenția noastră randomizată pentru a promova alăptarea prelungită și exclusivă a arătat puține dovezi cu privire la efectul benefic al alăptării asupra funcției neurocognitive generale la vârsta de 16 ani. Cu toate acestea, am observat o funcție verbală ușor mai mare la vârsta de 16 ani, sugerând un beneficiu limitat, dar persistent, pentru capacitatea verbală. Cu toate acestea, aceste beneficii au avut o amploare mică în comparație cu alți factori de familie și naștere și au părut să scadă odată cu vârsta, din copilărie până în adolescență.

Informatii justificative

S1 Tabel. ICC (95% CI) ale scorurilor testelor NeuroTrax cu scorurile auditului de 16 ani și coeficienții de corelație (95% CI) cu scorurile WASI la vârsta de 6,5 ani.

ICC, coeficient de corelație intraclasă; WASI, Scala prescurtată de inteligență Wechsler.