Comentarii

  • Articol complet
  • Cifre și date
  • Referințe
  • Citații
  • Valori
  • Reimprimări și permisiuni
  • PDF

Abstract

Abstract—Integrarea asistenței medicale și sociale își propune să abordeze fragmentarea serviciilor pentru pacienți observată în multe sisteme de îngrijire a sănătății. Ratele în creștere ale bolilor cronice și ale multimorbidității au atras atenția asupra reformelor deseori semnificative necesare pentru soluționarea acestor probleme. În acest articol discutăm cum poate fi realizată integrarea. Până în prezent nu există un model unic de bune practici sau linii directoare bine definite pentru integrare. Sugerăm că trei grupuri de pacienți cu nevoi complexe de sănătate ar avea cel mai mare beneficiu: pacienții multimorbizi cu două sau mai multe boli cronice, pacienții cu afecțiuni de sănătate mintală moderate sau severe și vârstnicii. Integrarea a fost demonstrată pentru a obține îmbunătățiri în coordonarea, calitatea, eficiența și controlul costurilor asistenței medicale. Având în vedere aceste beneficii, ar trebui depus un efort larg pentru a implementa îngrijirea integrată.

facilitatori

Convergența îmbătrânirii populației, complexitatea medicală în creștere, creșterea ratei bolilor cronice și multimorbiditatea, pe lângă creșterea costurilor tehnologice, pun toate o presiune semnificativă pe sistemele de sănătate. 1,2 Sunt necesare noi soluții pentru a aborda acest lucru, oferind în același timp îngrijiri de înaltă calitate celor cu nevoi complexe de sănătate și sociale.

În prezent, se acordă o atenție internațională semnificativă îngrijirii integrate, exprimată de obicei ca o nevoie de a găsi modalități mai bune de a oferi îngrijiri bine coordonate persoanelor care trăiesc cu mai multe nevoi de sănătate. 4-8 În aproape toate cazurile, integrarea a necesitat o reformă semnificativă, cu introducerea unor servicii suplimentare și îmbunătățite în afara spitalelor, sprijinind îngrijirea socială și reabilitarea. Atunci când este executată bine, integrarea a fost demonstrată pentru a obține îmbunătățiri în calitate, eficiență și control al costurilor. 9 Un sprijin puternic a fost acordat pentru acest lucru la nivel internațional, inclusiv Serviciul Național de Sănătate din Marea Britanie. 10

Până în prezent, nu există un model unic de bune practici sau un ghid bine definit pentru implementarea îngrijirii integrate. O lipsă de dovezi disponibile, referitoare la beneficiile sale, a influențat probabil această lipsă. Cu toate acestea, un factor puternic definitoriu al succesului este identificarea și direcționarea unei anumite populații de pacienți. 11 Această lucrare se bazează pe modelul de îngrijire cronică de către Wagner și pe cadrul integrat de îngrijire pentru afecțiuni cronice de către Organizația Mondială a Sănătății. 12.13 Grupurile evidente sunt pacienții care suferă cel mai mult de fragmentarea sistemelor actuale de îngrijire a sănătății. Fragmentarea pune probleme deosebite atunci când pacienții au nevoie de îngrijire paralelă a diferitelor grupuri de profesioniști din domeniul sănătății, ca în cazul multimorbidității (care sunt adesea vârstnici) sau când este necesară îngrijirea pe termen lung, ca și în afecțiunile cronice. Credem că aceste două populații de pacienți sunt cele cu cea mai mare oportunitate de îmbunătățire a calității, a costurilor și a eficienței. 14 Un al treilea grup sunt pacienții cu tulburări de sănătate mintală. Pot avea rezultate fizice extrem de slabe și riscă să moară, potrivit datelor din Marea Britanie, în medie 20 de ani prematur. 15.16

Această propunere va examina rațiunea integrării și principiile pe baza cărora ar trebui implementată integrarea.

DEFINIȚIE

În contextul unui anumit sistem de sănătate, integrarea poate fi definită ca o combinație de procese verticale care vizează îmbunătățirea managementului pacienților. Integrare verticala se concentrează pe rețele și grupuri în diferite etape ale îngrijirii din cadrul sistemului de sănătate (ceea ce unii comentatori denumesc lanțul de aprovizionare sau calea asistenței) și ar putea implica, de exemplu, strângerea unui spital cu servicii comunitare locale. Căile de îngrijire integrate vertical duc pacienții de la primul contact la specialist până la îngrijirea continuă. Pe de altă parte, integrare orizontală se concentrează pe organizații concurente sau colaboratoare, rețele sau grupuri din sistemul de sănătate și ar putea implica, de exemplu, gruparea clinicilor ambulatorii într-o rețea geografică de furnizori. Pentru a realiza o astfel de integrare, trebuie conceput un cadru care să definească coordonarea căilor verticale necesare și necesare îngrijirii, pe lângă identificarea profesioniștilor care pot coordona îngrijirea. Ar trebui să se aplice în general la gama de sisteme de îngrijire a sănătății la nivel internațional. De asemenea, ar trebui încorporate suficiente stimulente pentru a încuraja conformitatea părților interesate relevante, indiferent dacă acestea sunt furnizori, asigurători sau pacienți.

Nevoia de integrare

Literatura de îngrijire a sănătății oferă o acoperire largă a modelelor de integrare, prezentând beneficii consistente. 7,17-21 Divizarea, descentralizarea și specializarea pot împiedica eficacitatea și eficiența. 22 Fragmentarea redusă a furnizorilor de servicii medicale reduce barierele de acces, risipa și ineficiența evitând în același timp duplicarea și deciziile contradictorii. 23 Responsabilitatea partajată îmbunătățește calitatea de proprietar. În plus, blocajele organizaționale sunt atenuate, ceea ce altfel ar exercita presiuni asupra serviciilor existente și ar împiedica un răspuns coordonat la nevoile pacienților. Acestea s-au arătat în special pentru a preveni implicarea serviciilor de reabilitare. Îmbunătățirea coordonării locuințelor, a asistenței sociale și a serviciilor comunitare poate preveni, de asemenea, admiterile inutile la îngrijirea acută; integrarea autorității locale (municipiului) și a sănătății publice din Marea Britanie poate fi un pas pozitiv în acest sens. S-a demonstrat că integrarea asistenței sociale comunitare cu asistența medicală îmbunătățește rezultatele și controlul costurilor. 9 Cu toate acestea, beneficiile integrării pe scară largă în îngrijirea socială nu au fost încă văzute. 24,25

Integrarea încurajează o abordare cuprinzătoare a îngrijirii pacienților, care este mai probabil să abordeze inegalitățile în materie de sănătate.

Îngrijirea integrată are posibilitatea de a reduce supratratarea, risipa și redundanța, eliminând ineficiențele și controlând costurile, oferind în același timp îngrijiri coordonate de calitate superioară. 26 Având în vedere povara mare și în creștere a bolilor netransmisibile la nivel global, o abordare integrată orientată către pacienții cu multiple boli netransmisibile are un potențial semnificativ și are o nevoie crescândă. 11.24

S-a demonstrat frecvent că o proporție mică de pacienți reprezintă o parte substanțială din costurile de sănătate; în mai multe sisteme de sănătate, pacienții vârstnici multimorbizi reprezintă aproximativ 15% dintr-o anumită populație, în timp ce reprezintă 60% din costuri. 11,27, 28 Programele integrate de îngrijire vizează de obicei o astfel de populație, deoarece la rândul lor oferă cel mai mare potențial de creștere a eficienței și reducere a costurilor. De obicei, pacienții sunt stratificați pe baza nevoilor lor de îngrijire a sănătății și sunt apoi direcționați către calea de îngrijire integrată relevantă.

În literatura de specialitate au fost identificate trei grupuri suprapuse de pacienți care pot avea cel mai mare beneficiu din îngrijirea integrată: pacienți multimorbiți cu două sau mai multe boli cronice (de exemplu, în tratamentul diabetului, hipertensiunii și bolilor cardiace ischemice), 12-14, 20,27 pacienți cu afecțiuni de sănătate mintală moderate sau severe, 15-17 și pacienți vârstnici. 9,27,29 Aceste grupuri au fost demonstrate în mod constant în literatura de specialitate că consumă cea mai mare cantitate de resurse de îngrijire a sănătății și necesită îngrijirea cea mai coordonată și, ca atare, reprezintă o povară economică ridicată. 11,24,26,30-33 Limitele specifice variază de la sistem la sistem, în funcție de datele demografice locale, prevalența bolii și structurile de cost implementate. 15,20,34

Factori care influențează politica de integrare

Există o serie de bariere importante care au înăbușit implementarea programelor de integrare în trecut și, prin urmare, necesită luarea în considerare. Acestea includ, dar nu se limitează la acestea, complexitatea operațională, provocările de reglementare, atribuirea financiară neclară și inerția culturală. Un model integrat necesită parteneriate atent dezvoltate, structuri financiare și platforme de tehnologie a informației, care pot fi la scară limitată din cauza costurilor sau complexității. 11 Adesea, multe sisteme de sănătate au divizii preexistente în ceea ce privește finanțarea, structura de gestionare și furnizarea de îngrijiri, ceea ce poate împiedica implementarea îngrijirii integrate. Reglementarea se exercită asupra unor furnizori specifici, cum ar fi spitale, servicii de sănătate comunitare și asigurători. Cu toate acestea, într-un model integrat de îngrijire, reglementarea trebuie să se schimbe pentru a fi exercitată asupra serviciilor pe un continuum de îngrijire sau într-un pachet de îngrijire. Este necesară o schimbare a culturii, atât la nivel clinic, cât și la nivel de management, fără de care poate duce la o lipsă de viziune și probleme comune în sustenabilitatea pe termen lung a integrării.

Împotriva argumentului pentru integrare, programele verticale neintegrate permit o mai mare specializare și concentrare a serviciilor, eficientizând sarcinile pentru pacienții care au boli izolate sau singure. Exemplele de succes includ boala pulmonară obstructivă cronică, 18 virusul imunodeficienței umane, 19 și insuficiența cardiacă. 33 Procesele verticale pot permite, de asemenea, o responsabilitate mai ușoară, în special în contexte cu infrastructură limitată a tehnologiei informației - de aici necesitatea de a selecta o populație de pacienți bine definită pentru care îngrijirea poate fi integrată.

Pentru ca îngrijirea integrativă să aibă succes, trebuie furnizat un plan pe termen lung, cu sprijin și finanțare protejate în mod adecvat. Stimulentele financiare trebuie să fie direcționate către căi integrate și concepute pentru a redistribui stimulentele către părțile interesate. S-a raportat că nevoile conflictuale de capital dintre spitale și asigurători pot cauza probleme dacă sistemul nu dispune de capitalul necesar pentru dezvoltarea infrastructurii cerute de planul în creștere. 35 Fără un cadru de infrastructură, coordonarea îngrijirii este înăbușită; de exemplu, platforme electronice partajate robuste de evidență a pacienților, care pot fi accesate de toți cei implicați în acordarea îngrijirii populației țintă de pacienți. Alții susțin că eșecul Kaiser Permanente din Carolina de Nord s-a datorat, în parte, refuzului medicului de a se alătura noului plan. 32 În acest sens, modelele de îngrijire integrativă din țări precum Marea Britanie au suferit din cauza lipsei sprijinului susținut al managementului de proiect, limitând astfel de inițiative la proiecte pe termen scurt.

Implementarea îngrijirii integrate: recomandări pentru viitor

Obținerea îngrijirii integrate este o provocare și depinde foarte mult de context. Nu există o soluție unică; mai degrabă, trebuie utilizată o abordare adaptată care utilizează o varietate de factori cheie și abilitatori. Un model potențial este prezentat în figura 1 care identifică trei categorii de factori - factori care permit depășirea barierelor și factori de bază - care, atunci când sunt aplicați în combinația adecvată necesară sistemului de sănătate la îndemână, vor contribui la implementarea cu succes a asistenței integrate.