Publicat pe 13 octombrie 2016 de Implant Practice US

Educație continuă (CE)

Articolul de educație continuă de mai jos este disponibil implantologilor și medicilor stomatologi generali care efectuează implanturi.

Pentru a câștiga credite de educație continuă cu publicația noastră, trebuie să fiți abonat plătit la Implant Practice SUA și să completați un scurt test despre conținutul articolului.

Câștigați până la 24 de credite dentare CE pe an! Cumpărați un abonament acum.

Dr. Vasileios Soumpasis, Stuart Kilner, Rajesh Vijayanarayanan și Paul Coulthard discută despre tratamentul unui pacient care are nevoie de o restaurare extinsă

Un pacient în vârstă de 38 de ani, prezentat la clinică, suferea de o incapacitate de a se hrăni corespunzător în ultimii 20 de ani și de o lipsă de încredere în situațiile sociale datorită stării actuale a dentiției sale. În plus, suferea de abcese recurente care se adăugau la calitatea vieții sale deja scăzute. Pacientul a vizitat alte clinici, toate acestea oferindu-i doar opțiunea de a avea proteze complete și căuta o soluție cu implanturi.

Scopuri și obiective educaționale
Acest articol își propune să prezinte un studiu de caz care ilustrează reabilitarea cu gură completă cu
proteze susținute de implant.

Rezultate așteptate
Implant Practice Abonații din SUA pot răspunde la întrebările CE pentru a câștiga 2 ore de CE din citirea acestui articol. Răspunsul corect la întrebări va demonstra că cititorul poate:

  • Realizați o posibilă tehnică de tratament pentru un pacient cu fobie dentară și probleme legate de evitarea tratamentului dentar.
  • A se vedea tratamentul posibil al implantului pentru un pacient cu defecte osoase mari și distrugerea arhitecturii osoase alveolare.
  • Vizualizați un plan pentru reabilitarea gură completă printr-o proteză fixă ​​cu arc complet, susținută de implant pentru maxilarele superioare și inferioare.
  • Identificați diferite aspecte ale fazei chirurgicale care afectează succesul plasării implantului.
  • Vedeți planificarea și implementarea tratamentului pentru refacerea funcției masticatorii și a esteticii faciale și a dinților unui pacient.

Istoricul medical al pacientului era clar, în afară de un obicei de fumat de 15 țigări pe zi. Era foarte neliniștit în legătură cu tratamentul dentar și nu avusese o întâlnire stomatologică în ultimii 25 de ani. Ultima dată când pacientul și-a vizitat medicul dentist, a suferit extracții ale molarilor maxilari și mandibulari grav deteriorați, fără suficientă anestezie, ceea ce l-a lăsat cu o fobie dentară.

proteze

Figura 1: Pacient la prezentare - examen extraoral

În adolescență, dieta sa include o cantitate mare de carbohidrați și un aport ridicat de alimente acide. Și-a neglijat igiena orală în anii care au urmat.

Pacientul căuta o „revenire la normalitate” prin refacerea funcției sale masticatorii și reabilitarea estetică, astfel încât aspectul său să fie adecvat vârstei sale. Ca parte a acestei reveniri la normalitate, pacientul și-a exprimat dorința de a avea restaurări fixe.

Înainte de efectuarea oricărei examinări, pacientul a fost informat că nu va fi întreprins niciun tratament fără ca acesta să se oprească din fumat, deoarece fumatul face ca vindecarea să fie problematică și rezultatele tratamentului să fie imprevizibile. Pacientul a fost de acord cu acest lucru, deoarece ar crea și un mediu mai bun pentru copilul său mic.

Examinare
A fost efectuat un examen clinic și radiologic pentru a evalua aptitudinea pacientului pentru reabilitarea cu implanturi dentare. Nu a existat nicio asimetrie facială evidentă, iar ganglionii limfatici, ATM și țesuturile moi ale pacientului păreau normale. Depistarea cancerului oral a fost negativă.

Vizualizarea profilului lateral a arătat că pacientul avea o relație maxilo-mandibulară de clasa I scheletică, luând în considerare că nu avea dinți ocluzivi. Zâmbetul pacientului era scăzut.

Pacientul avea o deschidere a gurii suficientă (50 mm), formele arcului erau eliptice, iar biotipul său gingival era moderat până la gros. Pe maxilarul său superior, el a degradat rădăcinile reținute de la UL6 la UR6 și pe maxilarul său inferior de la LL5 la LR5. Scorul său BPE pentru toate sextantele a fost de 2.

În afară de carii, semne de uzură erozivă au fost, de asemenea, evidente, susținând pierderea suprafeței dentare care duce la un colaps total al mușcăturii și rezultând o scădere semnificativă a dimensiunii verticale ocluzale care nu a fost compensată de osul alveolar. Determinarea clasei ocluzale nu a putut fi finalizată din cauza dentiției rămase grav degradate.

Pentru a oferi pacientului un diagnostic precis și pentru a evalua nivelurile osoase și calitatea pentru plasarea potențială a implantului, a fost efectuată o scanare 3D CBCT (Figura 3).

Scanarea a relevat prezența unor defecte osoase mari pe maxilar în jurul vârfurilor rădăcinilor degradate, confirmând istoricul abceselor recurente. Leziuni periapicale au fost, de asemenea, găsite pe mandibulă, dar acestea nu au fost la fel de extinse ca cele din maxilar. La mandibulă, deși înălțimea osului alveolar a fost suficientă, lățimea și forma au făcut ca amplasarea implantului să fie dificilă, iar siturile potențiale au fost foarte specifice.

Datorită defectelor osoase mari și distrugerii arhitecturii osoase alveolare, potențialele locuri de implantare în maxilar au fost din nou limitate. Mai mult, cavitatea sinusală stângă a apărut pneumatizată.

Calitatea osului alveolar părea adecvată pentru plasarea implantului, luând în considerare măsurătorile de unitate Hounsfield ale scanării CBCT și observându-i aspectul general. Plăcile pterigoide și accesul acestora prin tuberozitatea maxilară au fost de asemenea evaluate.

Figura 2: Pacient la prezentare - examen intraoral

Figura 3: A fost efectuată o scanare 3D CBCT pentru a evalua nivelul și calitatea oaselor

Diagnostic
Pacientul a primit următorul diagnostic:

  • Carii severe
  • Gingivita cronică generalizată indusă de placă
  • Pierderea generalizată severă a suprafeței dinților datorită eroziunii
  • Pierderea dinților dobândiți din cauza cariilor
  • AP cronică cu leziuni periapicale și abcese recurente în mai multe locuri din cavitatea bucală
  • Pierderea dimensiunii verticale ocluzale (OVD)

Planificarea tratamentului
S-a făcut un plan pentru reabilitarea gură completă printr-o proteză fixă ​​cu arc complet, susținută de implant, pentru maxilarele superioare și inferioare.

Pacientul nu a fost dispus să fie supus grefării osoase, din cauza costurilor ridicate și imprevizibilității rezultatului, sau a implanturilor zigomatice, din nou din cauza cheltuielilor. Modalitatea clasică de tratament All-On-4 ® nu a fost fezabilă din cauza osului insuficient în maxilarul anterior.

Prin urmare, implanturile pterigoide nu ar trebui să se poată angaja cu succes în osul cortical, o proteză superioară completă ar fi oferită pacientului. Implanturile poziționate palatal ar fi plasate în locuri de extracție proaspete, cu încărcare programată să aibă loc la 7 zile după operație. S-a dovedit că aceste protocoale au rate de succes ridicate (Gokcen-Rohlig, și colab., 2010; Penarrocha-Diago, și colab., 2011; Soydan și colab., 2013) atunci când sunt urmate de montarea unor proteze cu arc complet care implică așchierea implanturilor printr-un cadru metalic rigid (Degidi, 2009) și când implanturile sunt plasate cu stabilitate primară ridicată prin fixare bicorticală.

Figura 4: S-a luat decizia de a plasa cinci implanturi în fiecare maxilar

O degradare temeinică a orificiilor de extracție și defecte osoase ar fi efectuată înainte de plasarea implantului. O alveoplastie s-ar face, de asemenea, înainte și după plasare, pentru a crea o platformă ideală în jurul capetelor implantului, ajutând la plasare și facilitând igiena orală viitoare.

Reabilitarea maxilarului și a mandibulei a necesitat creșterea dimensiunii verticale ocluzale (OVD) pentru a restabili estetica și a permite ca grosul materialelor de restaurare utilizate la fabricarea protezelor cu arc complet susținut de implant. Din acest motiv, jantele de ceară pe baze acrilice au fost făcute pentru a fi montate peste rădăcinile reținute pentru a înregistra în mod corespunzător relațiile maxilarului.

Prin poziționarea lungimii jantei de ceară, liniei medii, liniei zâmbetului și liniei canine și paralelizarea nivelului ocluzal cu linia interpapilară și planul camperului - așa cum s-ar face pentru protezele dentare complete - am putut evalua estetica feței și a selecta adecvat dinții pe baza caracteristicilor faciale ale pacientului.

A fost înregistrată o relație a maxilarului pacientului în poziția retrudată a axei (RAP). Un arc a fost folosit pentru a transfera forma dentară maxilară la un articulator semi-reglabil. Umbra dinților a fost, de asemenea, decisă în această etapă.

Laboratorul a pus împreună o ceară de diagnosticare pe bazele acrilice rigide pentru a reproduce funcția și estetica dorite.

A fost urmat un plan chirurgical condus de restaurare pentru a plasa numărul optim de implanturi pentru a elimina consolele. Din această cauză și având în vedere starea osului alveolar, s-a decis că cinci implanturi vor fi plasate în fiecare maxilar.

Site-urile alese pentru maxilar pot fi văzute în Figura 4.

Datorită experienței traumatice anterioare a pacientului, s-a decis că se va administra sedare orală și întreaga procedură se va întâmpla sub anestezic local. În plus, au fost prescrise antibiotice și antiinflamatoare nesteroidiene pre- și postoperatorii (AINS).

S-a luat decizia de a nu utiliza corticosteroizii pentru a controla orice umflare, deoarece se aștepta eficiența procedurii chirurgicale și finalizarea acesteia în timp optim (o oră și jumătate pentru maxilar și 1 oră pentru mandibulă).

Chirurgul a fost foarte experimentat în aceste condiții stricte și, ca urmare a experienței, abilității și preciziei sale, chirurgia ghidată nu a fost folosită.

Figura 5A: Implanturi plasate în maxilar; Figura 5B: Implanturi plasate în mandibulă; Figura 6: O proteză provizorie superioară cu arc complet a fost fabricată în laborator și înșurubată la trei dintre cele cinci bonturi

Faza chirurgicală
S-a administrat anestezic local, după care s-au extras rădăcinile reținute și s-a ridicat un lambou mucoperiostal cu grosime totală. A urmat degradarea și irigarea temeinică cu soluție salină sterilă. Așa cum era planificat, o alveoplastie a fost efectuată înainte și după plasarea implantului, pentru a crea platforma care ar putea găzdui ulterior protezele cu profil complet.

Toate implanturile din maxilar au fost plasate cu un cuplu de 50 Ncm în osul D3 (clasificare Misch), în afară de pterigoidele care au fost cuplate la 45 Ncm. În mandibule, toate implanturile au fost plasate la un cuplu de 50 Ncm. Toate bonturile cu mai multe unități au fost strânse la 35 Ncm.

O gingivoplastie a fost efectuată după ce bonturile cu mai multe unități au fost plasate pentru a îndepărta orice exces de țesut moale. Înainte de suturarea maxilarului, o cupă rigidă a fost așezată pe cupele de vindecare, astfel încât estetica dentiției maxilare să poată fi verificată.
A fost apoi efectuată o înregistrare a arcului facial pentru a transfera forma de lucru superioară către articulatorul semi-reglabil. Implanturile au fost apoi plasate în mandibulă, alveoplastia și gingivoplastia fiind efectuate ca în maxilarul superior, iar înregistrarea ocluzală fiind efectuată înainte de suturare.

Figura 7: Fermă familială postoperatorie imediată

Dimensiunea verticală ocluzală dorită (OVD) a fost măsurată la o întâlnire anterioară, astfel încât o bază acrilică rigidă cu o margine de ceară a fost ajustată pentru a se potrivi pe cupele de vindecare ale implantelor inferioare și o înregistrare de înregistrare interocluzală a fost luată în RAP la dorit OVD. După suturare, a fost făcută o impresie de ipsos pentru mandibulă și maxilar.

În ziua respectivă, s-a decis crearea unei proteze cu arc complet superior provizorii care să fie înșurubată pe trei bonturi de implant și să fie susținută de toate cele cinci (Figura 5), ​​prin ajustarea încercării rigide cu inserarea bonturilor cilindrului de restaurare și relinarea cu PMMA în laboratorul clinicii (mai degrabă decât intraoral). Această abordare a fost luată pentru a spori încrederea pacientului, în lumina experiențelor sale traumatice anterioare, și pentru a-l liniști pentru rezultatul tratamentului.

După potrivirea protezei provizorii maxilare, a fost efectuată o radiografie OPG (Figura 6) pentru a confirma așezarea completă a interfețelor metalice de pe bonturile cu mai multe unități. Șuruburile au fost cuplate la 25 Ncm și s-a folosit un material din silicon cu corp ușor pentru a umple găurile de acces ale șuruburilor.

Pacientului i s-a administrat medicamentul postoperator, i s-a amintit de instrucțiunile sale și a fost trimis acasă când echipa clinică a simțit că poate fi concediat.

Figura 8: Situația clinică la 7 zile după plasare și provizorizare; Figura 9: Restaurarea finală metal-acrilică

Figura 10: A fost luat un OPG pentru a asigura așezarea completă a protezei pe bonturile cu mai multe unități

Proteze definitive
Pacientul s-a întors la clinică la 7 zile de la plasarea implantului pentru a se potrivi protezelor sale definitive cu arc complet fix și superior, care au fost fabricate în laboratorul clinicii.

La examinare și după îndepărtarea protezei provizorii maxilare, țesuturile moi au prezentat o vindecare bună, iar pacientul nu s-a plâns de dureri excesive, disconfort sau umflături. Nicio vânătăi nu era evidentă. O cană vindecătoare se slăbise în mandibulă, iar pacientul o îndepărtase.

A urmat adaptarea protezei cu arc complet din profilul cobalt crom-PMMA. Datorită rigidității inerente a amprentei de ipsos și a preciziei ridicate a cadrului metalic frezat CAD/CAM, a fost asigurată o potrivire pasivă.

Figura 11: Proteze finale la locul lor

Figura 12: Rezultatul final

Șuruburile au fost strânse la 25 Ncm și s-a făcut o radiografie OPG (Figura 10) pentru a asigura așezarea completă a protezei pe bonturile cu mai multe unități.

După ce a fost observată așezarea completă a protezei pe OPG, găurile de acces cu șurub au fost umplute cu un material siliconic. Au fost evaluate ocluzia, confortul, estetica și fonetica pacientului și s-a recomandat urmarea unui protocol de alimente moi, de mestecat lent pentru următoarele 5 luni.

Revizuire
Programările de revizuire au fost programate timp de 4 săptămâni, 4 luni și 6 luni după operație.

Vindecarea postoperatorie a țesuturilor moi și contracția țesuturilor moi maxilare au fost evaluate la programarea de 4 săptămâni. Datorită importanței evitării micromovării implanturilor, orice reline a protezei maxilare nu ar fi fost făcută înainte de trecerea a 4 luni, deși o ușoară pușcă a fost vizibilă în acest moment.

Adaptarea pacientului la noua dimensiune verticală a avut deja succes, iar pronunția sunetelor f, v și s a fost perfectă. Pacientul a fost foarte mulțumit de confortul protezei și deja mulțumit de volumul redus comparativ cu cel provizoriu.

La analiza de 4 luni, proteza superioară cu arc complet a fost restrânsă, iar sigiliul fonetic a fost restabilit.

Pacientul a menținut o igienă orală foarte bună, dar designul de autocurățare al protezelor foarte lustruite a contribuit la asigurarea unui nivel ridicat de igienă.

La urmărirea de 6 luni, proteza a fost îndepărtată din gura pacientului pentru a confirma osteointegrarea implanturilor și a fost efectuată o altă radiografie. Pacientul a fost apoi semnat și protocolul său de întreținere a fost inițiat. El a fost instruit să participe la clinică pentru un examen la fiecare 12 luni.

Satisfacția pacientului a fost la cel mai înalt nivel; iar refacerea funcției sale masticatorii și estetica feței și a dinților au fost foarte plăcute și schimbătoare de viață.

Absența consolelor (Francetti, și colab., 2015), suprafețele de autocurățare ale protezelor, distanța adecvată între implanturi, ancorarea lor în os dens cortical/bazal și așezarea lor cu un cadru metalic rigid la 7 zile după plasare (Degidi, și colab., 2009), combinat cu o dietă moale, de mestecat lent în primele 5 luni și stabilirea unei scheme ocluzale reciproc protejate au fost factori care au asigurat un rezultat pozitiv al tratamentului pe termen scurt, dar și liniștiți noi pentru prognosticul său pe termen mediu și lung.

Informații despre autor

Vasileios Soumpasis, DDS, MSc, este clinician rezident la Evodental Heathrow.

Stuart Kilner, BDS, este medic rezident la Evodental Heathrow.

Rajesh Vijayanarayanan, BDS, este un om onorific de predare clinică în domeniul stomatologiei în cadrul Facultății de Științe Medicale și Umane de la Universitatea din Manchester. Este directorul clinic al Evodental.

Paul Coulthard, BDS, MFGDP (Marea Britanie), MDS FDSRCS, FDS (OS) RCS, dr., Este șeful Facultății de Medicină Dentară și profesor de chirurgie orală și maxilo-facială la Universitatea din Manchester.