Daniel A. King

1 Divizia de îngrijire pulmonară și critică, Universitatea din Maryland, Baltimore, Maryland; și 2 divizie pulmonară, Temple University School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania

Francis Cordova

1 Divizia de îngrijire pulmonară și critică, Universitatea din Maryland, Baltimore, Maryland; și 2 Divizia Pulmonară, Școala de Medicină a Universității Temple, Philadelphia, Pennsylvania

Steven M. Scharf

1 Divizia de îngrijire pulmonară și critică, Universitatea din Maryland, Baltimore, Maryland; și 2 Divizia Pulmonară, Școala de Medicină a Universității Temple, Philadelphia, Pennsylvania

Abstract

Se recunoaște că boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) este o boală sistemică ale cărei manifestări se extind dincolo de consecințele fiziopatologice ale obstrucției fluxului de aer și ale hiperinflației. Subnutriția și cașexia sunt probleme deosebit de grave. În timp ce reducerea aportului caloric poate contribui la unii pacienți, sunt investigați factori precum intensificarea activității de respirație, inflamația sistemică și intervențiile terapeutice specifice. Aici discutăm aceste probleme cu un anumit accent pe tipul de pacient evaluat în Procesul Național de Tratament cu Emfizem (NETT) (1).

STATE NUTRITIVE

nutriționale

TNF-α poate media, de asemenea, pierderea mușchilor prin stimularea secreției de catecolamină și a lizei proteinelor musculare. TNF-α determină o creștere a REE chiar și la subiecții normali. Cu toate acestea, inconsecvența nivelurilor de TNF-α în BPOC sugerează că această citokină nu poate fi singurul vinovat care duce la pierderea în greutate. Se pare că mecanismele de scădere în greutate în BPOC și, în special, la pacienții cu emfizem, sunt multifactoriale și că factorii pot afecta diferitele fenotipuri ale BPOC în mod diferit. În plus, inflamația cronică poate duce la stres oxidativ, care la rândul său duce la deteriorarea și abandonul celular (apoptoză) (18). Cu toate acestea, stresul oxidant poate fi modulat prin prezența antioxidanților endogeni inductibili. Gradul în care stresul oxidant apare la un pacient poate varia în funcție de variațiile genelor responsabile de aceste fenomene.

OPȚIUNI DE TRATAMENT

În mod firesc se pune întrebarea dacă este posibil ca pacienții cu BPOC să se îngrașe cu o nutriție adecvată și dacă acest lucru face o diferență în ceea ce privește funcția respiratorie sau supraviețuirea. Vom analiza pe scurt două abordări pentru a facilita creșterea în greutate la pacienții cu BPOC subponderali: (1) programe de suplimentare nutrițională și (2) abordări noi care utilizează compuși anabolizanți și stimulente ale apetitului.

Intervenții nutriționale

Deoarece studiile cu un singur centru au apărut promițătoare, Ferreira și colegii (21) au efectuat o meta-analiză a suportului nutrițional în BPOC la 277 de pacienți din nouă studii randomizate, controlate cu placebo. Din păcate, meta-analiza nu a putut identifica îmbunătățiri consistente semnificative clinic în greutate, circumferința mușchilor brațului, grosimea pliului pielii tricepsului, distanța de mers pe jos de 6 minute, FEV1 sau presiunea maximă inspiratorie și expiratorie a gurii. Ferreira și colegii săi au concluzionat că suplimentarea nutrițională nu a fost încă demonstrată a fi eficientă în BPOC. Desigur, toate metaanalizele suferă de inconsecvențe în concepția studiului, criteriile de includere și excludere și rezultatele care fac dificilă interpretarea în acest stadiu incipient.

Tipul specific de supliment nutritiv ar putea fi, de asemenea, un factor important. Vermeeren și colegii săi (22) au examinat diferențele dintre o dietă bogată în grăsimi și o dietă bogată în carbohidrați în ceea ce privește performanța exercițiului în BPOC. Aceștia au emis ipoteza că o dietă bogată în grăsimi ar fi mai bine tolerată decât o dietă bogată în carbohidrați, datorită unui coeficient respirator mai scăzut și astfel a unei producții mai scăzute de CO2. În mod neașteptat, au descoperit că dieta bogată în grăsimi era asociată cu dispneea crescută. Autorii au atribuit aceste descoperiri faptului că glucoza este rapid disponibilă și se oxidează ușor. Pacienții cu BPOC au o capacitate oxidativă mai mică în mușchii respiratori (23), ceea ce poate face mai dificilă extragerea ATP din grăsimi, deoarece necesită o capacitate oxidativă mai mare și aport de energie înainte de a intra în ciclul Krebs.

Combinând suplimentarea nutrițională cu reabilitarea pulmonară, Steiner și colegii (24) au constatat că un supliment alimentar bogat în carbohidrați de 570 kcal nu a reușit să îmbunătățească performanța la exerciții la pacienții cu BPOC. Cu toate acestea, acest program a prevenit pierderea în greutate, în timp ce grupul placebo a pierdut în greutate. Interesant este că subgrupul de pacienți din grupul de suplimente nutritive care aveau un IMC normal la intrare a îmbunătățit semnificativ performanța la exerciții.

În general, se pare că un program de nutriție atent planificat poate inversa subnutriția la pacienții cu BPOC, cel puțin pe termen scurt. Completarea nutrițională cu succes la acești pacienți poate duce la îmbunătățirea performanței la efort și a funcției musculare respiratorii. Viitoarele studii vor trebui să standardizeze definițiile „subponderali”, „subnutriți” și „cachectici”. Rezultatele definite ca „de succes” vor trebui definite cu atenție. De exemplu, în timp ce creșterea în greutate ar putea fi un rezultat definit cu succes, pentru ca acest lucru să fie util pacientului, creșterea în greutate ar trebui să ducă la îmbunătățirea mortalității și/sau a calității vieții. Este în mod clar de dorit să se efectueze studii clinice randomizate multicentrice pentru a ajuta la răspunsul la această întrebare importantă.

Intervenții noi

Scopul reconstrucției masei musculare ar trebui să aibă ca scop sporirea forței și a rezistenței. Se știe că testosteronul și derivații săi cresc masa musculară. Acestea duc la creșterea zonei secțiunii transversale a mușchilor fără creșterea mare a concentrației de enzime capilare sau aerobe (25). Suplimentarea cu androgeni s-a dovedit a avea succes în îmbunătățirea FFM la pacienții cu BPOC, dar până în prezent acest tratament nu a reușit să arate îmbunătățiri ale forței sau rezistenței musculare. Până în prezent, două studii mici au investigat suplimentarea cu androgeni combinată cu un program de reabilitare pulmonară.

Casaburi și colegii (26) au studiat 47 de pacienți cu BPOC cu niveluri de testosteron sub media. Pacienții au fost înrolați indiferent de starea lor de greutate. Pacienții au fost randomizați în patru grupuri: (1) injecții cu placebo și fără antrenament, (2) injecții cu placebo și antrenament cu exerciții, (3) testosteron enantat 100 mg injectat săptămânal și fără antrenament exercițiu și (4) testosteron enantat 100 mg injectat săptămânal cu antrenament fizic. Ambele grupuri care au primit testosteron au demonstrat creșteri mici în greutate și în masa corporală slabă și scăderea grăsimii corporale. A existat o îmbunătățire semnificativă a grăsimii musculare cvadriceps în grupurile de testosteron și antrenament la exerciții. Grupul combinat (testosteron și antrenament pentru exerciții fizice) a demonstrat o îmbunătățire mai mare decât grupurile cu intervenție unică. Doar grupul de terapie combinată a prezentat mici îmbunătățiri ale toleranței maxime la efort. De asemenea, s-a constatat că testosteronul ar putea inversa slăbiciunea musculară respiratorie indusă de corticosteroizi (26), sugerând un rol la pacienții tratați cronic cu corticosteroizi.

Creutzberg și colegii săi (27) au randomizat 63 de pacienți cu BPOC la patru injecții bisăptămânale de 50 mg decanoat de nandrolonă sau placebo. Au constatat o creștere a FFM, dar nu au observat o îmbunătățire a toleranței la efort. Nandrolona a fost asociată cu creșterea eritropoiezei și MIP, rata maximă de încărcare a muncii și lucrul izokinetic al piciorului corelat pozitiv cu nivelurile de eritropoietină, sugerând că îmbunătățirea testosteronului se datorează creșterii livrării periferice de oxigen.

În timp ce aceste mici studii la un singur loc indică faptul că androgenii pot avea unele promisiuni în BPOC, în special pentru pacienții tratați cu corticosteroizi sau în asociere cu reabilitarea, sunt necesare studii de amploare multisite despre suplimentarea cu androgeni.

Se știe că agenții progestativi cresc greutatea corporală, pofta de mâncare și sentimentul de bunăstare la pacienții cu greutate cronică subponderală și au fost studiați și în BPOC. Weisberg și colegii (28) au studiat 128 de pacienți cu BPOC care au primit 800 mg/zi de acetat de megestrol, un agent progestativ sau placebo. După 8 săptămâni, grupul cu megestrol a crescut în medie 3,2 kg, spre deosebire de 0,7 în grupul placebo. Cu toate acestea, modificarea greutății s-a datorat în principal grăsimii și nu mușchilor. Nu a existat nicio diferență în performanța maximă de efort între cele două grupuri, deși a existat o scădere mică, dar semnificativă a distanței de mers pe jos de 6 minute în grupul cu megestroli.

În cele din urmă, Schols și colegii (29) au efectuat o evaluare retrospectivă a predictorilor mortalității la 400 de pacienți și apoi au validat prospectiv rezultatele. În timpul studiului retrospectiv, au descoperit că IMC scăzut, vârsta și hipoxemia au fost predictori independenți ai mortalității. În studiul prospectiv, patru grupuri au fost tratate timp de 8 săptămâni: (1) fără tratament, (2) suport nutrițional, (3) tratament cu androgeni și (4) atât suport nutrițional, cât și tratament cu androgeni. Urmărirea a durat 48 de luni. O creștere semnificativă a greutății, FFM și MIP au fost observate în toate grupurile de tratament față de grupul fără tratament. Cu toate acestea, printre cele trei grupuri de tratament, nu au existat diferențe semnificative. Pentru toate grupurile de tratament, creșterea în greutate și creșterea MIP au fost predictori semnificativi ai supraviețuirii.

Pe baza celor de mai sus, considerăm că merită să se ia în considerare suplimentarea nutrițională, eventual cu adăugarea de agenți anabolizanți (testosteron) sau potențatori ai apetitului (megestrol), în combinație cu un program de reabilitare pulmonară, la pacienții care nu reușesc să mențină greutatea normală. Sunt necesare mai multe studii pentru a caracteriza răspunsul la doză, efectele asupra performanței exercițiului, durata efectului și efectele secundare. Un studiu la scară largă ar trebui efectuat în condiții atent controlate. Cu toate acestea, având în vedere prognosticul slab al pierderii musculare și FFM la acești pacienți, aceste abordări noi s-ar putea dovedi a fi un adjuvant valoros în gestionarea pacienților cu greutate mică cu BPOC.

CONCLUZII

A fi subnutrit este un indicator prognostic slab în BPOC. Cu toate acestea, mecanismele pentru acest lucru nu sunt clare. Efectele pe termen lung ale reapariției nutriționale, precum și intervențiile anabolice și stimulatoare ale apetitului, trebuie evaluate în studii clinice multisite, bine controlate.

Note

Procesul național de tratament al emfizemului (NETT) este susținut de contracte cu Institutul Național de Inimă, Plămân și Sânge (N01HR76101, N01HR76102, N01HR76103, N01HR76104, N01HR76105, N01HR76106, N01HR76107, N01H06, N01H06, N01H06, N01H06, N01H06, Centrele pentru Servicii Medicare și Medicaid (CMS) și Agenția pentru Cercetare și Calitate în Sănătate (AHRQ).

Declarație privind conflictul de interese: Niciunul dintre autori nu are o relație financiară cu o entitate comercială care are un interes pentru subiectul acestui manuscris.