Editor coloană: Daniel B. Jones, MD, MS, profesor de chirurgie FASMBS, vicepreședinte al școlii medicale Harvard, Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts

cerebri

Luna aceasta: Chirurgie bariatrică și cerebri pseudotumoral

de Leith Hathout, BS
Student la medicină, Harvard Medical School Boston, Massachusetts

Bariatric Times. 2017; 14 (3): 16-22.

ABSTRACT
Obezitatea crește riscul de apariție a mai multor comorbidități, inclusiv multe tulburări metabolice, cardiovasculare, respiratorii, musculo-scheletice și gastrointestinale frecvente. Acest articol servește ca o revizuire a hipertensiunii intracraniene idiopatice și a asocierii acesteia cu obezitatea Autorul discută, de asemenea, literatura actuală privind tratamentul hipertensiunii intracraniene idiopatice cu chirurgie bariatrică.

Introducere
Obezitatea, definită ca având un indice de masă corporală (IMC) de 30 kg/m2 sau mai mult, este o boală din ce în ce mai răspândită. În Statele Unite, 34,9% dintre adulți și aproximativ 20% dintre adolescenți au obezitate. [1,2] În plus, se estimează că prevalența obezității la adulți în Statele Unite va crește cu peste 44% până în 2030 și Prevalența obezității la nivel mondial continuă să crească și ea. [3,4] După cum se știe, obezitatea crește riscul pentru mai multe comorbidități, inclusiv multe tulburări metabolice, cardiovasculare, respiratorii, musculo-scheletice și gastro-intestinale comune. Aceste comorbidități nu numai că măresc sarcina generală a bolii obezității la pacienți, ci și măresc povara financiară asupra sistemului de sănătate. [5]

Este bine stabilit că operația de scădere în greutate poate juca un rol semnificativ în reducerea sau chiar eliminarea comorbidităților asociate cu obezitatea. Ca atare, indicațiile actuale pentru chirurgia bariatrică se bazează nu numai pe calcularea IMC, ci și pe prezența comorbidităților asociate, iar studiile au demonstrat rate semnificative de îmbunătățire sau rezolvare a bolilor legate de obezitate în urma intervenției chirurgicale bariatrice. [6-8] În prezent, în fiecare an se efectuează peste 340.000 de operații de slăbire. [9-11]

O afecțiune importantă, dar mai puțin evidențiată, asociată cu obezitatea este hipertensiunea intracraniană idiopatică (IIH), denumită în mod obișnuit pseudotumor cerebral. Acest articol servește ca o revizuire a IIH și a asocierii sale cu obezitatea, precum și o prezentare generală a datelor actuale pentru tratamentul IIH cu intervenții chirurgicale bariatrice.

Se consideră că pierderea vizuală observată în IIH este cauzată de staza axoplasmatică a nervului optic. Transmiterea presiunii intracraniene crescute determină o presiune crescută a nervului optic în teaca sa intracraniană și, astfel, axonii care călătoresc în porțiunea intracraniană a nervului optic experimentează o presiune mult mai mare decât corpurile celulare situate pe glob, deoarece IIH nu crește presiunea în interiorul globului. Această diferență de presiune de-a lungul cursului neuronilor interferează cu transportul axonal normal, provocând astfel staza axoplasmatică, care stă la baza dezvoltării atât a papilemului, cât și a pierderii vizuale la pacienții cu IIH. [42-44]

Creșterea presiunii intracraniene ar putea provoca în mod direct IIH, precum și în mod secundar duce la stenoza sinusului venos, care ar exacerba și mai mult hipertensiunea intracraniană. Având în vedere starea în general hipercoagulabilă asociată cu obezitatea, acest mecanism ar explica teoretic incidența crescută a IIH la pacienții cu obezitate. Cu toate acestea, absorbția afectată a LCR, așa cum este sugerat în acest mecanism, ar putea fi în mod rezonabil de așteptat să producă constatări imagistice ale hidrocefaliei, la fel ca majoritatea celorlalte cauze ale supraproducției LCR sau absorbției scăzute. Cu toate acestea, IIH nu este asociat cu hidrocefalia la neuroimagistică. [51]

Au fost luate în considerare și alte mecanisme pentru a explica asocierea dintre obezitate și IIH. De exemplu, s-a postulat că, pe lângă creșterea presiunii intraabdominale, obezitatea centrală poate crește și presiunea pleurală, presiunile de umplere cardiacă și, eventual, poate duce la creșterea presiunii venoase intracraniene. [52] Deși există o cantitate mică de dovezi care să susțină această premisă, există puține studii efectuate pentru a evalua pe deplin această teorie și, în plus, acest mecanism nu ar ține seama de cazurile de IIH la pacienții fără obezitate sau de lipsa incidenței crescute a IIH datorită altor cauze ale creșterii presiunii intraabdominale, cum ar fi sarcina. [53-55]

Alți cercetători au sugerat că dezvoltarea IIH poate fi legată de o altă comorbiditate a obezității, și anume apneea obstructivă în somn (OSA). Se teorizează că hipercarbia nocturnă la pacienții cu OSA poate promova vasodilatația vaselor de sânge cerebrale ducând la creșterea fluxului sanguin cerebral și, prin urmare, la creșterea presiunii intracraniene. [56-58]

Astfel, au fost propuse mai multe mecanisme pentru patogeneza IIH, precum și asocierea dintre IIH și obezitate. Cu toate acestea, cauzele care stau la baza IIH nu au fost încă complet elucidate și rămân în curs de investigare.

În timp ce puncțiile lombare seriale sunt teoretic un tratament eficient, volumul LCR se recuperează rapid. Puncțiile lombare seriale sunt o strategie de tratament primar impracticabilă datorită efectelor adverse, inclusiv durerea asociată cu procedura, precum și riscul de complicații, cum ar fi cefaleea, scurgerea LCR sau infecția. Din punct de vedere istoric, puncțiile lombare au avut un rol în tratamentul IIH ca măsură temporizantă până când se poate oferi un tratament mai definitiv, dar acestea nu mai sunt recomandate. [55,68,69]

Pierderea în greutate este o altă componentă esențială a tratamentului IIH și poate fi chiar mai benefică decât tratamentul medical sau chirurgical, în special în rândul pacienților cu obezitate severă (IMC> 35 kg/m2). Toți pacienții cu supraponderalitate și obezitate diagnosticați cu IIH ar trebui sfătuiți cu privire la pierderea în greutate. [79] Strategiile pentru promovarea pierderii în greutate includ modificări ale stilului de viață, cum ar fi exercițiile fizice regulate și modificarea dietei, precum și chirurgia bariatrică. În ceea ce privește chirurgia bariatrică, procedurile chirurgicale obișnuite includ bypass-ul gastric Roux-en-Y (RYGB), gastrectomia manșonului (SG) și bandajul gastric reglabil laparoscopic (LAGB). Pierderea așteptată a excesului de greutate după doi ani de la RYGB, SG și LAGB este de aproximativ 70 la sută, 60 la sută și respectiv 50 la sută. [63, 80-83] Având în vedere potențialul pentru chirurgia bariatrică de a produce o pierdere în greutate semnificativă și susținută, este rezonabil să se ia în considerare rolul chirurgiei bariatrice în tratamentul IIH.

Este important de reținut, totuși, că izolarea efectelor pierderii în greutate la pacienții cu IIH s-a dovedit dificilă, deoarece majoritatea studiilor includ pacienți angajați simultan în alte modalități de tratament. Cu toate acestea, mai multe studii au încercat să măsoare eficacitatea pierderii în greutate, cu sau fără intervenții chirurgicale bariatrice, în rezolvarea simptomelor IIH și conservarea vederii.
O analiză sistematică recentă a comparat opt ​​studii care au cuprins un total de 277 de pacienți care au suferit programe de scădere în greutate fără intervenție chirurgicală, cu șapte studii care au cuprins un total de 65 de pacienți IIH care au suferit o intervenție chirurgicală de scădere în greutate, inclusiv LAGB, SG și RYGB.

Compararea acestor rezultate între grupurile chirurgicale și cele nechirurgicale demonstrează o eficacitate superioară a chirurgiei bariatrice în ameliorarea sarcinii bolii a IIH. Acest lucru este în concordanță cu dovezile bine stabilite că chirurgia bariatrică duce la pierderea în greutate mai mare și mai susținută, precum și la rate mai mari de remisiune a mai multor alte comorbidități legate de obezitate decât managementul neoperator. [7,88]

Limitări. În timp ce această revizuire sistematică sugerează un rol proeminent pentru pierderea în greutate în tratamentul IIH și, în special, eficacitatea potențială a chirurgiei bariatrice, există câteva limitări importante. În primul rând, studiile chirurgicale sunt relativ mici și cuprind în total doar 65 de pacienți. În al doilea rând, studiile individuale incluse sunt, în general, mai degrabă observații decât studii prospective, randomizate, de control. În al treilea rând, chirurgia bariatrică nu ar fi un tratament adecvat la subgrupul pacienților cu IIH care nu au obezitate sau supraponderalitate sau care nu sunt candidați chirurgicali potriviți. În plus, chirurgia bariatrică nu este adecvată la subgrupul de pacienți cu pierderi vizuale rapid progresive, dat fiind faptul că implică un proces preoperator prelungit, precum și timpul postoperator necesar pentru reducerea semnificativă a IMC. Cu toate acestea, chirurgia bariatrică rămâne o componentă promițătoare a tratamentului IIH care intervine direct asupra unuia dintre procesele presupuse de boală care stau la baza IIH, mai degrabă decât să trateze pur și simplu efectele din aval ale acestor procese ca și la alte intervenții, cum ar fi intervențiile chirurgicale non-bariatrice, cum ar fi procedurile de manevrare a LCR.

Concluzie
Mai mulți autori au sugerat ca IIH să fie inclus în mod formal și consecvent în ghidurile de practică clinică la nivel mondial pentru indicații pentru chirurgia bariatrică. [83,89] În timp ce baza teoretică pentru beneficiul chirurgiei bariatrice la pacienții cu IIH este clară și datele disponibile susțin noțiunea de îmbunătățiri clinice semnificative în urma intervenției chirurgicale bariatrice, sunt necesare cercetări suplimentare pentru a răspunde la câteva întrebări rămase, inclusiv care este procedura bariatrică cea mai benefică pentru acești pacienți, precum și cele mai adecvate IMC și criterii simptomatice, astfel încât beneficiile așteptate să depășească riscurile intervenției chirurgicale.

Confirmare
Autorul acestui articol ar dori să îi mulțumească lui Nurhan Torun, MD, pentru asistența sa neprețuită la revizuirea acestui articol. Dr. Torun lucrează în cadrul Diviziei de Oftalmologie de la Centrul Medical Beth Israel Deaconess (BIDMC) și servește ca profesor asistent de oftalmologie la Harvard Medical School, Boston, Massachusetts.

FINANȚARE: Nu a fost furnizată nicio finanțare.

DIVULGĂRI FINANCIARE: Autorul nu raportează conflicte de interese relevante pentru conținutul acestui articol.