Remo Lobetti
BVSc (Hons) MMedVet (Med) PhD Dipl. ECVIM (Medicină internă)

boala

Spitalul veterinar Bryanston
PO Box 67092, Bryanston, 2021, Africa de Sud
E-mail: [email protected]
Pancreatita acută (AP) este o tulburare frecventă care poate duce la deces dacă nu este diagnosticată în timp util. Această boală întâlnită frecvent rămâne dificil de diagnosticat, deoarece semnele clinice, constatările examenului fizic și modificările clinicopatologice sunt adesea nespecifice. Prin urmare, recunoașterea cunoștințelor despre manifestările clinice ale acestei tulburări este importantă.

PANCREATITA CANINĂ

Factori de risc
Rasă
Terrierii din Yorkshire prezintă un risc crescut de a dezvolta AP, în timp ce pudelii în miniatură și retrieverii Labrador prezintă un risc redus pentru AP. Predispoziția rasei poate sugera o componentă ereditară la AP. Pancreatita ereditară la om poate apărea în asociere cu un defect genetic al lipoproteinei lipazei, la persoanele cu hipertrigliceridemie și diabet zaharat sau ca trăsătură autosomală dominantă, de etiologie necunoscută, cu o prezentare cronică recurentă și cu debut precoce (de obicei în copilărie) . Sunt necesare investigații suplimentare pentru a determina dacă tulburările familiale ale metabolismului lipidic sau alte defecte genetice predispun terrierii din Yorkshire la AP.

Vârstă
Vârsta medie a câinilor cu AP este de 8 ani. Câinii cu AP pot fi câini de vârstă mijlocie până la vârstă, deoarece câțiva dintre factorii de risc pentru AP (diabet zaharat, hiperadrenocorticism și hipotiroidism) se dezvoltă la câinii cu vârsta mijlocie până la cei mai în vârstă. Obezitatea, care este un alt factor de risc pentru AP, poate fi, de asemenea, o problemă a câinilor de vârstă mijlocie. În plus, vârsta crescută a câinilor cu AP ar putea fi o reflecție a unui proces pancreatic degenerativ sau extra-pancreatic sau un rezultat al acumulării tulburărilor metabolice care cresc riscul de AP.

Sex
Bărbații și femelele castrate prezintă un risc crescut în comparație cu câinii femele intacte. Această constatare poate indica faptul că factorii specifici sexului de sex sunt implicați în fiziopatologia AP.

Obezitatea
Câinii supraponderali și obezi prezintă un risc crescut de a dezvolta AP. Creșterea indicelui de masă corporală a fost raportată a fi un factor de risc și un indicator de prognostic slab la om. Creșterea depunerii de grăsime retroperitoneală și peri-pancreatică crește riscul de necroză de grăsime peri-pancreatică la om.

Condiții hormonale
Diabetul zaharat, hiperadrenocorticismul și hipotiroidismul sunt toate asociate cu un risc crescut de AP. Este posibil ca tulburările de metabolizare a lipidelor să fie responsabile de riscul crescut. Hipertrigliceridemia este un factor de risc la om și se observă la câinii cu diabet zaharat, hiperadrenocorticism și hipotiroidism. S-a raportat hipertrigliceridemie în asociere cu AP canin natural. Hipertrigliceridemia indusă experimental inițiază leziuni pancreatice, dar nu pare a fi o consecință a pancreatitei induse experimental la câine. Aceste descoperiri ar susține o ipoteză a hipertrigliceridemiei ca fiind un factor de risc, mai degrabă decât o consecință a AP canin. Cu toate acestea, ar putea fi implicate multe alte anomalii metabolice.

Boala gastrointestinală anterioară
Boala gastro-intestinală anterioară (colită, paraziți gastro-intestinali sau boala inflamatorie intestinală) este un factor de risc pentru AP canin. Inflamația cronică a tractului gastro-intestinal, de exemplu, duoden proximal și colon transvers, poate crește inflamația locală și predispune la AP.

Epilepsie
Deși epilepsia este un factor de risc pentru AP canin, motivul acestei asocieri este necunoscut. Etiologiile propuse sunt terapia anticonvulsivantă sau ischemia pancreatică în timpul activității convulsive.

Factori de risc posibili
Boala tromboembolică
Tromboembolismul a fost observat mai frecvent la câinii cu AP comparativ cu câinii de control. Cu toate acestea, tromboembolismul se poate dezvolta ca urmare a AP și nu poate fi neapărat un factor de risc pentru AP. Pe de o parte, enzimele proteolitice eliberate din pancreas provoacă leziuni endoteliale care duc la formarea infarctului și a trombului. Pe de altă parte, este de conceput că o coagulopatie subiacentă, precum cea asociată cu hiperadrenocorticismul, provoacă formarea infarctului și a trombului, afectând fluxul sanguin pancreatic, rezultând AP.

Ateroscleroza
Ateroscleroza a fost mai frecventă la câinii cu AP comparativ cu câinii de control. Câinii hipotiroidieni sunt predispuși la ateroscleroză, totuși, ateroscleroza a fost observată și la un câine care nu avea dovezi de hipotiroidism la examinarea post mortem. La om, hipertrigliceridemia este un factor de risc pentru pancreatită, dar rolul său în ateroscleroză rămâne controversat. Hipertrigliceridemia poate fi un factor de risc atât pentru AP cât și pentru ateroscleroză la câine.

Administrarea de antibiotice trimetoprim/sulfonamide
Sulfonamidele au fost raportate ca un factor de risc la om, iar la unii dintre pacienții umani asocierea a fost confirmată cu re-provocare. Se suspectează reacții de hipersensibilitate sau efecte toxice. Deși administrarea de trimetoprim/sulfonamidă nu a fost raportată ca factor de risc pentru AP la câini, au fost documentate alte reacții adverse, unele suspectate fiind imun-mediate.

Imagistica de diagnostic
Anomaliile ultrasonografice abdominale sunt în concordanță cu un diagnostic de AP mai frecvent decât anomaliile radiografice abdominale. Cu toate acestea, în unele cazuri, anomaliile ultrasonografice abdominale nu sunt evidente, în timp ce radiografiile abdominale sugerează AP. Prin urmare, se recomandă efectuarea ambelor studii imagistice atunci când se confruntă cu un caz suspect de AP. În plus, radiografiile abdominale sunt un instrument valoros de diagnostic în orice caz de suspiciune de AP, deoarece trebuie excluse alte cauze ale bolii gastro-intestinale. Radiografiile abdominale nu sugerează AP la 76% dintre câinii cu confirmare histopatologică a AP. Prin urmare, la câinii suspectați de AP, ecografia abdominală trebuie efectuată chiar dacă radiografiile abdominale nu sunt sugestive pentru AP.

Principalele anomalii radiografice asociate cu AP sunt creșterea radio-opacității și pierderea detaliilor în cadranul cranian drept, umplerea gazelor și deplasarea duodenului descendent și/sau a stomacului, lărgirea unghiului gastric/duodenal și lichidul abdominal ducând la creșterea opacității locale. Modificările descrise nu sunt întotdeauna prezente și sunt nespecifice. Cu toate acestea, radiografiile abdominale sunt un instrument valoros în excluderea altor boli gastro-intestinale.

Descoperirile ultrasonografice asociate cu AP includ parenchimul pancreatic hipoecogen, mezenterul hiperecogen, mărirea pancreatică, revărsarea peritoneală și identificarea chisturilor pancreatice, pseudochisturilor sau maselor. Un studiu efectuat la câini cu pancreatită acută fatală a indicat faptul că examinarea ultrasonografică a susținut un diagnostic de pancreatită la 23/34 câini (sensibilitate de 68%).

BOLĂ PANCREATICĂ EXOCRINĂ FELINĂ

Etiologie
Probabil că etiologiile pancreatitei acute necrozante nu sunt încă pe deplin recunoscute. Boala tractului biliar, boala tractului gastro-intestinal, ischemia, obstrucția ductală pancreatică, infecția, trauma, otrăvirea organofosfatului și lipodistrofia au cunoscut toate asocieri cu dezvoltarea pancreatitei necrotizante acute la pisică. Deși s-au sugerat hipercalcemie, reacții medicamentoase idiosincratice și cauze nutriționale, acestea sunt slab documentate.

Boală concomitentă a tractului biliar
Patologia concomitentă a tractului biliar are o asociere cunoscută cu pancreatita acută necrozantă la pisică. Colangita este cel mai important tip de boală a tractului biliar pentru care s-a făcut o asociere, dar alte forme de patologie a tractului biliar (de exemplu, strictură, neoplazie și calcul) au asociații cunoscute. Studiile epidemiologice au arătat că pisicile afectate de colangită supurativă prezintă un risc semnificativ crescut de pancreatită. Patogeneza care stă la baza acestei asociații nu este pe deplin clară, dar se referă parțial la relația anatomică și funcțională dintre canalul pancreatic major și canalul biliar comun la această specie. Spre deosebire de câine, sfincterul pancreatico-biliar felin este un canal fiziologic și anatomic comun la papila duodenală. Obstrucția mecanică sau funcțională a acestui canal comun permite cu ușurință refluxul biliar în sistemul ductal pancreatic.

Boală concomitentă a tractului gastro-intestinal
La fel ca boala concomitentă a tractului biliar, boala inflamatorie intestinală (IBD) este un factor de risc important pentru dezvoltarea pancreatitei necrotizante acute la pisică. Mai mulți factori par să contribuie la această asociere:

  • Incidența mare a bolii inflamatorii intestinale.
  • Vărsăturile sunt cel mai important semn clinic la pisicile cu IBD, care crește presiunea intra-duodenală și crește probabilitatea de reflux pancreatico-biliar.
  • Sfincterul pancreatico-biliar este un canal fiziologic și anatomic comun la papila duodenală, astfel refluxul conținutului duodenal ar perfuza sistemele pancreatice și biliare ductale.
  • Comparativ cu câinii, pisicile au o concentrație mult mai mare de bacterii aerobe, anaerobe și totale în intestinul subțire proximal. Bacteriile proliferează ușor în intestinul subțire felin din cauza diferențelor de motilitate gastro-intestinală și imunologie. Dacă vărsăturile cronice cu IBD permit refluxul pancreatico-biliar, un lichid duodenal care conține o populație mixtă de bacterii, săruri biliare și enzimă pancreatică activată ar perfunda sistemele pancreatice și biliare.

Ischemia
Ischemia (de exemplu, hipotensiune arterială, boli cardiace) poate fi fie o cauză, fie o consecință a pancreatitei obstructive la pisică. Inflamația și edemul reduc elasticitatea și distensibilitatea pancreasului în timpul stimulării secretorii. Inflamarea susținută crește presiunea ductală și interstițială pancreatică, care servește la reducerea în continuare a fluxului sanguin pancreatic, a pH-ului organelor și a viabilității țesuturilor. Metaboliții acizi se acumulează în pancreas din cauza fluxului sanguin afectat. S-a demonstrat că decompresia conductală restabilește fluxul sanguin pancreatic, pH-ul țesutului și funcția celulelor acinare.

Obstrucția canalului pancreatic
Obstrucția canalului pancreatic (de exemplu, neoplazie, pusee pancreatice, calculi și corpuri străine duodenale) este asociată cu dezvoltarea pancreatitei necrotizante acute în unele cazuri. Obstrucția ductală pancreatică are efecte marcate asupra funcției celulelor acinare pancreatice. În timpul obstrucției ductale, presiunea ductală depășește presiunea de exocitoză și determină co-localizarea hidrolazelor lizozomale pancreatice cu enzimele digestive zimogene din celula acinară.

Istorie
Se raportează inițial că pisicile siameze prezintă un risc crescut de boală, cu toate acestea, studiile clinice ale cazurilor din ultimii 10 ani sugerează că majoritatea cazurilor de pancreatită felină au fost observate în rasa de păr scurt scurt intern. Anorexia (87%) și letargia (81%) sunt cele mai frecvent semne clinice raportate la pisicile cu pancreatită acută, dar aceste semne clinice nu sunt patognomonice pentru pancreatită. Semnele tractului gastrointestinal sunt sporadice și mai puțin raportate la pisică. Vărsăturile și diareea sunt raportate în doar 46% și respectiv 12% din cazuri. La câini, vărsăturile (90%) și diareea (33%) sunt semne clinice mai importante.

Constatări clinice
Rezultatele examinării fizice la pisicile cu pancreatită acută necrozantă includ deshidratare (54%), hipotermie (46%), icter (37%), febră (25%), dureri abdominale (19%) și masă abdominală (11%). Aceste descoperiri sugerează că o descriere „manual clasic” a pancreatitei acute (de exemplu, vărsături, diaree, dureri abdominale și febră) nu este văzută în mod constant la pisica domestică. Multe dintre aceste constatări ale examenului fizic sunt raportate mai frecvent în pancreatita acută canină. Durerea abdominală (58% la câini; 19% la pisici) și febra (32% la câini; 25% la pisici), de exemplu, sunt raportate mai frecvent la câinii cu pancreatită acută.

Teste speciale pentru funcția pancreatică
Activitățile serice de lipază și amilază nu par a fi crescute sau de valoare clinică în diagnosticul pancreatitei clinice. Activitatea lipazei serice poate avea încă o oarecare utilitate clinică în diagnosticul pancreatitei acute necrozante la câine. Testele activității lipazei serice sunt complicate de faptul că pot exista până la cinci izoenzime diferite care circulă în sânge; în consecință, testele generale de activitate a lipazei serice au fost înlocuite de dezvoltarea testelor de imunoreactivitate a lipazei pancreatice (de exemplu, cPLI, fPLI).

TLI seric măsoară în principal tripsinogenul, dar detectează, de asemenea, tripsina și unele molecule de tripsină legate de inhibitorii proteinazei. Testele TLI sunt specifice speciilor și au fost dezvoltate și validate diferite teste pentru feline (fTLI) și canine (cTLI). Concentrația serică a TLI este testul diagnostic ales pentru insuficiența pancreatică exocrină felină, deoarece este foarte sensibilă și specifică pentru această boală la pisică, cu toate acestea, utilizarea acestui test în diagnosticul pancreatitei necrotizante acute feline este mai puțin clară.

A fost dezvoltată și validată la pisică un test radioimunologic pentru măsurarea imunoreactivității lipazei pancreatice (fPLI), cu creșteri ale fPLI citate în rapoartele preliminare ale pancreatitei necrotizante acute feline experimentale și clinice.

Imagistica de diagnostic
Radiografie
Constatările radiografice ale pancreatitei acute necrozante feline nu au fost foarte bine caracterizate. Semnele radiografice ale pancreatitei acute canine nu au fost confirmate la pisică. Într-adevăr, în mai multe rapoarte recente, multe dintre aceste descoperiri radiografice nu au fost raportate la pisicile cu necroză pancreatică acută documentată.

Ultrasonografie
Pancreasul mărit, neregulat și/sau hipoecogen, hiperogenicitatea mezenterului peri-pancreatic și revărsarea peritoneală au fost observate cu ultrasunografie abdominală la multe pisici cu pancreatită acută spontană. Specificitatea acestei modalități de imagistică pare a fi ridicată (> 85%), dar sensibilitatea a fost raportată la 35% în unele studii. Sensibilitatea scăzută sugerează că imagistica pancreasului la pisicile cu pancreatită este din punct de vedere tehnic mai dificilă decât imagistica pancreasului la câini sau că aspectul ultrasonografic al pancreatitei la pisici diferă de cel raportat la câini.

MANAGEMENT

  • Menținerea echilibrului fluidelor și electroliților în timp ce pancreasul este odihnit prin reținerea alimentelor și, prin urmare, lăsat să se recupereze după insulta inflamatorie.
  • Aportul oral trebuie, probabil, limitat doar în cazurile cu vărsături severe și apoi pentru o perioadă scurtă.
  • De îndată ce vărsăturile se opresc, începeți o cantitate mică de apă.
  • Se introduce apoi treptat un aliment cu conținut scăzut de grăsimi (diete cu formulă intestinală).
  • Pisicile cu pancreatită nu ar trebui să moară de foame din cauza lipidozei hepatice posibile.
  • Anti-emetice, cum ar fi metaclopramida sau ondansetronul, dacă vărsăturile sunt intratabile.

Tratament standard

  • Rețineți alimentele orale și apa timp de 24-60 de ore.
  • Mențineți echilibrul normal al fluidelor și al electroliților.
  • Transfuzia de plasmă poate salva viața la animalele critice.
  • Corectați orice expunere la medicamente sau toxine care ar fi putut precipita boala.
  • Terapia cu antibiotice administrată adesea, dar infecția este rareori prezentă.
  • Intervenția chirurgicală este rareori utilă.
  • Reintroduceți treptat o dietă cu conținut scăzut de grăsimi cu proteine ​​moderate.
  • Plasarea tubului de alimentare și alimentarea dietelor lichide hidrolizate/parțial digerate în cazuri severe.
  • Evitați dietele cu conținut ridicat de grăsimi și obezitatea.

Urmare

  • Este posibilă recuperarea completă
  • Hrăniți o dietă cu conținut scăzut de grăsimi animalelor cu boli recurente.